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1、1,椎管内麻醉,三峡大学第一临床医学院 宜昌市中心人民医院 麻 醉 科 汤和青,2,一、概念,椎管内有两个可用于麻醉的腔隙（蛛网膜下腔和硬膜外腔），将局麻药注入上述腔隙中能产生下半身或部位麻醉。 椎管内麻醉包括： 1 、蛛网膜下腔阻滞（腰麻） 2 、硬膜外腔阻滞 3 、腰麻-硬膜外腔联合阻滞 4 、骶管阻滞,3,椎管内麻醉时,病人神志清醒,镇痛效果确切,肌肉松弛良好,但对生理功能有一定扰乱,对内脏牵 拉反应消除不完全.,4,二、椎管内麻醉的解剖基础,1 、脊柱和椎管,5,2 、韧带穿刺层次：(1)硬膜外腔 ( 2)蛛网膜下腔,6,3 、椎管内有脊髓和三层被膜。 脊髓下段终止于L2上缘，新生儿在
2、L3下缘。成人腰穿应在L2以下穿刺。脊髓的被膜由内至外为软膜、蛛网膜、硬脊膜。软膜和蛛网膜之间的腔称蛛网膜下腔。硬脊膜与椎管内壁之间的腔为硬膜外腔。硬脊膜与蛛网膜之间的潜在腔隙称为硬膜下间隙。,7,8,4 、根硬膜、根部蛛网膜和根软膜 硬脊膜、 蛛网膜和软膜均沿脊神经根向两侧延伸，包裹脊神经根，故分别称为根硬膜、根蛛网膜和根软膜。 根硬膜较薄，且愈近椎间孔愈薄。,9,10,5 、脊神经 、 脊神经共31对 （C）8 对 （T）12对 （L）5 对 （S）5 对 （CO ）1对,11,每条神经由前、后根合并而成 前根从脊髓前角发出由运动神经纤维和交感神经传出纤维组成。 后根由感觉神经纤维和交感神
3、经传入纤维组成，进入脊髓后角。,12,三、椎管内麻醉的机制及生理,1 、脑脊液 成人总容积为120150mL（脊蛛网膜下腔内仅2530mL）。脑脊液pH7.35，比重1.0031.009。压力70170mmH2O 。,13,2 、药物作用部位 腰麻时局麻药直接作用于脊神经根和脊髓表面。 硬膜外阻滞时，局麻药扩散途径有： 通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下腔 药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经。 直接透过硬脊膜和蛛网膜。,14,3 、麻醉平面和阻滞作用 ： 各神经节段在人体表的分布区 图 示,15,4 、椎管内麻醉对生理的影响 对呼吸的影响 ：取决于阻滞平面的高度。 对循环的影响 ：低血压、心率减慢。
4、 对其它系统的影响：恶心、呕吐、尿潴留等。,16,四、 椎管内麻醉方法,(一) 蛛网膜下腔阻滞(腰麻) 1、分类 局麻药比重 : 重比重 、 等比重 、 轻比重(重比重多用) 麻醉平面 : 低平面、 中平面(T6T10)、高平面(高平面少用)。 给药方式 : 单次法(少用)、连续法(多用)。,17,2、蛛网膜下腔穿刺术： 腰椎间隙定位图,18,3 、常用局布麻醉药 普鲁卡因.100-150mg+脑脊液或5%GS 3ml，1-5分钟起效，作用时间1小时。 丁卡因 .1:1:1溶液: 脑脊1ml+10%Gs1ml +3%麻黄素1ml+丁卡因10mg，5-10分钟起效，作用时间2-3小时。 布比卡因
5、. 0.75%布比卡因8-15mg+10%Gs或脑脊液1ml，可维持2-2.5小时以上。,19,4、麻醉平面的调节 影响麻醉平面的因素： (1)药物剂量最重要 (2)药液比重和容积 (3)穿刺间隙 (4)病人体位 (5)注药速度,20,5、适应证和禁忌证 (1)适应证： 下腹部及盆腔手术 肛门及会阴部手术 下肢手术,21,(2) 禁忌证： 中枢神经系统疾病； 全身性、穿刺部位感染； 休克（绝对禁用）；贫血 脊柱外伤或腰背痛史； 老年人并存冠心病、心衰； 腹内压明显增高； 精神病、小儿不合作者。 ,22,6、并发症: (1)术中并发症: 血压下降,心率减慢; 呼吸抑制; 恶心呕吐：麻醉平面高、迷
6、走神经功能亢进、手术牵拉内脏。,23,(2)术后并发症: 腰麻后头痛（发生率3-30%）; 尿潴留； 化脓性脑膜炎； 腰麻后神经并发症。,24,7 、腰麻后并发症的防治: 细针穿刺（26G穿刺针）； 补足液体； 头痛发生后平卧休息、服止痛药、镇静药等、针灸； 重者硬膜外腔充填，注射生理盐水、右旋糖酐，自体血等。,25,（二）硬膜外阻滞（麻醉） 将局麻药注射到硬脊膜外腔，阻滞部分脊神经根的传导功能，使其所支配区域感觉或运动功能消失。,26,2 、常用连硬法； 在硬膜外腔置入一塑料导管，分次给药，并发症少。 (1) 高位C7-T6（乳癌根治术）； (2) 中位T6-T12（腹部手术）； (3) 低
7、位腰段各间隙（下腹部、盆腔手术）。,27,3、硬膜外穿刺术:（同腰麻） (1)体位、部位、穿刺层次均 相同； (2)区别：当针突破黄韧带时，不能再前进, 成功的关键是不能刺破硬脊膜，不能见到脑脊液。,28,29,30,31,32,4 、 硬膜外腔的确认: (1) 阻力消失法 (2) 负压测定 (3) 其他辅助方法;气泡外溢试验;插管试验;试验用药。 (4) 排除针尖或导管进入蛛网膜下腔 (5) 排除针尖或导管在血管内; 肾上腺素试验; 局麻药试验。,33,阻力消失： 针进入皮肤-皮下组织-脊上韧带-脊间韧带-接一盛有生理盐水内有一小汽泡的注射器，推动注射芯，有回弹阻力感，同时汽泡缩小，液体不能
8、注入，反复推注试探，继续缓慢进针，一旦刺破黄韧带，阻力顿时消失的落空感，注液无阻力，表示到达硬膜外腔，回抽无液。,34,(2) 负压现象： 毛细管负压法（同上法），穿刺针抵达黄韧带，用盛有生理盐水和小汽泡的注射器试验阻力，然后取下注射器与盛有液体的玻璃毛细管连接，缓进，当针进入硬脊膜外腔有落空感的同时，管内液体被吸入，确定后置入硬膜外导管，留管34cm。,35,5 、 硬膜外用药(1)常用药物 利多卡因 丁 卡 因 布比卡因 罗哌卡因,36,穿刺成功后，先用起效快的利多卡因35ml试验剂量，观察5分钟，无全脊椎麻醉后，再试注追加量，使之达到理想的麻醉平面，即可开始手术。如误注入蛛网膜下腔，5分
9、钟后，过早出现麻醉平面，有下肢麻木和运动障碍，血压下降等。,37,38,6 、麻醉平面的调节取决于 （1） 局麻药的容积； （2）穿刺间隙（间隙选择不当，上下平面 不符）； （3）导管方向（向头或向尾置入）； （4）注药方式（一次和分次注药法）； （ 5）病人情况（老年人、恶液质要量 少）。,39,7 、 硬膜外麻醉併发症 1）术中併发症； 全脊髓麻醉； 局麻药的毒性反应； 血压下降； 呼吸抑制； 恶心、呕吐。,40,（2）术后併发症:较少，预防为主，尽量杜绝发生。 神经损伤； 硬膜外血肿； 硬膜外脓肿； 脊髓前动脉综合症； 导管拔出困难或折断。,41,1、适应证和禁忌证： (1)适应证： 颈
10、部、上肢、胸壁手术（高位操作，管理复杂现已少用）； 横膈以下各种腹部、腰部、盆腔和下肢手术。 (2)禁忌证（与腰麻相似）,42,（三）骶管阻滞,43,（四）腰麻-硬膜外联合阻滞，即：蛛网膜下腔与硬膜外腔联合麻醉，近年来广泛用于下腹部手术（如阑尾、剖腹产、全宫切除等），其 特点： 1 、 起效快，镇痛完善、肌肉松弛良好; 2 、 术后头痛併发症明显减少； 3 、既有腰麻作用，又有硬膜外调控麻醉平面的优点。满足长时间手术的需要。,44,五、硬膜外阻滞失败原因探讨,1 、 硬膜外阻滞范围过窄或偏于一侧； 2 、 阻滞不全,病人有痛感或肌松不够; 3 、 完全无效; 4 、病人的呼吸循环严重抑制而被
11、迫放弃硬膜外阻滞;,45,(一) 麻醉选择欠妥 1 、 病人脊柱畸形退行性变、过度肥胖穿刺点定位困难； 2 、 多次硬膜外阻滞或有脊柱部位的手术史; 3 、术前未全面了解病情和手术性质；对手术部位和范围估计不足 ； 4 、 硬膜外阻滞脊神经，不能阻滞迷走神经； 5 、 术前未认识到病人病理生理改变，能否耐受硬膜外阻滞。,46,(二) 硬膜外阻滞操作不当 1 、病人体位不当,穿刺定位和操作失误 2 、穿刺时误伤血管、神经或多次刺破硬膜； 3 、穿刺针误入椎旁肌群或其他组织而未被察觉,注入麻药无麻醉效果; 4 、硬膜外导管过软或穿刺针不匹配; 5 、导管置入过短或固定不牢;,47,6 、 导管误入蛛网膜下腔; 7 、导管在硬膜外腔未能按预期方向插入; 8 、导管插入一侧致单侧硬膜外麻醉; 9 、导管扭插受椎板挤压或被血块阻塞;麻药不能注入; 10 、在测试穿刺针是否进入硬膜外间隙过程中,注入过多空气或液体。,48,(三) 硬膜外阻滞管理不佳 1 、选用的局麻药效能差 2 、 局麻药用量不足 3 、 给药方式不当 4 、 辅助用药使用不当 5 、 病情严重者,49,椎管内麻醉争议,一、是一种好麻醉方法吗 二、椎管内麻醉辅助镇静药可能带来致命危害！ 三、椎管内麻醉出现麻醉意外的几率高于全麻； 四、为什么不都选择全麻？ 节约 安全,50,谢谢大家,