《起搏器的特殊功能及心电图表现.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《起搏器的特殊功能及心电图表现.ppt（48页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、起搏器的特殊功能及 心电图表现,国家心血管病中心 阜外医院心血管医院 陈柯萍,病 例,男性患者，65岁 入院诊断： 病窦综合征 间歇性II度房室阻滞 住院治疗：于2012年3月1日植入DDD起搏器（Medtronic，ADDRL） 出院前Hotler检查发现有异常 植入起搏器后，仍有间歇性II度AVB,自身心律后出现心房后无心室跟踪 第二个心房后80ms出现心室起搏 连续2次上述情况后出现持续的DDD起搏工作模式 起搏器感知不良？,无传导,无传导,80毫秒后发放,感知阈值及起搏参数,自动感知测试为1.0到2.8mv，手动测试的P波为1.4-2.0mv，自动感知灵敏度调整为0.35mv，推断发生
2、感知不良的可能性很低,MVP 运作,AAIR+,模式转换为 DDI(R),仅仅一跳 AAI(R),DDD(R),AT/AF Episode starts 检测pp间期，及房性心律 失常监测频率,AV Conduction Check positive AV传导测试成功，转为AAIR,AV Conduction Check failed 再检测 Intervall (1, 2, 4, 8, Minutes up to max. 16 hrs),AV Conduction Check,Loss of conduction 回望4个周期中，2个心室事件丢失,AT/AF Episode starts
3、检测pp间期，及房性心律 失常监测频率,AT/AF ends,AAI(R) Mode ：基于心房，允许自身房室间传导的起搏,PR 间期仅受基础心房率或感知器频率的限制；只需先于下个AS or AP 发生VS 事件,MVP基础运作,心室备用：仅在暂时失去自身房室传导情况下，需要心室起搏,MVP基础运作,DDD(R) 转换 ： 如果持续丧失自身房室传导时，需要心室支持,MVP基础运作,MVP运作细节,心室备用起搏 在无心室感知事件的A-A 间期后安排起搏 在预计心房起搏后（或被抑制的心房起搏）80 ms发放 应用程控的心室振幅和脉宽 除了AP之后80ms内出现第一个VS会抑制VP外，之后再出现的V
4、S被认为是无效的，将发放VP（与EnRhythm，Intrinsic不同）,心室备用起搏 在无心室感知事件的A-A 间期后安排起搏 在预计心房起搏后（或被抑制的心房起搏）80 ms发放 应用程控的心室振幅和脉宽 除了AP之后80ms内出现第一个VS会抑制VP外，之后再出现的VS被认为是无效的，将发放VP（与EnRhythm，Intrinsic不同）,MVP运作细节,长间歇后的As-Vp=AA间期80ms，发生 房室阻滞的p波后可出现两者情况： ApVp=80ms AsVp（可变）=As-VpAsAs（可变）,Holter 心电图,此图显示的情况与MVP运作的模式一致： 自身传导良好时以AAI模
5、式工作，仅在暂时失去传导时需要心室备用起搏 在无心室感知事件的A-A 间期后安排起搏 在预计心房起搏后（或被抑制的心房起搏） 80 ms发放 应用程控的心室振幅和脉宽 最近4个A-A间期中有2个无传导的VS事件，转换为DDD(R)起搏模式,无传导,无传导,80ms后发放,MVP的优势,MOST亚组研究结果(DDDR模式)： 当右室起搏40%时： HF住院风险比右室起搏40%时增加2.6倍（心室起搏比例45与85具有相似的风险度） 当心室起搏40%时： 心室起搏每降低10，HF住院风险降低54,此患者为间歇性II度AVB 目前Vp为6.3,生理性起搏再认识,减少不必要的右室心尖部起搏最小化心室起
6、搏,自动AV间期调整功能 鼓励自身下传,自动延长AV间期 自动AV搜索功能, 房室结优先功能- SJM AICS (自动自身传导搜索功能) VIP功能(心室自身优先功能) 临床意义:鼓励自身下传，减少不必要的右室心尖部起搏最小化心室起搏,心室自身优先功能,心电图意义：可出现I度AVB伴或不伴束支阻滞,SAV随自身心率增加而缩短,自动AV间期调整功能 频率适应性AV间期,PAV随起搏频率增加而缩短,休息时PAV：150 毫秒,活动时PAV： 120 毫秒,自动AV间期调整功能 频率适应性AV间期,病例：一名植入5286型DDD起搏器患者常规随访结束时，移去程控头时记录到的体表心电图,自动阈值夺获
7、功能,以下情况，AutoCapture自动阈值搜索启动 在Victory和Zephyr起搏器，每8h或24h自动进行 在Victory之前的起搏器，每8h自动进行 阈值突然升高(连续两次失夺获) 移去磁铁(如果磁铁放置了5秒以上) 移去程控头 通过程控仪进行AutoCapture阈值测试 在某些起搏器(Affinity、Integrity和Identity)AMS终止后,AutoCapture自动阈值搜索过程,程控头移去,AV=50ms, 连续2次测试脉冲夺获，因此无后备脉冲发放,AV=50ms，连续2次测试脉冲失夺获，间隔100ms后备脉冲发放，与自身下传融合,AutoCapture运作心电
8、图特征,AutoCapture在运作时 心房感知时，可出现心室发放两个脉冲信号，且前一个心室脉冲发放时PV间期很短（25ms），距离后一个能夺获心室的脉冲间隔约为100ms； 当心房起搏时，可出现一个心动周期内会发生有三个脉冲发放，且前两个脉冲间隔很短（50ms），后两个脉冲间距约为100ms； 大多数情况下，起搏状态改变均为成对出现,自动阈值夺获功能,起搏阈值：指脉冲剌激能夺获心脏的最低输出(电流)水平 安全范围(Safety Margin)：起搏阈值与起搏器实际输出之间的差别,Two Fold Safety Margin,4.8,3.9,3.0,2.1,1.2,0.3,2:28:09,3:
9、07:21,3:15:09,3:22:21,3:30:09,4:06:21,4:14:09,4:21:21,4:29:09,5:06:21,5:14:09,5:21:21,5:29:09,Mnt:day:hr,Total Time Sampled: 83d 12h 0m 0s Samp. Rate: 12h Samp. Mode: CONTINUOUS Samp. Source: THRESHOLD Threshold Counter: 5 Counters Last Cleared: Feb 28 1995 9:54 am,180 Hr Scale,Stimulation Threshold
10、,Stimulation Threshold Diagram,AUTOCAPTURE: Loss of Capture Recovery and Threshold Test,L,C = Capture L = Loss of Capture B = Backup Safety Pulse,C,C,C,C,1.5V,1.75V,1.5V,1.5V,1.75V,1.625V,1.75V,4.5V,4.5V,4.5V,4.5V,4.5V,2.0V,Threshold 1.75V,1.75V,1.5V,1.625V,4.5V,C,C,2.0V,患者 男， 因SSS植入DDD起搏器，术后出现房颤,为什
11、么出现房颤后，心率由快变慢？,患者 男，植入DDD起搏器后出现房颤,为什么出现房颤后，心率由快变慢？,自动起搏方式转换功能工作原理,又称自动模式转换功能（AMS）：当患者发作阵发性房性快速心律失常时，起搏器从心房跟踪方式（DDD或DDDR） 自动转换成非心房跟踪方式（DDI、DDIR），而当心律失常终止后又自动恢复成跟踪方式（DDD或DDDR）,患者，男性，因 SSS 植入起搏器（Pacesetter，Affinity 5230 DDD），术后第2天出现心动过速，心电图显示为宽QRS波心动过速，频率为130次/分,Mode Switch功能打开后心电图显示为快室率房扑,活动右上肢诱发心动过速,
12、患者，女性，因SSS植入DDD起搏器，1个月随访时诉，活动右上肢感心悸，活动停止后优势心悸仍持续，屏气能终止。,屏气后心动过速终止,活动右上肢后再次诱发心动过速,放磁铁后动过速终止,A V,移去磁铁,测试P波高度为4mV,将心房感知敏感度由0.5mV程控为1.5mV, PVARP由275ms程控为350ms,反复活动右上肢不再诱发心动过速.,反复活动右上肢诱发心动过速,诊断:心房感知过度诱发PMT(感知肌电位) 处理:降低心房感知度（程控感知为双极），延长PVARP,pacemaker-mediated tachycardia， PMT 是指植入双腔起搏器后，由于室房逆传而产生的一种由起搏器参
13、与的环形运动性心动过速,起搏器介入性心动过速,宽QRS心动过速， 无房室分离 若P波能被识别则如同VAT工作方式，若不能看到P波，则如同起搏器频率奔放的心电图 心动过速频率为起搏器的上限频率，也可低于上限频率,PMT的心电图特征：,患者，女，因SSS植入DDD起搏器（Biotronic Actros D)，Holter检查示：心房部分感知不足，部分不起搏。有心室安全起搏。,心室安全起搏,心房感知不足，顺序发放AV脉冲，AV间期正常,交叉感知,交叉感知是感知由非本心腔传导而来的刺激信号，造成起搏器抑制反应,是双腔起搏器特有的。,DDD / 70 / 120,心室安全起搏,在一个心房起搏事件后，会
14、开始一个心室安全起搏间期 如果在安全起搏窗口发生一个心室感知，一个起搏脉冲会在缩短的间期内 (110 ms) 发送,心房后心室空白期,起搏房室间期,心室安全起搏窗口,PVARP,心室安全起搏,AV,PVARP,PVARP,AV,110 ms,心室感知 心室起搏,心室起搏,心室起搏,心房起搏,心房起搏,心房起搏,心室安全起搏,交叉感知 心房感知不足 交界区心律 室性加速性心律,DDD/70/120/180ms,AV=110ms HR=76bpm,AV=180ms HR=70bpm,基础频率70bpm，AA857ms VAAAAV857180ms677ms 心室安全起搏时，AV110ms AAAV
15、VA677ms110ms787ms 起搏频率60000/78776bpm,DDD/70/120/180ms,AV=110ms HR=76bpm,AV=180ms HR=70bpm,诊断：交叉感知 处理：降低心房输出电压 降低心室感知敏感度（值变大）,常见的起搏器特殊功能及心电图表现,自动AV间期调节 AV间期自动延长：最小化心室起搏（SSS） 频率适应性AV：AV间期随频率变化（AVB） 自动阈值夺获功能 间隔很短的2个或3个脉冲信号，特殊现象成对出现 自动起搏方式转换 房颤时自动模式转换：DDD与DDI自动转换 MVP功能：AAI与DDD自动转换（有II度AVB） 抗起搏器介导性心动过速功能 宽QRS心动过速，QRS前有起搏信号 心室安全起搏 为防止交叉感知设计，但经常出现在心房感知不足时，表现为间隔很短的2个脉冲信号（AV110ms）,