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1、有机磷农药中毒 Organophosphorus pesticide poisoning,急救中心 李阳,病历资料,患者 马某 男性 38岁 主因“自服农药乐果后恶性呕吐伴意识障碍2小时”入院。 体征：T35 HR62次 RR12次/分BP90/60mmHg 神志浅昏迷，全身大汗，双瞳孔针尖样，自主呼吸浅慢，双肺闻及散在湿罗音，心律齐，腹软，肠鸣音5次/分，四肢肌力级，肌张力低，病理征阴性。 辅助检查：CHE 324 IU/L,概述,有机磷杀虫剂对人畜有剧毒，毒理作用是抑制人体内乙酰胆碱酯酶的活性，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系
2、统等症状，严重病人可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。急性中毒的发生时间和毒物种类、剂量和侵入途径密切相关。口服中毒在10分钟至2小时内出现症状，然后病情迅速发展。因此接受该类病人后应立即采取积极的抢救措施，以免延误时机。,有机磷杀虫药的分类,剧毒类 LD5010mg/kg,如甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）等。 高毒类 LD5010100mg/kg,如甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏等。 中度毒类 LD501001000mg/kg,如乐果、乙硫磷、敌百虫、除草磷等。 低毒类 LD5010005000mg/kg, 马拉硫磷、辛硫磷。,毒蕈碱样症状 A toadstool al
3、kali kind symptoms,食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎、多汗、视物模糊、瞳孔缩小、呼吸道分泌物增加、支气管痉挛、呼吸困难、肺水肿等。,烟碱样症状 Symptoms of nicotine sample,肌束颤动、肌力减退、肌痉挛、呼吸肌麻痹。,中枢神经系统症状 The central nervous system symptoms,头痛、头晕、倦怠、乏力、失眠或嗜睡、烦躁、意识模糊、语言不清、谵妄、抽搐、昏迷，呼吸中枢抑制致呼吸停止。,植物神经系统症状 Vegetative nervous system symptoms,血压升高、心率加快，病情进展时出现心率减慢、心律失
4、常。,中毒分级,a.轻度中毒：有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、无力等症状，瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活性一般为50%70%。 b.中度中毒：上述症状加重，尚有肌束颤动、瞳孔缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚、意识清或模糊。全血胆碱酯酶活性一般在30%50%。 c.重度中毒：除上述症状外，尚有肺水肿、昏迷、呼吸麻痹或脑水肿。全血胆碱酯酶活性一般在30%以下。,特殊表现,迟发性猝死（Late-onset sudden death）在乐果、敌百虫等严重中毒恢复期，可发生突然死亡。常发生于中毒后315日，多见于口服中毒者。,特殊表现,中间型综合征：倍硫磷、乐果、久效磷、敌敌
5、畏、甲胺磷等中毒后24天，出现以肢体近端肌肉、屈颈肌、脑神经运动支支配的肌肉和呼吸肌无力为主的临床表现，包括抬头、肩外展、屈髋和睁眼困难，眼球活动受限，复视，面部表情肌运动受限，声音嘶哑，吞咽和咀嚼困难，可因呼吸肌麻痹而死亡。,特殊表现,迟发性周围神经病（Late-onset peripheral neuropathy）甲胺磷、丙胺磷、丙氟磷、对硫磷、马拉硫磷、伊皮恩、乐果、敌敌畏、敌百虫、丙胺氟磷等中毒病情恢复后445天出现四肢感觉-运动型多发性神经病，与胆碱酯酶活性无关。,主要治疗方法及病程观察,急性意识障碍（浅昏迷）,1.定义：个体突然发作的持续的或短暂的注意力、认知力、精神活动方面的改
6、变紊乱综合症，同时伴有睡眠清醒周期的异常。 2.诊断依据 病人深浅反射消失；睡眠清醒周期改变；不能进行或完成有目的的活动。,救治措施,评估病人意识障碍的程度。 严密观察并记录病人的血压，呼吸以及瞳孔变化。 协助病人取舒适卧位，每小时翻身拍背，并作双侧肩胛部、骶尾部、足跟等部位的局部按摩。 吸氧：机械通气的吸氧浓度应在3040，并根据血气分析结果及时调整各项参数。 及时头部冰敷保护大脑。 24小时内持续清除毒物：每46小时1次洗胃，每次洗液量1000020000ml，洗胃液变清无色无味为止。,救治措施,及时、合理应用阿托品1-3mg静推，每1530分钟1次；至阿托品化后，逐渐减为阿托品0.51m
7、g静推，每23小时1次，维持阿托品化。使用阿托品期间，重点观察皮肤温湿度、瞳孔大小、肺部罗音变化、心率血压变化、神志精神变化等。若病人病情好转，出现T39、烦躁谵妄、心率160次/分等阿托品中毒的表现时，则必须停药，待患者阿托品中毒表现不明显时。再小剂量应用阿托品。若病人阿托品化越来越不明显或再度出现毒蕈碱样（M）症状，提示阿托品用量不足，需要重新阿托品化。观察病情时应排除干扰和假象：有机磷农药污染眼睛时，瞳孔缩小；脑水肿时瞳孔扩大；左心衰或伴有肺部感染时可以出现肺部湿罗音不消失等。,救治措施,长托宁：是目前简便、安全、长效、疗效确定的新药。具有特异性强、毒副作用小和作用时间长的特点。轻、中重
8、度有机磷中毒者首次使用剂量分别为1.02.0mg，2.04.0mg，4.06.0mg。用量充足的标准是：口干、皮肤干燥、气道分泌物消失。有别于传统阿托品化的标准。,救治措施,醌类复能剂的使用：ChE老化的时间为72小时，醌类复能剂的使用应在3天以内。目前临床上多用氯磷定。氯磷定应早用，重度中毒时首次用量为1g，1g im q1h 应用3次后改为1g im q2h 应用3次后1g im q4h 维持全血胆碱酯酶（ChE）活性恢复并稳定在60以上时可停用氯磷定。在疾病第一个24h氯磷定总量不超过10g。,救治措施,有机磷农药中毒尚能应用血液净化、血液透析排毒，输血与换血可补充血液的ChE. ChE
9、测定是诊断、治疗的重要依据，应每天抽血检测ChE的变化，以便调整氯磷定和阿托品的用量。,呼吸衰竭,1.定义：个体不能维持用以支持生命的呼吸状态。 2.诊断依据 病人自主呼吸无力或者呼吸频率25次/分或10次/分；病人需利用机械通气呼吸。 3.原因及促发因素有机磷农药对呼吸中枢的抑制；有机磷农药对呼吸肌的抑制。,救治措施,呼吸支持,病历资料,患者 马某 男性 38岁 主因“自服农药乐果后恶性呕吐伴意识障碍2小时”入院。 体征：T35 HR62次 RR12次/分BP90/60mmHg 神志浅昏迷，全身大汗，双瞳孔针尖样，自主呼吸浅慢，双肺闻及散在湿罗音，心律齐，腹软，肠鸣音5次/分，四肢肌力级，肌张力低，病理征阴性。 辅助检查：CHE 324 IU/L,课后问题,结合病历资料，分析此患者有机磷农药中毒机制、临床表现、分度以及应给予的救治措施。,完,