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1、第四篇器械检查 第二十章心电图诊断,第一节心电图基本知识 概述 一、概念 心电图：是指心脏在每一次机械性收缩之前，首先产生电激动，在激动过程中产生的微小生物电流可经人体组织传至体表，将测量电极放置体表一定部位，利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期电活动变化的连续曲线图形，称心动电流图。简称心电图（ECG）。 二、心肌生理特性与心电图的关系 心肌的生理特性：兴奋性；传导性；自律性；收缩性。 心电图只反映心肌的前三个特性与收缩性无关。,一 心电产生的原理,（一）除极与复极过程的电偶学说 1.电偶 电偶：是指两个电量相等符号相反相距很近的电荷组成的一个总体。 正电荷：为电偶的电源； 负电荷：为电偶
2、的电穴。 2.极化状态：细胞外正，内负无电位产生。 3.除极：极化状态的消除直到逆转的过程称之。 除极的方向就是电偶运动的方向，心肌细胞除极时电偶运动是电源在前，电穴在后。,4.复极：心肌细胞由除极状态全部恢复极化状态这一过程称之。 除极波：在心肌细胞除极过程中描记的曲线图称之。 复极波：在心肌细胞复极过程中描记的曲线图称之。 5.心肌细胞除极、复极过程中与探查电极位置和波形 ：（图） （1）单一心肌细胞： （2）正常人的心电图：,心肌细胞除极、复极电位变化与探查电极位置和波形,二 心电向量的概念 （一）概念 1.向量：既有大小又有方向的量。 2.心电向量：心肌细胞在除极与复极过程中所产生的心
3、电位，既有数量大小，又有一定方向称之。 3.瞬间综合向量：心脏有无数心肌细胞组成，在除极与复极过程的每一瞬间都可产生许多大小不一方向不同的心电向量。按平行四边形或头尾相接法依次综合起来，这个最后综合起来的向量称之。（见书363图） （二）表示形式：通常用箭矢表示，箭头所指的方向代表心电向量的方向为正电位；箭尾为负电位。箭体长度代表向量的大小。 三 心电图各波段的形成与命名,心脏传导系统,心脏传导系统,心脏传导系统主要是由：窦房结、结间束(前、中、后结间束)、房间束（起自前结间束，称为Bachmann束）、房室结 、希氏束(His bundle)、束支(左、右束支及左束支的前、后分支)以及蒲肯野
4、氏纤维(Pukinje fiber)构成。 激动沿着上述传导系统最终引起心室肌收缩，这种先后有序的电激动传导，可引起一系列电位变化，形成心电图上相应的波段，临床心电学对这些波段已规定了统一的命名。,心脏除极、复极与心电图各波段的关系,正常每一心动周期典型心电图波组及代表的意义： P波：反映左、右心房除极过程中的电位和时间变化，是心房的除极波。 P-R段：反映房室交界区及希氏束、室内传导系统除极过程中的微弱电位变化。呈零电位而显示为等电位线。 P-R间期：反映激动从窦房结发生经心房、房室交界区、房室束、束支及浦肯野纤维传至心室肌所需的时间。（自心房除极开始到心室除极前的时间，也称房室传导时间 ）
5、。 QRS波群：反映左、右心室除极过程中的电位和时间变化。是心室除极波的总称。,S-T段：反映心室早期缓慢复极的电位和时间变化。（自QRS波群终点至T波起点的一段平线）。 T波：反映心室晚期快速复极的电位和时间变化。是心室的复极波。 Q-T间期：反映左、右心室除极与复极过程总的时间。 U波：代表心室的激后电位，机理不明。 综上每一正常心动周期典型心电图波组包括： 1.四个波（P、QRS、T、U） 2.三个段（P-R、S-T、T-P） 3.两个间期（P-R、Q-T） 4.一个J点（QRS波群的终末部与S-T段起始部的交接点）,每一正常心动周期典型心电图波组,正常心电图,QRS波群命名示意图,四、
6、心电图导联,概念 心电图导联:是在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图的正、负极两端相连接，用于记录心电图的电路连接方式称之。 （一）常规12导联体系 1.肢体导联： （1）双极肢体导联：标准导联 、。反映两个肢体之间的电位差。,（2）加压单极肢体导联： 加压右上肢导联：avR（反映右心电位变化） 加压左上肢导联： avL（反映左心电位变化） 加压左下肢导联： avF （反映左心电位变化） 2.单极胸导联： V1、V2：反映右心室电位变化 V3、V4：反映室间隔近心尖部电位变化 V5、V6：反映左心室电位变化,胸导联V16的安放位置,胸导联 探查电极放置位置： V1 胸骨右缘第四肋间 V
7、2 胸骨左缘第四肋间 V3 V2 至 V4 两点连线 的中点 V4 左锁骨中线与第五肋 间相交处 V5 左腋前线 V4 水平处 V6 左腋中线 V4 水平处,（二）附加导联,1.V7、V8、V9导联： 将探查电极分别移至 左腋后线、 左肩胛线、后正中线与V4同一水平处。 适用于左室肥厚，后壁心肌梗死，心脏移位。 2.右胸导联(V3R6R) ： 将探查电极置于右 胸壁，相当于V36相对应的部位。 适用于小儿心电图，右室肥厚，右室心肌梗死、右位心，心脏移位。,第二节心电图的测量方法与正常心电图,一、测量方法 （一）心电图纸的组成 1.横线距离：代时间，计算各波、间期的时间。 2.纵线距离：代表电压
8、，计算各波振幅的高度和深度。 （二）心率的计算 1.心律齐者： 2.心律不齐者： （三）心电图各波段的测量 1.各波振幅的测量：,心电图的坐标,1.心电图纸为坐标纸，每个小方格的长、宽各为1mm。心电图纸横向坐标的距离代表时间，记录常规心电图时，心电图的走纸速度为25mm/s，故每一小格代表0.04s。心电图纸纵向坐标的距离代表电压的振幅，标准电压为1mv等于10mm，每小格电压等于0.1mv。 2.心电图机走纸速度常有25mm/s、50mm/s 两种 ; 电压常有1/2、1、2 三种。,心率测量,1.单位： 次/分钟(bpm) 2. 计算： A.规则心率：60 / P-P 间期 (s) 或R
9、-R 间期 (s)。 B.不规则心率：6s 内 P 或 R 波的数目剩以10或3s 内P 或 R 波的数目剩以20(即每分钟内心跳次数)。常用于AF、Af 中心室率的计算。,心率测量,2.各波时间的测量： 3.R峰时间的测量（室壁激动时间VAT）概念： 4.各间期的测量： 5.S-T段移位的测量： （四）心电轴 1.概念 2.测量方法 （1）目测法： （2）振幅法：正常心电轴的范围及左、右便移的临床意义。,平均心电轴目测方法示意图,电轴偏移的分类（国内）,正常 ： (0) + 30 + 90 左偏：+ 30 30 轻、中度左偏 （+30 0 轻度左偏 ； 0 30 中度左偏 ） 30 重度左偏
10、 （ 30 90） 右偏：+ 90 +120 轻、中度右偏 +120 显著右偏（ + 120 180 ） +180 +270 重度右偏,二心电图各波段正常范围及变化的临床意义,（一） P波 代表心房除极的时间、电压变化。 2.时限： 0.11s。双峰时，峰间距0.04s。 3.电压：肢导联0.25 mv；胸导联0.20mv 1.形态：钝圆形，有时可见轻微的切迹呈双峰形。 2.方向： 倒置：PavR； 直立： PI、avF、V3-6； 低平、双向、 倒置：III、Avl、V1-2 窦性P波：P波在avR 倒置。I 、avF、3-6 直立 。 逆行性P波：P波在avR直立，II、III、 avF倒
11、置。 变化的临床意义：,（二）P-R间期 代表心房开始除极至心室开始除极的时间。*(房室传导总时间) 1.时间：正常成人心率在正常范围0.12-0.20s 2.临床意义：生理；病理,（三）QRS波群 1.QRS波群时间：成人：0.06-0.10s； 小儿：0.04-0.08s R峰时间：V1（VAT） 概念： 时间：0.03s；V5 0.05s 2. QRS波群电压与形态 （1）R波电压 1）肢导联：R1.5 mv A.右室 RavR 0.5 mv。 B.左室 RavL1.2 mv； RavF2.0 mv，,2）胸导联： A.右室 RV1 1.0 mv；RV1 +SV5 1.2 mv。 B.左
12、室 RV52.5 mv； RV5 +SV1 4.0 mv (男) 3.5 mv (女) （2）各导联基本图形 1）肢导联： 标准导联：I、II、III 加压单极肢导联：aVR、aVL、aVF 2）胸导联 V1-2：rS型 R/S 1 V3-4：RS型 R/S 近似1 V5-6：Rs型 R/S 1,正常人胸导联R波和S波振幅变化规律示意图,（3）低电压： 1)肢导联低电压：在6个肢导联中，每个QRS波群电压算术和均 0.5mv，称为 ； 2)胸导联低电压：在6个胸导联中，每个QRS波群电压算术和均 0.8mv，称为。 临床意义： （4）Q波 正常值：(avR联除外) 时限0.04s，电压 1 /
13、 4 R。不应有切迹。 异常Q波的概念：正常除avR导联外 时限0.04s，电压 小于同导联 1 / 4 R，超过正常范围的Q波称为异常Q波 ，常见于心肌梗死。 正常时：V12不应有q波，但可为QS型； V34极少有q波； V56常见q波。,（四）S-T段 S-T段：自QRS波群终点(J点)到T波的起点间的时距。 代表心室 缓慢复极过程。 1.正常：与等电线在同一水平位上 2.正常偏移的范围： 正常压低： 每个导联均 0.05 mv； 正常抬高： V13 0.3 mv；肢导联、V46 0.1 mv。 3.临床意义： （1）压低大于正常范围：常见于心肌缺血，心肌损害，心 肌劳损,洋地黄作用，心动
14、过速。 （2）抬高大于正常范围：弓背向上抬高常见于心肌损伤，急性心肌梗死；弓背向下抬高见于急性心包炎。,（五）T波 1心室复波，代表心室快速复极的电位变化。 1.形态：T波上升支缓慢，下降支迅速，双支不对称，顶光滑无切迹。 2.方向：在R波为主的导联中，T波与R波同向。 3.电压：在R波为主的导联中，T波不应小于同导联R波的1/10 (V2-4最高可达1.2-1.5mv)，但V1的T波0.4mV，其他胸导0.8mV，肢导0.6mV 4.临床意义： 以R波为主的导联T波低平(1/10R)、双向、倒置(与R波方向相反)：常见于心肌缺血，低血钾等。 T波高耸： A. 双肢对称，底窄，呈“帐篷状”常见
15、于高血钾。 B. 如T大于R，且与ST段连续抬高，见于早期心肌梗死。,（六）Q-T间期 为心室除极与心室复极的总时间。 1.正常值： 成年人心率60100 次/分时，Q-T间期为0.32-0.44s。心率快，Q-T间期短;心率慢，Q-T间期长。 2.临床意义： Q-T间期延长：提示心肌缺血，心肌损害，室内传导阻滞，药物影响(乙胺碘肤酮、奎尼丁)、电 解质紊乱(低血钾、低血钙)。 Q-T间期缩短：见于高血钙，洋地黄效应。,（七）U波 1. U波： 代表心肌激动的“激后电位”。 2. 一般出现在T波后0.020.04s。1/2T。 3.*方向：与T波一致。 4.临床意义： U波倒置：常见于心肌损害。 U波明显增高，TU融合：常见于低血钾、洋 地黄作用、颅内病变。,U波,