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1、腰椎间盘突出症的椎间孔镜治疗,驻马店市中医院骨病科 李海音,腰椎间盘突出症 Hernia of intervertebral disc,定义：因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。 -腰4-5、腰5-骶l间隙发病率最高，约占90一96。,病因,退行性变是基本因素： 随年龄增长，纤维环和髓核含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄。 透明质酸及角化硫酸盐减少，低分子量糖蛋白增加等，髓核失去弹性， 椎间盘结构松弛、软骨板囊性变。在没有后纵韧带支持的纤维环后外侧，这些变化更明显，出现向心性小裂隙。 15岁开始,病因,损伤 变性的主
2、要原因 椎间盘突出的诱因 积累伤力中，反复弯腰、扭转动作最易引起椎间盘损伤。 遗传 妊娠,分型及病理,根据病理变化及CT、MRI发现，分4型 膨隆型 纤维环部分破裂，表层完整，髓核向椎管局限性隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。 突出型 纤维环完全破裂，核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状。常需手术治疗。,分型,脱垂游离型 破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。 不单可引起神经根症状，还易压迫马尾神经。 非手术治疗往往无效。,分型,Schmorl结节及经骨突出型 前者是指髓核经上、下软骨板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内； 后者是髓核
3、沿椎体软骨终扳和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出。 这两型临床上仅出现腰痛、而无神经根症状，无需手术治疗。,临床表现,流行病学 -常见于2050岁患者， 20岁以内占6左右，老人发病率最低。 -多有弯腰劳动或长期坐位工作史。 -首次发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中。,症状,腰痛 大多数患者最先出现的症状。 由于纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核刺激，经窦椎神经而产生的下腰部感应痛，有时亦影响到臀部。,症状:,坐骨神经痛 见于腰45、腰5骶l间隙突出，发生率达97。 典型：从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。早期为痛觉过敏，病情较重者出现感觉迟钝或麻木。 增加腹压时疼痛
4、加剧。 高位腰椎间盘突出(腰23，腰34)可引起股神经痛，但其发病率不足5。,坐骨神经痛的原因：治疗的基础,无菌性炎症 破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激；自身免疫反应 压迫因素 突出的髓核压迫或牵张神经根。,症状,马尾神经受压的症状 向正后方突出的髓核可压迫马尾神经，出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。,体征,腰椎侧突 为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。,腰椎代偿性侧弯,￥ 如髓核突出在神经根外侧，上身向健侧弯曲，腰 椎凸向患侧可松弛受压的神经根； ￥ 当突出在神经根内侧时，上身向患侧弯曲，腰椎 凸向健侧可缓解疼痛。 ￥ 如神经根与脱出的髓核已有粘连，则无论腰椎凸 向何侧均不能缓解
5、疼痛。,L4,L5,S1,腰4神经,腰5神经,骶1神经,体征,腰部活动受限 几乎都有,其中以前屈受限最明显，此时进步促使髓核向后移位并增加对受压神经根的牵张。 压痛 在相应病变间隙的棘突间有压痛，其旁侧1cm处压之有沿坐骨神经的放射痛。 骶棘肌痉挛 约13患者有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位。,体征,直腿抬高及加强试验 -正常神经根有4mm的滑动度，下肢抬高到60度70度，开始感腘窝不适。 -阳性：神经根受压或粘连位，滑动度减少或消失。抬高在60度以内即可出现。其阳性率约90。 -加强试验 -突出髓核较大时，健侧直腿抬高试验阳性。,体征,神经系统表现 感觉异常： L5神经根 受累者，小腿
6、前外侧和足内侧的痛、触觉减退； 骶l神经根 受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。 较大髓核突出者，可压迫下一节段神经根，出现双节段神经根损害征象。,体征,神经系统表现 肌力下降： 约70一75患者肌力下降。 腰5神经根受累时，踝及趾背伸力下降； 骶1神经根受累者，趾及足跖屈力减弱。 反射异常： 约71患者出现反射异常。 踝反射减弱或消失表示骶1神经根受压； 如马尾神经受压，则为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱成消失。,特殊检查,X线平片 X线平片不能直接反映椎间盘突出 脊柱侧凸 椎间隙变窄、椎体边缘增生 鉴别诊断；排除结核、肿瘤等骨病,CT,腰椎45间盘突出,特殊检查,电生理检查(肌电图、神
7、经传导速度及体感诱发电位)可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。 实验室检查对本症帮助不大，但在鉴别诊断中有其价值。如脑脊液检查,治疗,椎间盘突出症的微创治疗,椎间孔镜YESS（Yeung endoscopic spine system） 和TESSYS（transforaminal endoscopic spine system）技术 1998年Anthony Yeung首创YESS技术 2002年Hooglang 在YESS技术基础上改进为TESSYS技术 2007年joimax-tessys进入中国,椎间孔镜发展历史,椎间孔镜操作技术,Yeungs Transforaminal
8、In-Out Technique 杨式InOut技术,侧面观,轴向观,逐级引导扩张,背面观,手术步骤： 1.定位针插入小关节突外沿 2.弧形导杆插入神经弓上方 保护下行神经并避免扩孔 时损伤硬膜 3.逐级使用扩孔钻，磨削小 关节突，扩大神经孔 4.工作套管沿纤维环表面进 入椎管前方 5.在内窥镜直视下摘除突出 组织 6.使用镜下骨凿和扩孔钻处 理椎管狭窄、增生骨刺及 钙化组织 7.根据病情可调整套管位置 进入盘内，处理变性髓核 或清理椎间盘,Hoogland教授的侧方入路技术 T.E.S. THESSYS技术,椎间孔及其邻近结构的解剖和变异,后外侧安全三角区,上界 上位椎弓根 下界 下位椎弓根
9、 前方 椎间盘 后方 下位椎体上关节突和上位关节下关节突 内容物 神经根、根动脉,椎间孔的解剖,上部圆形，下部越靠下位者越扁窄，呈钥匙眼形 矢状径从上到下越来越小，神经根矢状径逐渐变粗 腰4、5神经根少有前后活动余地，受卡压可能性最大,椎间隙塌陷容易塌陷，进一步影响椎间孔大小,椎间盘突出钙化、小关节增生肥大,髂嵴通常平L4/5间隙，L5/S1间隙被阻挡，侧方和侧后方进入困难,横突宽大，腰椎骶化、骶椎腰化,椎间孔成形,THESSYS椎间孔成形术 Developed by Thomas Hoogland,2002 年,Thomas Hoogland 报告了通过椎间孔成形术进入椎间孔的侧路镜技术,
10、称之为 Thessys Technique. 在透视监视下,在导针引导下用3级扩张套管逐级扩张,进入椎间孔.,用环锯扩大椎间孔,Foraminoplasty 椎间孔成型,THESSYS操作器械（一）,THESSYS操作器械（二）,THESSYS操作器械（三）,R.F. Probe,THESSYS操作器械（四）,微创镜下手术后会复发吗？,微创镜下手术只是咬除突出物，消除神经压迫，并不能重建椎间盘，使椎间盘恢复完好无损，仅是修整，不是更换重建，所以有可能复发。即使开放性手术也会引起本节段或邻近节段复发。,椎间孔镜技术优势总结：,1、微创:无论盘内还是盘外，均可通过侧方入路到达目标区域。避免传统后路
11、手术对椎管和神经的干扰,不咬除椎板,不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱稳定性无影响。 2、目的直接: 手术效果与椎间盘手术的黄金标准-显微镜下椎间盘切除术相一致； 3、适应症广:能处理几乎所有类型椎间盘突出，部分椎管狭窄、椎间孔狭窄、钙化等骨性病变。 4、并发症低:创伤小，形成血栓和感染的几率低；术后不会在后方重要结构处留下瘢痕，造成椎管和神经的粘连。 5.全程冲洗: 可将致痛的化学介质带出体外避免坏死组织残留、并发症和后遗症极低。,6、安全性高: 局麻,术中能与病人互动,不伤及神经和血管基本不出血,手术视野清晰,大大降低误操作的风险； 7、康复快:术后次日可下地活动,2天病人就可离开医院,提高床位
12、使用率,降低药品和耗材的比重,降低患者费用. 8、病人满意度高: 立即缓解疼痛,大小便自理,护理简单口服抗生素即可,可行门诊手术；皮肤切口仅5-7mm，符合美学观点。 9、扩展范围广:结合经皮固定技术,可微创方式完成脊柱滑脱与不稳的融合及固定；此基础平台易于扩展至颈椎椎间盘内窥镜手术。该套系统可常规处理脊柱结核和肿瘤活检,椎间孔镜翻修手术.,经椎间孔镜手术定位,椎间孔镜下看到,椎间孔镜下看到摘取髓核碎片,摘除的髓核碎片,手术后神经根清晰可见,术中神经根波动,病历分享,资料：侯玉娟，女，50岁， 主诉：腰痛伴双下肢疼痛不适3年，加重1年 查体：腰4/5椎间压痛，左侧椎旁压痛，左侧直腿抬高试验阳性（约40），左小腿前外侧及足背内侧感觉麻木，左侧踇背伸肌力4级。,术前,术后,术前,术后,陈营、男、25岁、住院号：188782 诊断：腰5/骶1椎间盘突出， 于2016年7月2日行椎间孔镜下髓核摘除术前术后对比,孔镜手术后标本,椎间盘大讲堂及早操时间 晨起保健操每日7:40 大讲堂每周一下午 夏季5:00 冬季：4:30 讲课地点：骨病科护士站,感谢您的关注！,