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1、血液透析质量控制的关键问题,四川省医学科学院 四川省人民医院肾科,王 莉,主要内容,我省肾脏病发展现状 我省血液透析存在问题 我省血液透析质量控制标准重点内容介绍 国家透析器复用标准重点内容介绍 血液透析持续质量改进,我省肾科的发展现状, 肾脏病人快速增长 血液透析中心快速增长 肾科队伍不断壮大 肾小球疾病诊断相对较弱 肾脏病治疗欠规范：激素的应用 血液透析质量控制欠完善 腹膜透析开展迟后，各地区不平衡,我省CKD流行病学调查的初步结果,例数 患病率 ( % ),蛋白尿 血尿 eGFR60ml/min CKD,蛋白尿 血尿 CKD,1.45 2.81 7.08 10.48,知晓率15.3%。,
2、我省血液透析基本调查,开展透析单位 160 透析机总量 600 血液透析人 4500 每年透析 42万,我省肾科医生调查基本情况,统计医院等级 医生数量 三甲医院 26 168 三乙医院 9 33 二甲医院 40 72 合计 75 273,女医生144人 男129 主任医师 27 副主任医师 57 主治医师 77 住院医生112 有100家80-90家医院没有统计,主要内容,我省肾脏病发展现状 我省血液透析存在问题 我省血液透析质量控制标准重点内容介绍 院内感染控制要点 国家透析器复用标准重点内容介绍 血液透析持续质量改进,我省血液透析管理中存在的问题,透析室硬件设施不全 房屋狭小、功能区划分
3、不明 、如缺乏污物通道 缺乏感染和非感染划区，感染和非感染机器划分 院内感染控制制度不健全，落实不到位 无菌操作技术：洗手、换手套、导管护理等基本技术 透析器复用规范：手工操作不正规 机器复用未区分感染 缺乏复用相关记录 院内感染监测不力：无规律、无记录 （空气、桌面、机器、水处理）,我省血液透析管理中存在问题,工作人员数量不够，缺乏专业培训 医生没有肾内科专业培训，护士缺乏临床经验 较多中心未建立标准操作流程和工作流程 较多中心未建立质量控制体系 没有对病人的透析充分性、营养、贫血改善 心血管疾病、继发性甲旁亢进行监测 血管通路 医务人员缺乏继续教育和培训 中心文件、资料管理不善,规范医疗行
4、为控制院内感染 是医疗管理中的关键,西安交大医学院第一附院新生儿科,8名新生儿因 院内感染所致的后果 医院管理工作松懈，医疗安全意识不强 忽视医院感染管理，未尽感染防控职责 缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件 感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。 结果：撤销医院院长和主管副院长职务 免去医院新生儿科主任、护士长职务 免去医院医务部 护理部有关负责人职务 陕西省卫生厅已将该事件通报全省。,主要内容,我省肾脏病发展现状 我省血液透析存在问题 我省血液透析质量控制标准重点内容介绍 院内感染控制要点 国家透析器复用标准重点内容介绍 血液透析持续质量改进,四川省血液透析质量控制标准 总则基本内容,我省设
5、立四川省血液透析质量控制中心，主要对全省血液透析诊疗活动进行全面质量控制，并受省卫生厅委托检查医疗机构血液透析工作开展情况，开展技术培训，进行相关技术考评和考核。 开展血液透析技术的医疗机构原则上应是二级以上综合医院或专科医院，配备至少2台以上的透析机，并经过其注册卫生行政部门核准。,总则基本内容,医疗机构开展血液透析技术应符合本规范要求， 并严格遵守医院感染管理和消毒隔离规定，防止由此引发的交叉感染 透析器和透析管路重复使用应严格按卫生部制定 血液透析器复用操作规范执行 参加全省质量控制，并向四川省血液透析质量控制中心上报质量控制数据和信息。 从事血液透析治疗工作的医护人员应经过四川省血液透
6、析质量控制中心组织的培训考核合格后方可上岗。,房屋条件：功能齐全 布局合理 相关区域及通道有明确划分并有标识 清洁区、半污染区和污染区 透析单元有合理空间： 一台透析机和一台透析椅（床）为1个透析治疗单元，透析治疗单元的面积不小于5m2 ，透析单元之间的间隔应大于0.8m。,四川省血液透析质量控制标准 部分重点内容介绍,重点内容介绍,医师应由经过肾脏病专科训练、具有全面的肾科诊疗操作技术的肾脏专科医师担任 透析室肾科医师和透析机的比例不低于1：10 从事血液透析治疗工作医护人员应经过四川省血液透析质量控制中心组织的培训考核合格后方可上岗。 原则上护士和机器的比例最低不能低于1：2.5 10台以
7、上透析机的透析室应配专职技师名。,血液透析室设备基本要求,透析室使用的水处理系统、透析机、中空纤维透析器、过滤器、吸附器、血浆分离器、透析管路、动静脉穿刺针应当按照国家公布的III类医疗器械 进行管理 血液透析室应当为每一台透析机建立档案，内容包括透析机出厂信息（技术信息和操作信息）操作运转和维修记录 血液透析室应当为水处理设备建立档案，内容包括水处理设备出厂信息（技术信息和操作信息） 消毒和冲洗记录、问题和维修保养记录,水处理系统的维护与消毒,水处理系统必须进行日常维护，维护频率根据水质检测结果。在细菌超过50CFU/ml或内毒素超过1EU/ml应提前进行干预并监测水质。 水处理系统维护：反
8、渗机和供水管路清洗，消毒，菌苔和水垢清除，前处理再生与更换，反渗膜清洗与更换。 水处理系统消毒应该包括反渗机本身和供水系统，包括供水管路与反渗机消毒。建议至少每6月进行一次，并根据反渗水监测结果确定时间； 提倡在供水管路中安装内毒素过滤器,透析用水监测要求,监测项目 监测内容 监测频率 标准,供水管路靠近末端 反渗机 活性炭罐 软水器,细菌 内毒素 电导率，产水率 软水中的游离氯 软水中的硬度,每月 每季 每天 每天 每天,细菌 50 CFU/ml 内毒素 1 EU/ml 根据反渗机厂家参数 氯 0.1 mg/l 17 PPM,透析液及监测要求,每季度对透析液进行检测，采样位置应该在透析机与透
9、析器连接位置，细菌不得超过200CFU/ml或内毒素应该在2EU/ml以内 透析用水的水质情况每年至少测定次，符合 AAMI标准 透析液和透析粉应按照国家药品监督管理局、卫生部公布的III类医疗器械管理。 透析液配制必须有专人负责，2人核查，并签字登记。 每月应至少进行1次透析液溶质浓度和细菌培养检测，并有登记。,三甲医院透析病人质量控制指标,检测频率 检测项目 每月一次 血常规、血尿素氮、肌酐、钠、钾、钙 磷、血糖、血清白蛋白、二氧化碳结合力 Kt/V URR 每三月一次 血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、iPTH 每6月一次 常规胸片检查和肝功能检查、C反应蛋白 每12月一次 肝炎等传染病标志物
10、1次，心脏彩超,非三甲医院透析病人质量控制指标,检测频率 检测项目 每三月一次 血常规 尿素氮 肌酐 钾 钠 钙 磷 白蛋白 血糖 二氧化碳结合力 Kt/V URR 每6月一次 肝功能 iPTH 胸片检查 C反应蛋白 每12月一次 肝炎等传染病标志物1次 心脏彩超,透析病人质量控制推荐标准,贫血纠正和营养改善 稳定维持血液透析病人血红蛋白目标值110 g/L 血清铁蛋白100-500ng/dl转铁蛋白饱和度20% 血透室维持性透析病人平均血红蛋白80g/L 保持良好的营养状态：白蛋白35g/L。,透析病人质量控制推荐标准,每周透析三次，Kt/V达标1.2-1.3 URR0.65。 每周透析2次
11、，Kt/V 达标1.4-1.5 URR0.65 血液透析室所有病人平均Kt/V达到1.2-1.3 血液透析室所有病人平均URR0.65。 钙磷乘积55 磷 1.13-1.78mmol/L 钙 2.10-2.54mmol/l iPTH150-300pg/ml。,主要内容,我省肾脏病发展现状 我省血液透析存在问题 我省血液透析质量控制标准重点内容介绍 国家透析器复用标准重点内容介绍 血液透析持续质量改进,透析器复用规范中的要点,使用依法批准有明确标识的可重用透析器 复用前向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用，并签署知情同意书。 乙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的
12、血液透析器不能复用 丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器在复用时应与其他患者的血液透析器隔离。,透析器复用规范中的要点,艾滋病病毒携带者或艾滋病患者使用过的血液透析器不能复用。 其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不能复用。 对复用过程所使用的消毒剂过敏的患者使用过的血液透 析器不能复用。,透析器复用规范中的要点,建立复用记录 所有复用记录都应符合医学记录标准，需注明记录日期及时间并签名。 每个血液透析医疗单位须根据本规范设立血液透析器复用手册，血液透析器复用手册应包括有关规定、复用程序和复用设备说明等。 复用记录：包括患者姓名、性别、病案号、血液透析器型号、每次复用的日
13、期和时间、复用次数、复用工作人员的签名或编号以及血液透析器功能和安全性测试结果。 事件记录：记录有关复用的事件，包括血液透析器失效的原因及副反应,透析器复用规范中的要点,复用人员资格与培训 是护士、技术员或经过培训的专门人员 培训资料档案：记录有关培训内容，包括题目，参加者姓名，培训的日期和时间以及考核结果。,透析器复用规范中的要点,复用标准 血液透析器整体纤维容积（TCV）检测：检测血液透析器 的TCV，复用后TCV应大于或等于原有TCV的80% 通过透析膜完整性试验：血液透析器复用时应进行破膜 试如 空气压力试验。 复用次数 自动复用程序 低通量透析器复用次数应不超过5次，高通量血液透析器
14、复用次数不超过10次 自动复用程序 低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次,透析器复用规范中的要点,消毒剂 浓度 最短消毒时间及温度 消毒有效期,福尔马林 过氧乙酸 Renalin,4% 0.25-0.5% 3.5%,24小时，20C 6小时，20C 11小时，20C,7天 3天 14-30天,主要内容,我省肾脏病发展现状 我省血液透析存在问题 我省血液透析质量控制标准重点内容介绍 国家透析器复用标准重点内容介绍 血液透析持续质量改进,血液透析持续质量改进COI,持续 动态 不断循环的连续过程 PLAN： 步骤1 选择项目,选择透析管理中的一个项目进
15、行分析 为解决问题设立一个可以量化的目标 建立一个合适的操作规程,血液透析持续质量改进COI,透析中低血压发生增高20% 目标：减低发生率5% 建立操作流程 - 找出频繁发生低血压的人群 - 寻找低血压的原因 - 制定防治措施,血液透析持续质量改进COI,PLAN 步骤2 分析问题 将操作规程列出步骤 建立流程图 验证流程图 找出潜在的问题 收集和分析相关数据找出根本原因 收集证明根本原因的附加数据,血液透析持续质量改进COI,找出低血压人群：20人 低血压原因： - 透析间期体重增加过多 - 透析脱水过度 - 透析前服用降压药物 - 透析中进食 - 医生对干体重掌握过严 - 透析液钙浓度,血
16、液透析持续质量改进COI,DO 步骤3：开发操作规程 设计解决问题的可能方案 选择一个方案 得到质量小组的支持，广泛征求意见,病人教育： 控制透析间期体重增长 家庭测量血压 透析当天停服减压药 透析中禁止进餐 医疗方面： 医生培训 低血压处理流程,血液透析持续质量改进COI,DO步骤4 ：验证和评估 试用方案 将试用方案的数据汇总 分析数据,低血压20% 再从步骤1开始 可能找到的原因是透析液问题 透析液钙离子浓度过低 低血压20% 体重称有问题 校正体重称以后 低血压发生5%,血液透析持续质量改进COI,ACT 步骤5：标准化 改进工作 为新方案实施进行必要训练 采纳新方案 为新方案设计进一
17、步验证 持续监测改进的工作，是之完善 循环到步骤1 四川省人民医院低血压防治方案,血液透析中心的管理制度,血透中心优质服务措施 血透中心三基培训及考核制度 医护差错防范制度 血透中心流动物品管理制度 征求病人意见制度 血透中心急诊加班管理制度 进修人员管理制度 血液透析病历管理制度,工作职责,透析中心主任工作职责 透析室负责主任工作职责 透析医师工作职责 护士长工作职责 透析护士工作职责 治疗护士工作职责,透析护理组长工作职责 导医护士工作职责 透析工程师工作职责 透析技术工人 清洁工人岗位职责,工作流程,透析住院医生工作流程 透析主治医师工作流程 透析负责主任工作流程 透析护士工作流程（上午
18、班） 透析护士工作流程（下午班） 守班护士工作流程 治疗护士工作流程,透析技术流程,首用透析器和血路的预冲程序 复用透析器及血路的预冲程序 HD上、下机程序 HDF预充程序 HDF的上下机程序 持续床旁静静脉滤过(CVVH)操作程序 突发事件处理程序（停水、停电、地震、火灾）,BVM/BTM操作程序 自动复用机操作程序 反渗水处理系统操作 透析中技术故障处理程序,医疗护理常规,常见透析中并发症处理常规 透析中技术故障处理处理常规 血透患者常见并发症的处理常规 动静脉内瘘护理常规,建立质量控制标准,遵循指南建立医疗质量控制标准 血压控制的标准 血色素的标准 透析充分性的标准 改善营养状态的标准 钙、磷骨代谢的标准,