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1、贫血与出血对冠心病预后影响,广东省心血管病研究所 周颖玲,贫血与出血均为冠心病常见的合并临床情况 贫血与出血均不同程度地影响冠心病患者的临床预后 贫血与出血的处理建议,贫血与冠心病预后,贫血常用标准,以血红蛋白水平为标准（Hb gL)： 成年男性125，成年女性l10 轻度：Hb低限91克升，症状轻微 中度：Hb9061，劳动后心慌气短 重度：Hb6031，休息时感心慌气短 极重度：Hb30，常合并贫血性心脏病,DESIRE-2（The Second Drug-Eluting Stent Impact on REvascularization Registry）,单纯PCI治疗（DES）且术前
2、有血红蛋白记录的ACS患者3136例，平均随访550天 贫血患者年龄较大，女性比例大，较多合并糖尿病、高血压、脑血管病史、慢性肾功能不全，而BMI、舒张压、LDL、TG较低,累积生存率比较,贫血组患者PCI术后远期生存率明显低于无贫血组患者（P0.001）,不同程度贫血对ACS长期预后影响（一）,未校正分析显示，贫血越严重，2年生存率越低,95.8,91.2,81.5,* 校正影响因素后，贫血仍与不良预后明显相关 * ACS合并贫血的患者（HCT33%）2年死亡率增高约2.5倍,Joseph Vaglio, et al, Am J Cardiol 2005;96:496499,不同程度贫血对A
3、CS长期预后影响（二）,2.5倍,不同程度贫血对STEMI短期CV死亡率影响(一),* 在STEMI中，当Hb低于14g/dL时，CV死亡率明显上升 * Hb每减少1g，OR增加1.21 * 一个逆转的J型曲线，当Hb高于17g/dL不良事件率也增加,不同程度贫血对NSTEMI短期CV死亡率影响（二）,* 在NSTEMI中，当Hb低于11g/L时，CV死亡率也明显上升 *Hb每减少1g，OR增加1.45 * 一个逆转的J型曲线，当Hb高于16g/dL不良事件率也增加,Sabatine, et al. Circulation 2005;111;2042-2049,贫血恶化冠心病预后的机制,血液携
4、氧能力降低，加重了本已缺血缺氧心肌的损害 心脏通过加快心率增加冠脉血流量，加重了心脏负荷 机体靠增加心输出量来代偿组织代谢所需的血供，神经体液机制被激活，交感神经功能亢进，心肌耗氧量增加,贫血的治疗原则,AHA/ACC指南推荐为ACS患者进行Hb水平筛查，但并未给出需处理的阈值 明确病因，对因治疗 防治出血，补充造血原料，EPO等 输血：可能恶化预后,高Hb水平同样增加CV！,出血与冠心病预后,大出血或严重出血的定义,研究名称 出血定义 GUSTO 血流动力学障碍或颅内出血 OASIS 至少需输血2个单位，需要手术治疗，颅内眼 内出血 TIMI 出血明显且血红蛋白下降 5 g/dL 或颅内出血
5、 ISTH 血红蛋白下降 2 g /dL或至少需输血2个单位或某 个重要脏器有明显的出血（ 颅内、椎管内、眼 内、腹膜后、关节内或心包,或伴发骨筋膜室综 合征的肌肉内出血）或致死性的出血,ACS患者大出血 与院内死亡风险增加有关,Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23,24,045 ACS 患者参加GRACE注册,*After adjustment for comorbidities, clinical presentation, and hospital therapies *p0.001 for differences in unadjust
6、ed death rates,OR (95% CI) 1.64 (1.18 to 2.28)*,0,所有ACS,UA,NSTEMI,STEMI,10,20,30,40,*,*,*,*,5.1,18.6,3.0,16.1,5.3,15.3,7.0,22.8,院内死亡率 (%),院内大出血,Yes,No,出血与死亡率关系（OASIS-5）,NEJM 2006;354:1464,0,30,60,90,120,150,180,Maj Bleed 9 days,No Maj Bleed 9 days,Days,Cumulative Hazard,Mortality at Days 30/180 in P
7、atients with Major Bleeds,Patients percent,Overall,STEMI,UA,*,*,*,*,Moscucci M et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23.,住院期间大出血的死亡率,* p 0.001,NSTEMI,基于出血的30天死亡事件OASIS 注册、 OASIS-2及CURE研究 (n=34 146),Eikelboom Circulation 2006;114: 774 - 782; published online August 14 2006,风险 5倍,0,2,4,6,8,10,12,14,0,5,10,1
8、5,20,25,30,出血,未出血,累计事件发生率( % ),NSTEMI患者出血 与30天的存活率下降有关,Rao et al. Am J Cardiol 2005;96:1200-1206,N=26,452 ACS患者来自GUSTO IIb, PURSUIT和PARAGON A&B研究,Log-rank p values are 0.0001 for all 4 categories, 0.20 for no bleeding vs. mild bleeding, 0.0001 for mild vs. moderate bleeding, and 0.001 for moderate v
9、s. severe bleeding.,UA/NSTEMI输血与30天死亡率相关,Rao et al. JAMA 2004;292:1555-62,N=24,112 ACS患者 来自GUSTO IIb, PURSUIT 和 PARAGON研究,*Adjusted for baseline characteristics, bleeding and transfusion propensity and nadir hematocrit,Moscucci. Eur Heart J 2003;24:1815,NSTEMI患者大出血多变量分析,出血恶化冠心病预后的机制,血流动力学障碍 交感神经兴奋状态
10、 输血诱发的微循环失调、NO耗竭、免疫 炎症反应 停用抗血栓药,ACS治疗指南对出血风险的评估,出血风险的增加与如下因素相关，大剂量或过量的抗栓治疗，疗程过长，多个抗栓药联用，切换不同的抗栓药，以及高龄，肾功能减退，低体重，女性，低基线血红蛋白和侵入性治疗(I-B) 决定治疗策略时应考虑出血风险。对有高出血风险的患者，应采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法(如血管途径)(I-B),出血的治疗原则,预防出血与预防缺血同等重要，可以明显降低死亡,心梗和脑梗风险 出血风险分层是治疗决策的内容之一 预防危险因素或诱发因素 停药或减量 明确减少出血的药物（GI出血应用PPI） 特意性拮抗药物 输血：对预后有不良影响，禁止给予血液动力学稳定HCT25%或Hb 8g/L 的患者输血,减少出血的策略,确定每一个体的出血风险 (年龄、性别、体重、肌酐清除率、出血史 ） 合理使用抗血栓药 使用最低有效剂量（根据年龄、肾功能） ，尤其是联合用药 除非有确凿的适应证，否则避免联用抗血栓药 优先采用桡骨血管通路，其次为股骨血管通路，或使用闭合装置 发生出血后，使用确实能减少出血的药物,总 结,贫血增加出血风险，出血加重贫血程度 贫血与出血均恶化冠心病患者近远期预后 预防以及对因治疗是关键 输血对预后有不良影响,