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1、血液净化治疗在充血性心力衰竭中的应用,北京大学人民医院肾内科 王梅,CHF的发病率及死亡率,充血性心力衰竭(CHF)在人群中的发生率约2%，但在年龄大于65岁的人群可达5%，年龄大于80岁的人群可达10% Cardiol Clin 2001;19:547555 尽管近年来CHF的治疗有了很大进展，但是Framingham 研究显示，男性一年的死亡率仅从1950年-1969年的30%降至1990年-1999年的28% N Engl J Med 2002;347:13971402,CHF的发病率及死亡率,CHF的高死亡率原因 与CHF时出现的复杂的病生理状况有关，如心-肾综合征 与缺乏强有力的干预
2、措施有关 Lancet 2002;360:16311639 J Am Coll Cardiol 2003;41:5661,CHF与肾脏的关系,充血性心力衰竭与急（慢）性肾损伤 对11192例原发性高血压进行15年的随访研究发现， CHF是获得性终末期肾病（ESRD）的最强预测因素 Hypertension 1995;25:587-594 研究发现：心梗后出现CHF的患者肾小球滤过率以每个月1ml/min的速率下降。同样未能控制的CHF肾小球滤过率下降的速率是类似的 Am J Kidney Dis 2001;38:1398-1407 Clin Nephrol 2002;58suppl 1:s37
3、-s45,CHF与肾脏的关系,一个对142名CHF的研究显示, 如果以血肌酐浓度1.5mg/dl为诊断肾损伤的标准,则有40.8%的患者发生了肾损伤 随着CHF的加重,血清肌酐的水平稳步升高。而严重的CHF患者肾损伤的发生率更高 J Am Coll Cardiolo 2000;35:1737-1744 Circulation 2000;102:203-210 CHF是造成进行性肾损伤的重要原因,充血性心力衰竭与肾脏损伤,充血性心力衰竭 急性肾损伤 慢性肾损伤 （AKI） (CKI) 突然的心功能坏转造成AKI 慢性充血性心衰造成进行性、永久性的CKI,CHF造成急性肾损伤的机制,血液动力学介导
4、的肾损害 CO 动脉压 静脉压 肾脏低灌注 外源性因素： 氧供给 造影剂、ACE抑制剂、利尿剂 坏死/凋亡 GFR 体液因素介导的肾损害 对ANP/BNP抵抗 BNP 内皮素、血栓素 免疫介导的肾损伤 单核细胞和内皮细胞活化 AKI 细胞因子释放 凋亡蛋白酶的活化 凋亡,血管收缩,CHF造成慢性肾损伤的机制,CHF 遗传危险因素 低心输出量 慢性低灌注 获得危险因素 亚临床炎症 肾血管阻力 低心输出量 内皮功能不全 静脉压 加速的动脉粥样硬化 栓塞 对损伤易感性 肾损伤的开始 肾损伤的进展 慢性低灌注 硬化纤维化 坏死凋亡,AKI对心功能不全的影响,GFR 水钠潴留 前负荷 高血压 交感神经系
5、统的活化 加重失代偿 RAA的活化及血管的收缩 缺血损伤 电解质、酸碱平衡及凝血紊乱 心律紊乱 单核细胞和内皮细胞活化 心输出量 细胞因子释放 凋亡蛋白酶的活化 凋亡,慢性肾损伤对CHF的影响,CKD12期 CKD34期 CKD5期透析 危险因素 贫血、尿毒症 贫血、营养 （吸烟、肥胖、 毒素、钙磷代 不良、软组 高血压、高血 谢紊乱、营养 织钙化、水 脂、 HHcy、慢 BMI、水盐负 盐过度负荷、 性炎症）原发 荷过度、慢性 尿毒症毒素、 肾脏病 糖尿病 炎症 透析相关因素 慢性心脏损伤 细胞因子产生,肾功能对CHF预后的影响,心脏与肾脏的关系,心脏与肾脏互相影响、互为因果形成了恶性循环,
6、CHF时的血液净化治疗,对于难于解决的容量负荷过多应及时进行连续性血液净化治疗（CVVH/CVVHD） 及时清除体内过多的液体则降低中心静脉压和肾小球的静脉压，但不刺激神经激素的释放,特别是对CHF出现肾功能不全的病人是非常有效的 Kidney Int Suppl 1999;(72):s95-s98,Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI) 急性透析质量指导,2002年一个由肾脏病学家及ICU专家组成小组通过对大量文献的检索、分析及召开国际会议进行交流等方法于启动了Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)即急性透析质
7、量指导 旨在建立以证据为基础的评价和一致的建议，使急性肾衰竭透析治疗标准化并指导进一步的研究,开始CRRT的时机,关于开始CRRT的时机，研究选用的指标及其数值不尽相同，不可能提出建议。但远超出应用于慢性肾衰竭透析治疗的标准（级） 由于危重ARF病人并发症的后果可能更严重，CRRT应该早于并发症的出现（级）,开始CRRT的时机,一个对创伤引起的ARF病人的回顾性研究显示：两组病人透析剂量相同，但A组行CRRT治疗早（BUN60mg/dl,平均42mg/dl)，存活率为39%；B组开始透析时BUN60mg/dl，平均96mg/dl，存活率仅20% Intensive Care Med,1999.
8、25:805,CHF时透析治疗的指征,失代偿性CHF 容量过度负荷，对利尿剂无反应 容量过度负荷，对利尿剂有反应，但尿量不足以维持液体平衡 胃肠道外营养供给的需要,透析方式的选择,IHD 单纯性ARF 血液动力学稳定 能够建立合适的 血管通路 无活动性出血,PD 高龄或小儿 有活动性出血 血液动力学不稳定 有足够的腹膜面积及腹腔容积,透析方式的选择,CRRT 血液动力学不稳定伴液体过度负荷 伴多脏器功能衰竭 高分解代谢 CRRT在持续的液体和溶质的控制上具有明显的优势，常用于危重ARF患者,透析剂量,ARF病人的透析剂量影响其转归(水平和) 基于对CRRT病人的研究，高剂量的透析对危重ARF病
9、人是有益的（级) 对危重的ARF病人行CVVH治疗，35ml/kg/hour 与20ml/kg/hour的剂量比较显示，前者有更好的存活率 Lancet,2000,356 (1):26-30,CHF时贫血的治疗,贫血在CHF患者中的发生率报道的变化很大，一些研究报道为10-25%，有些报道为40-60%。可能与贫血的定义及目标人群不同有关 Clin Nephrol 2003;60:s93-s12 Circulation 2003;107:226-229 贫血的发生率与CHF的严重程度相关。轻度CHF（New York Heart Association- NYHA）患者9.1%存在贫血, 平均
10、血红蛋白水平为13.7g/dl; 而严重的CHF(NYHA）患者79.1%存在贫血,平均血红蛋白水平降至10.9g/dl J Am Coll Cardiol 2000;35:1737-1744,应用EPO和铁剂及时纠正贫血, 对CHF和AKI都有益 一个对26例NYHA 的患者的研究显示，通过给予EPO和静脉铁剂，使其血红蛋白达到12g/dl,心功能好转，左室射血分数增加。同时再住院率降低，静脉利尿剂的需要量减少，肾小球滤过率（通过1/血清肌酐100计算）的下降得到改善 J Am Coll Cardiol 2000;35: 1737-1744,CHF时贫血的治疗,结语,充血性心力衰竭的早期监测、诊断及其合理的治疗至关重要 及时的CRRT治疗有利于改善伴容量负荷过多的失代偿性CHF患者的预后 心血管医生与肾内科医生密切合作将会使患者最大程度获益,