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1、起搏器感染的预防,哈尔滨医科大学附属四院 王晓云,感染,起搏器植入手术后感染的发生率应2%，大系列资料的感染发生率1%。,感染的发生多与以下因素有关：,手术时无菌操作不严格，切口或起搏系统污染所致 手术时间过长 脉冲发生器过大、囊袋过小，造成局部压迫缺血或磨破皮肤 囊袋内血肿形成为细菌繁殖创造了条件,如何预防,术中认真规范的手术操作和贯穿始终的无菌观念，对于避免感染至关重要 为预防感染，起搏器植入术中对囊袋内予以抗生素冲洗或许非常必要。,预防,术前后预防性应用抗生素尚有争议。尽管多数研究表明，预防性应用抗生素的病人与未用抗生素的病人感染发生率并无差别，但临床实践中我们仍坚持使用。,起搏系统的感
2、染应尽早发现和正确处理，其表现如下： 起搏器囊袋的局部炎症和囊肿形成 起搏系统部分磨破皮肤并继发感染 发热和血培养阳性伴或不伴其他部位感染灶,常见病原菌,临床上最常见的是脉冲发生器周围的局部感染，败血症并不多见。 术后早期感染多有金黄色葡萄球菌引起，多发生于植入术后的数周内，常伴有发热和全身症状，多与局部脓液积聚有关。 后期的感染多系表皮葡萄球菌所致，可发生于植入后数月至数年，其发展较隐匿，常无发热和全身症状,对于这两种细菌所致的感染，均应取出整个起搏系统包括脉冲发生器和导线，方能控制感染 早期和晚期的感染也可由其他细菌引起（包括真菌） 1/31/2的感染发生于新植入者，其余发生于再次手术行脉
3、冲发生器更换和导管重新放置者,感染发生后，细菌可黏附与起搏系统（如电极导管）的表面形成菌落，其表面履盖的分泌物具有防止机体和抗菌药物攻击的作用。因此，单用抗生素治疗常难以奏效，最彻底的解决方法是将起搏系统全部取出。,感染的起搏器取出后如何处理,一种是起搏器取出后立即在远离感染的部位重新植入新的起搏系统 另一种方法是先取出感染的起搏系统，如果需要，即行临时起搏术，待感染基本控制后在对侧植入新的起搏系统,电极导管感染,可轻至皮肤溃破（erosion）形成窦道；重至危及生命的全身感染（败血症）。如不拔出电极导管持续，持续感染所致的死亡率可高达66%。因此，即使在老年的高危患者，如果必要也应行导管拨除
4、术（包括开胸拨除导管）。,皮肤粘连,脉冲发生器与皮肤粘连强烈提示感染，囊袋可能保不住。 如果皮肤接近磨破（太薄以致近于透明），应紧急处理，一旦皮肤溃破则感染难以避免。,皮肤粘连,发生皮肤粘连前，起搏器可以轻松移动，此时如无感染，清创并重新缝置囊袋多可获成功。原位置和原起搏器也可重新使用 皮肤粘连发生后，炎症反应随之发生；同时细菌穿过皮肤污染囊袋 发生皮肤粘连后，囊袋的处理原则同溃破,溃破,溃破是指囊袋表面的皮肤失去完整性致起搏系统外露的现象 尽管皮肤溃破常发生于起搏植入手术后很长时间，但常与植入技术有关 感染是溃破最常见的原因，其他原因较少见,溃破,皮肤溃破并不常见，常由以下因素引起： 起搏器
5、囊袋无痛性感染 手术时囊袋制作过小 起搏器植入过于表浅，尤其是在儿童和瘦小的成人 起搏器植入过于靠近腋窝侧。,破溃处理,当溃破发生时，对原植入部位的外科修复是唯一的选择。 如伴感染，整个起搏系统必须被取出； 在远离感染的清洁部位重新植入新的起搏系统。 如不伴感染，可以对原植入位置进行修复，扩大囊袋，修整皮肤使其满意覆盖。 即使没有脓性分泌物，感染也可能存在；因此，应在术前细菌培养阴性后方可行囊袋修复。,病例介绍,老年男性，尿毒症并脑梗塞后遗症，语言表达尚清楚，无肢体运动障碍，1年半前在我院血液透析1个月时出现三度房室阻滞，气短并乏力加重，决定起搏器治疗 消瘦，贫血（血色素9克），心室率35次/
6、分 安置双腔起搏器,术中操作有易出血倾向，故手术结束前囊袋予置一引流条，手术过程顺利，第二天撤出引流条，无囊袋血肿 术后第五天创口愈合正常，心脏起搏器功能正常，其家属坚决要求出院，自行拆线（其女儿为某医院手术室护士） 出院3天后拆线，8天后再次来诊，囊袋部位疼痛并鼓胀，囊袋内血肿形成，考虑与拆线时进行血液透析使用肝素有关,于囊袋右上角开口清除血肿后缝合。此时囊袋皮肤薄且松，病人仍要求回家 2个月后，病人因囊袋右上角结痂脱落，发现此处皮肤极薄，隐约可见起搏器来复诊。瞩病人增加营养并需要起搏器移位，病人家属口头同意但未住院 1年半后病人来复诊，起搏器已完全脱出皮肤，仅电极经窦道与起搏器相连,家属代
7、诉此1年多病人又发生脑梗塞，语言表达有障碍，此期间曾出现过起搏器囊袋感染，经使用抗生素得以控制。家人曾认为病人无治疗价值，但透析使得病人饮食改善，皮下脂肪增多，故欲解决起搏器脱出问题。,血小板无力症一例,老年男性86岁，反复黑曚，多次心电监测显示为窦停，且黑曚出现时间与停搏一致，安置起搏器前血小板数正常，凝血像正常。 安置时先行锁骨下静脉穿刺后送入鞘管导丝，发现沿导丝持续出血，压迫半小时后仍有出现，撤出导丝后继续压迫约半小时后止血，停止手术。测定血小板聚集功能（阻抗法）ADP、AA均为0欧姆。（病人平时服用阿司匹林，但术前停用至少已10天），追问病史平时静脉点滴时针眼止血约半小时。给予药物治疗症状有所缓解，回家观察并定期检测血小板功能，2个月后功能未见恢复，静脉输注血小板后植入起搏器。 提示：手术有风险，操作要小心,谢谢,