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1、高血压的药物治疗,药物治疗的基本原则 常用降压药物的种类和作用特点 联合用药的方法 优化联合治疗方案 高血压合并糖尿病的药物选择,药物治疗的基本原则,1：小剂量开始 2：优先选择长效制剂 3：联合应用 4：个体化,小剂量：初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。降压药物需要长期或终身应用，药物的安全性和患者的耐受性，重要性不亚于或甚至更胜过药物的疗效。,尽量应用长效制剂：尽可能使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂，则需每天2-3次用药，以达到平稳控制血压。,联合用药：以增加降
2、压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。,个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。,常用降压药物的种类和作用特点,常用降压药物包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂和B受体阻滞剂五类。以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。此外，a-受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。,
3、五大类降压药物均可作为初始和维持用药，但不能简单地理解为可以不加选择地随意使用药物，或五大类药物作为首选药物的机会均等。相反，应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物，优先选择某类降压药物，有时又可将这些临床情况称为强适应证。,钙通道阻滞剂,1主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。包括二氢吡啶类钙拮抗剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂。前者如硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类钙拮抗剂为研究用药，并证实以二氢吡啶类钙拮抗剂为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险。
4、此类药物可与其他4类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。常见副作用包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。二氢吡啶类CCB没有绝对禁忌症，但心动过速与心力衰竭患者应慎用，如必须使用，则应慎重选择特定制剂，如氨氯地平等分子长效药物。急性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平,2临床上常用的非二氢吡啶类钙拮抗剂主要包括维拉帕米和地尔硫卓两种药物，也可用于降压治疗，常见副作用包括抑制心脏收缩功能和传导功能，有时也会出现牙龈增生。2-3度房室传导阻滞、心力衰竭患者，禁止使用。因此，在使用非二氢吡啶
5、类CCB前应详细询问病史，应进行心电图检查，并在用药2-6周内复查。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,作用机理是抑制血管紧张素转化酶阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用。常用药包括卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、培哚普利等，在欧美国家人群中进行了大量的大规模临床试验，结果显示此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。ACEI单用降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常见不良反应为持续性干咳，多见于用药初期
6、，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB。其他不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。长期应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌症为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女,血管紧张素受体阻滞剂（ARB）,作用机理是阻断血管紧张素1型受体发挥降压作用。常用药包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等，也在欧美国家进行了大量较大规模的临床试验研究，结果显示， ARB可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良
7、反应少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化。双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。,利尿剂,通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。主要包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂与醛固酮受体拮抗剂等几类。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂。在我国，常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺。PATS研究证实吲达帕胺治疗可明显减少脑卒中再发危险。小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪6.2525毫克）对代谢影响很小，与其他降压药（尤其ACEI或ARB）合用可显著增加后者的降压作用。此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压、单独收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压
8、的基础药物之一。其不良反应与剂量密切相关，故通常应采用小剂量。噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾。痛风者禁用；对高尿酸血症，以及明显肾功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂，应使用袢利尿剂，如呋噻米等 保钾利尿剂如阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等有时也可用于控制血压。在利钠排水的同时不增加钾的排出，在与其他具有保钾作用的降压药如ACEI或ARB合用时需注意发生高钾血症的危险。螺内酯长期应用有可能导致男性乳房发育等不良反应,B受体阻滞剂,主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛和阿替洛尔等。美托
9、洛尔、比索洛尔对1受体有较高选择性，因阻断B2受体而产生的不良反应较少，既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险。B受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢。高度心脏传导阻滞、哮喘患者为禁忌症。慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用；必要时也可慎重选用高选择性受体阻滞剂。长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有的症状加重或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑等，称之为撤药综合征。,a受体阻滞剂及肾素抑制剂,不作为一般
10、高血压治疗的首选药，适用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗，开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生，使用中注意测量坐立位血压，最好使用控释制剂。体位性低血压者禁用。心力衰竭者慎用。 肾素抑制剂：为一类新型降压药，其代表药为阿利吉伦，可显著降低高血压患者的血压水平，但对心脑血管事件的影响尚待大规模临床试验的评估。,我国常见的复方中药制剂,北京降压0号 其组份为每片含氢氯噻嗪12.5mg，氨苯蝶啶12.5mg，硫酸双肼屈嗪12.5mg，利血平0.1mg。 性状：本品为薄膜衣片，除去薄膜衣后显黄色。 用于治疗轻、中度高血压，对重度高血压需与其它降压药合用。 用法及用量：0号：一次
11、一片，一日一次。维持量每次1片，每23日服药一次。 不良反应和注意：偶引起恶心、头胀、乏力、鼻塞、嗜睡等，减少用量或停药后即可消失 胃及十二指肠溃疡者慎用。手术需全身麻醉病人需术前停药1周，期间可换用其他降血压药物,我国常见的复方中药制剂,珍菊降压片 药品成份：珍珠层粉、野菊花膏粉、芦丁、氢氯噻嗪、盐酸可乐定。 本品不宜作为高血压治疗首选药物 防止撤药反应：停用本品时应在24天缓慢减量，以避免本品组份盐酸可乐定的撤药反应。与-受体阻滞剂合用后停药可增加盐酸可乐定的撤药反应，如果已与-受体阻滞剂合用，应先停用-受体阻滞剂，再停用盐酸可乐定。应避免与-受体阻滞剂序贯给药，因会引起或加重盐酸可乐定的
12、撤药反应 本品可能导致低钾血症、低钠血症、高钙血症、低氯性碱中毒、低氯低钾性碱中毒，引起糖耐量降低、血糖升高、高尿酸血症，使用本品可能使已有的水、电解质及代谢紊乱加重或恶化。 肝、肾功能异常者慎用，如必需使用时应严密监测肝肾功能及水、电解质平衡,降压药的联合应用,1意义：联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。许多高血压患者，为了达到目标血压水平需要应用2种降压药 2适应证：级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物,联合用药的方法,1定义：二药联合时
13、，降压作用机制应具有互补性，因此，具有相加的降压，并可互相抵消或减轻不良反应。例如，在应用ACEI或ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过将原有的ACEI或ARB剂量翻倍的降压幅度。同样的，加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂也有相似效果。,联合用药的方法,二氢吡啶类钙通道阻滞剂加ACEI或ARB：前者具有直接扩张动脉的作用，后者通过阻断RAAS，既扩张动脉，又扩张静脉，故两药有协同降压作用。二氢吡啶类钙通道阻滞剂常见产生的踝部水肿，可被ACEI或ARB消除。CHIEF研究表明,小剂量长效二氢吡啶类钙拮抗通道阻滞剂加ARB初始联合治疗高血压患者，可明显提高血压控制率。此外，ACEI
14、或ARB也可部分阻断钙通道阻滞剂所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。,联合用药的方法,钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂：我国FEVER研究证实，二氢吡啶类钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂治疗，可降低高血压患者脑卒中发生风险,联合用药的方法,二氢吡啶类钙通道阻滞剂（D-CCB）加受体阻滞剂：前者具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，正好抵消受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用。两药联合可使不良反应减轻。,优化联合治疗方案,我国临床主要推荐应用的的优化联合治疗方案是：D-CCB加ARB； D-CCB加ACEI；ARB加噻嗪类利尿剂；ACEI加噻嗪类利尿剂；D-CCB噻嗪类利尿剂; D-CCB加受体阻滞
15、剂。 次要推荐使用的可接受联合治疗方案是：利尿剂加b受体阻滞剂；a-受体阻滞剂加b-受体阻滞剂；DCCB加保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂加保钾利尿剂。,高血压合并糖尿病的药物选择,高血压常伴发糖代谢异常。高血压人群的糖尿病患病率平均为18%。高血压也是糖尿病心血管和微血管并发症的重要危险因素。糖尿病一旦合并高血压，不仅使患者心脑血管意外的风险显著增加（至少是单一高血压或糖尿病的两倍），更易于发生心肌梗死、脑血管意外及末梢大血管病，并加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展，其死亡风险将增加7.2倍。,高血压合并糖尿病的药物选择,1，降压治疗的目标： UKPDS研究显示，糖尿病合并高血压患者的收缩压每下
16、降10mmHg，糖尿病相关的任何并发症风险下降12%，死亡风险下降15%。 ADVANCE研究显示,药物治疗使平均血压降低5.6/2.2 mmHg，微血管或大血管事件发生率下降9%，心血管死亡率降低14%，全因死亡事件的相对危险性减少14%。不过，最近的ACCORD研究表明，强化降压(收缩压降至120mmHg)较之常规降压治疗(降至140mmg)，患者并未进一步获益，而不良事件反而显著增加，提示降压治疗宜适度。经专家多次讨论认为，一般糖尿病患者的降压目标是130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是140/90mmHg。,高血压合并糖尿病的药物选择,2药物的选择和应用 ：收缩
17、压在130-139mmHg或者舒张压在80-89mmHg的糖尿患者，可以 进行不超过3个月的非药物治疗，包括饮食管理、减重、限制钠盐摄入、适当限酒和中等强度的规律运动。如血压不能达标，应采用药物治疗。血压140/90mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；,高血压合并糖尿病的药物选择,一般来说，糖尿病并发高血压患者的血压往往很难用一种降压药物控制到理想水平，因而临床上常联合用药治疗。联合用药在增强降压疗效的同时，通过降低用药剂量降低了不良反应的发生，更由于两药互补的作用机制，使各自的不良反应得到抵消。在临床上最常用ACEI/ARB+CCB。CEI/ARB+CCB两者联合应用更有利
18、于改善内皮功能，减少内皮素-1（ET-1）的合成与分泌，抑制血管收缩，而且能发挥较强的抗动脉硬化作用。ACEI可增加胰岛素的敏感性，合用时有利于控制血糖，降低蛋白尿，更有利于保护肾功能。ACEI有扩张静脉的作用，从而抵消CCB扩张动脉引起血液回流受阻的副作用，减轻踝部水肿，在控制达标的同时，兼顾靶器官保护和对抗并发症的益处。两者联合应用降压效果好，副作用小，病人治疗依从性好。ACEI和ARB根据临床需要可以互换。,高血压合并糖尿病的药物选择,伴微量白蛋白尿的患者，也应该直接使用药物治疗。首先考虑使用ACEI或ARB，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢上的好处；当需要联合用药时，也应当以其中之
19、一为基础。 亦可应用利尿剂、b受体阻滞剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂。利尿剂和b受体阻滞剂宜小剂量使用，糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者，慎用利尿剂；,高血压合并糖尿病的药物选择,反复低血糖发作的，慎用b受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用a受体阻滞剂。血压达标通常需要2个或2个以上的药物联合治疗。联合治疗的方案中应当包括ACEI或ARB。老年糖尿病患者降压目标可适当放宽至140/90mmHg,高血压合并糖尿病的药物选择,年轻的男性糖尿病高血压患者，交感神经兴奋性常较高，心率常常较快，因而常选用ACEI/ARB/CCB+受体阻滞剂，这样不仅能有效的控制血压，而且能将较快的心率降下来。ACEI/ARB/CCB+小剂量利尿剂尤其适合中老年女性，中老年女性常常伴有不同程度的水肿，加用利尿剂后效果尤佳。,高血压合并糖尿病的药物选择,一般来说，利尿剂首选吲哒帕胺，吲哒帕胺与氢氯噻嗪相比，前者对血糖、血脂代谢的影响相对要小。对于伴有高尿酸或伴低血钾的患者则不宜选择利尿剂。应尽量避免利尿剂和受体阻滞剂联合应用。对于难治性高血压可选用36种药物联合治疗，按ACEI/ARB+CCB+受体阻滞剂+利尿剂+ARB/ACEI+1受体阻滞剂顺序替加，一般来说都能取得良好疗效，如降压效果仍不好，应进一步排除其他继发性高血压可能,