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1、液体复苏,中日友好医院 急诊科,前言,休克是各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭,前言,液体复苏（fluid resuscitation） 休克患者微循环障碍，重要器官血流灌注不足，故补充血容量是治疗休克的一个重要方面,回顾,二十世纪六七十年代，Shires、Moyer、Moss等通过研究，建议对创伤性休克的患者迅速补充大剂量的等张晶体液，以补充血容量及丢失的细胞间液 他们推荐的补液量为失血量的3倍，在重度休克时可达8倍 该方法在越南战争时得到广泛应用,回顾,但是，对比之前的历次战争，越战期间士兵的死亡率并没有因为快速补充等张晶体液而得到较好的控制（第二次世界大战相对于第一次世界大战的
2、死亡率有明显下降，这可能与抗生素的应用有关） 相反，一些严重创伤性休克的士兵在大量补液后甚至出现“休克肺”或“Da Nang肺” （因Navy Hospital in Da Nang, Vietnam而得名，可能是异常激活的免疫系统介导的器官损害）,回顾,历次战争的死亡率统计,回顾,1988年，Shoemaker等报道快速大量补液的患者，虽然血容量得到扩张，但由于血红蛋白稀释的缘故，各脏器仍可出现氧债“Oxygen Debt” 有文献报道快速大量补液可能加重腹腔间隔室综合症（abdominal compartment syndrome）,回顾,传统方法主张积极快速液体复苏，并使用正性肌力或血管
3、活性药物尽快恢复血压，但效果不尽人意 近年来，随着对休克病理生理、发病机制以及休克防治研究的不断深入，我们认识到仅仅纠正血压是不够的，因此提出了以纠正组织缺氧和氧供为目标的休克复苏新概念,前言,但目前液体复苏的具体操作尚存争议,液体 复苏,Text,Text,Text,Text,Text,1 充分和限制性液体复苏,充分液体复苏 传统观念是努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注,1 充分和限制性液体复苏,限制性液体复苏 1992年以来，Copone、Stern和Bickell等经过动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会
4、增加出血量，使并发症和病死率增加。因此提出限制性液体复苏（limited resuscitation）的概念，即在活动性出血控制前应限制液体复苏,1 充分和限制性液体复苏,充分液体复苏的弊端如下： 在未控制出血的情况下，提升血压会使保护性血管痉挛解除，导致血管扩张，加重出血 大量补液可因稀释凝血因子而使出血加重 体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块使出血加重,1 充分和限制性液体复苏,液体输入量是越多越好，还是越少越好？ 液体输入时机是越早越好，还是越晚越好？,1 充分和限制性液体复苏,1.1 关于液体输入量： 1997年，Sakies等在绵羊未控制的肺血管出血模型中，立即以乳酸林格
5、氏液(30 ml/kg)在10分钟内将血压恢复至正常水平，如果血压不能恢复正常，重复此方案；另一组不输液。结果：出血量：立即复苏组（3 4941 525） ml；不复苏组（1 594689） ml。复苏20分钟内出血速度：立即复苏组（9033） ml/min；不复苏组（4622） ml/min。出血自行停止时间：立即复苏组（4811）分钟；不复苏组（299）分钟。这表明，出血后立即将血压恢复至正常是不利的,1 充分和限制性液体复苏,1.1 关于液体输入量： Bourguignon等的研究显示，对脑损伤伴出血的猪，即使不输入液体也能够充分维持脑压自身调节及脑血流动力学和局部脑氧的供应；相反，早期
6、液体复苏甚至可使这些参数变差 但是，临床上不能受此误导，不管患者的情况如何，一味强调不输液将是危险的，甚至是错误的,1 充分和限制性液体复苏,1.1 关于液体输入量： 1998年，一项更深入的研究显示，对甲氧氟烷麻醉的大鼠开腹行两侧髂静脉放血，维持平均动脉压(MAP)在53 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)持续45分钟，60分钟时分别输入乳酸林格氏液0、10、30 ml。结果：输液10 ml或30 ml动物的心排血量和MAP都高于不输液动物；输液容量由10 ml增加至30 ml，血流动力学和局部灌注参数无明显改善,1 充分和限制性液体复苏,1.1 关于液体输入量： Riddez等报告，在
7、主动脉撕裂（5 mm，10分钟）的出血模型猪中，分别输注出血量的0、1、2、3倍乳酸林格氏液。结果：远端主动脉流量分别为基础值的39%、41%、56%和56%，液体复苏动物心排血量明显增加，但MAP、氧耗、pH和碱缺无改善，仅输注2倍和3倍量组有再出血发生，但输注1倍和2倍量组存活率最高,1 充分和限制性液体复苏,Data on hemorrhage and outcome in experimental aortic bleeding From: Riddez: J Trauma, Volume 44(3).March 1998.433-439,1 充分和限制性液体复苏,因此，通常推荐以中等
8、量液体复苏为最好。还有人认为适当地用些高渗溶液更有利,1 充分和限制性液体复苏,1.2 关于输液速度： Leppanlemt等报告，用针刺破大鼠下段主动脉，MAP低于2.7 kPa，然后以1.5 ml/min或3.0 ml/min速度输注乳酸林格氏液，总量60 ml/kg。结果1.5 ml/min输液组动物失血量显著少于3.0 ml/min组，死亡率也显著低于3.0 ml/min组。,1 充分和限制性液体复苏,1.2 关于输液速度： Soucy等对输液量和速度进行综合考虑，将切尾出血的鼠分为5组：不输液组；中量-慢速组；中量-快速组；大量-慢速组；大量-快速组 结果显示：中量-快速组3小时存活
9、率最高，大量-慢速组和不输液组最低。第1小时存活率：不输液组66.7%，输液组85.7%100.0%；第2小时2个快速输液组无动物死亡，2个慢速组和不输液组均有动物死亡。将2个中等量输液组进行比较，快速输液组存活率为60.0%，慢速组为33.3%。在大量输液组，快速输液组存活率28.6%，慢速输液组为12.5%。2个大量输液组的失血量最高。这些结果与Leppanlemt报告截然不同 因此，他认为液体复苏的容量影响预后,快速输液可改善预后,1 充分和限制性液体复苏,Survival rates of the experimental groups at various times. (up tr
10、iangle, open) Nonresuscitated; (large circle) moderate volume, slower rate (MV/sr); (square) moderate volume, faster rate (MV/fr); (black circle) high volume, slower rate (HV/sr); (black square) high volume, faster rate (HV/fr). From: Soucy: J Trauma, Volume 46(2).February 1999.209-215,1 充分和限制性液体复苏,
11、1.2 关于输液速度： Burris等以MAP作为复苏的指标，以2 mlkg-1min-1速度输液，将MAP维持在40、80和100mmHg,1 充分和限制性液体复苏,结果：所有的液体复苏动物存活率都有所改善，不输液组动物4小时全部死亡 72小时存活率：40mmHg组为30.0%，80mmHg组为82.0%，100mmHg组为33.0%；再失血量：40mmHg组为(2.220.29)ml/kg，80mmHg组为(3.010.34)ml/kg，100mmHg组为(5.120.83)ml/kg,1 充分和限制性液体复苏,Survival and blood loss in a rat model
12、of aortic injury by treatment groups From: Burris: J Trauma, Volume 46(2).February 1999.216-223,1 充分和限制性液体复苏,1.3 关于输液时机 传统观点认为，创伤休克低血压应立即进行液体复苏并服用血管活性药物， 以尽快提升血压 而目前主张延迟复苏，即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在彻底止血前， 仅予少量的平衡盐液维持，在手术彻底处理后再进行大量液体复苏,1 充分和限制性液体复苏,1.3 关于输液时机 Bickell等研究了598例创伤休克
13、患者即刻复苏(309例)和延迟复苏(289例)的情况。即刻复苏组在到达手术室前平均输注液体2478 ml，延迟复苏组平均输注液体375ml,1 充分和限制性液体复苏,但两组在到达手术室时的血压却基本相同，且延迟复苏组的各项实验室检查指标(包括血红蛋白、凝血酶原和部分凝血酶原时间)、 From: Bickell: NEJM, Volume 331:1105-1109,1 充分和限制性液体复苏,且延迟复苏组的各项实验室检查指标(包括血红蛋白、凝血酶原和部分凝血酶原时间)延迟复苏较即刻复苏组好 From: Bickell: NEJM, Volume 331:1105-1109,1 充分和限制性液体复
14、苏,术后并发症(包括ARDS、急性肾功能衰竭、伤口感染及脓毒症) 延迟复苏较即刻复苏组好 From: Bickell: NEJM, Volume 331:1105-1109,1 充分和限制性液体复苏,患者存活率情况延迟复苏较即刻复苏组好 From: Bickell: NEJM, Volume 331:1105-1109,1 充分和限制性液体复苏,1.3 关于输液时机 但延迟复苏在手术彻底止血前， 给多少液体、延迟多少时间、如何与低压复苏有机结合，尚值得深入研究,1 充分和限制性液体复苏,评价和应用这些结果时需慎重： 虽然争议尚未结束，有一点似乎已获共识，即失血性休克动物和人不接受液体复苏会增加
15、死亡率和并发症 对控制性液体复苏的研究，大多采用Wiggers休克模型，维持MAP在55 kPa。由于临床上出血量、出血速度不一，因而休克的程度也不同，许多病例保证不了脑、心、肾等重要脏器的灌注。因此，无论是输液量和输液速度都不能千篇一律 在失血性休克期间，机体通过自身调整，如骨骼肌、胃肠道等血管收缩和体液转移等方式进行代偿，然而代偿是有限的，甚至是有代价的。有人认为有效的代偿是1小时，称为“金小时”，而大血管或心脏等破裂甚至当场死亡。因此，对所谓的延迟性复苏要分别对待,1 充分和限制性液体复苏,故目前提议采用中等量液体复苏 但是，临床上如何掌握“中等量”? Smail的中等量是30 ml/k
16、g左右，大量是90 Soucy的中等量是80 ml/kg，大量是283 ml/kg 有实验室建议：若无颅脑损伤，收缩压可控制在90 mmHg；若有颅脑损伤，为保证脑供血，收缩压应100 mmHg,1 充分和限制性液体复苏,临床情况错综复杂，除损伤程度、出血量、出血速度、出血脏器、院前救护不同外，基础疾病、年龄等也不同因此临床上是无法掌握“中等量”的 血压和心率作为院前复苏指标虽然不能全面反映机体情况，但操作简便，能部分反映机体的生理性改变。临床救治中我们虽然不会刻意追求“正常的血压”，但最起码要维持重要脏器的临界灌注压,1 充分和限制性液体复苏,限制性液体复苏是“革命性”概念，但对它的研究和认
17、识仍比较肤浅。诸如对微循环灌注、脏器功能、体液内稳态、神经体液的调节、细胞和分子生物学、能量利用和代谢、免疫和细胞因子网的激活，乃至细菌易位等方面都需要进行深入研究。,2 低温复苏与常温复苏,由于失血和休克是伤员早期死亡的主要原因，伤员可能在复苏前已接近出血致死的边缘 为挽救这部分伤员，美海军委托Saf 复苏研究中心用低温复苏的方法进行了探索，目的是延长救治的“黄金时间”，防止休克失血造成的心脏停搏和复苏后多器官功能障碍,2 低温复苏与常温复苏,Kim等近来将低温技术用于休克复苏的研究，发现低温能改善休克动物的存活率 使动物中心体温维持于37.5 和30.0 2小时，结果显示，不输液正常体温动
18、物1小时左右全部死亡，不输液低体温动物5/10只存活；输少量液体正常体温组1/10只存活，输少量液体低温组7/10只存活，有显著性差异,2 低温复苏与常温复苏,Survival times and rates in rats, during and after uncontrolled hemorrhagic shock (UHS). All normothermic (Nth) control group 1 rats died during UHS phase I. All 90-min survivors (except one of group 2) were successfully
19、 resuscitated in phase II. Survival (life-table analysis) was better in group 4 compared with groups 1 and 3 (p 0.001 and p 0.01, respectively), and in group 2 compared with group 1 (p 0.001). Overall, hypothermia improved outcome over normothermia (p 0.001) and hypotensive FR improved outcome over
20、no FR (p 0.01). From: Kim: J Trauma, Volume 42(2).February 1997.213-222,2 低温复苏与常温复苏,Wladis等报告，在失血性休克中，正常体温动物动脉血氧分压(PaO2）无明显变化，而低温动物的PaO2由10,3 kPa上升至16.4 kPa Johnson等报告，低温和正常温度动物由休克引起的乳酸血症无明显不同 他和Wladis等还报道低温会使血钾暂时降低，然后可恢复至基础水平。出血低温动物的血浆儿茶酚胺水平与正常体温动物差别不大。,2 低温复苏与常温复苏,Steizemann等对创伤低体温进行的研究显示，创伤后低体温并不
21、增加临床病死率 Meyer等研究了休克复苏中中度低体温的作用，表明低体温可降低心脏的代谢需要，维持心血管功能和心肌灌注，同时还可避免失血性休克期间发生的心动过速反应、左室功能降低和呼吸频率增加等。由于心排血量稳定和每搏量增加，在休克后期能维持心脏功能。在整个低温过程中，尽管心率和呼吸频率过低，但心血管功能与基础改变不大,2 低温复苏与常温复苏,对低温休克复苏的研究尚处于初期阶段，有许多问题尚需要搞清楚，如低温的程度。我们认为，宜采用中度低温复苏（亚低温），既能降低组织的代谢和氧耗，节约能量，又能避免重度低温对心血管系统的抑制和诱发心律失常。结合人工呼吸机的应用和液体复苏等措施，还可避免寒战和血
22、液黏稠度增加 关于低温时间问题，如果是施以人工低温，当然是尽早开始，但院前救护中通常没有条件。急救室、术中和病房有较好的条件，但低温持续的时间仍值得研究,3 复苏液体的选择,近年来，就复苏液体种类而言，输晶体还是胶体、晶体液中输高渗溶液还是低渗溶液， 目前尚无统一认识,increases ECF,ICF ISF Plasma,Replace acute/ abnormal loss,Isotonic infusion,800 ml 200 ml,Ringers acetate Ringers lactate Normal saline,increases Plasma EVF,ICF ISF
23、Plasma,Hypertonic infusion,7.5% Natrium Chlorid,increases Plasma EVF,ICF ISF Plasma,Colloid infusion,Albumin Hydroxyethyl starch Dextran,3 复苏液体的选择,理想复苏液体应提供快速的容量扩张，以供给组织灌流 能较好地替代所失血量，能维持缺氧细胞的代谢需要并且不诱发剧烈的免疫反应 同时理想的复苏液体应具有较小的容量便于携带,3 复苏液体的选择,3.1 等张盐液 因其电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近， 因此它能有效地增加血容量， 补充组织间隙的液
24、体 但在早期液体复苏中应用的主要问题是液体用量大，需补充失血量的23倍，对改善血流动力学效果较差，且时间短，仅有25 30 的液体存留在血管内，大部分液体转移至组织间隙及细胞内，将增加组织水肿和肺水肿的机会，并可使颅脑损伤患者的颅内压增高进一步加剧,3 复苏液体的选择,3.2 高渗氯化钠(hypertonic salineHS) 7.5的高渗氯化钠是用晶体液进行复苏最有效的选择，它能提高血浆晶体渗透压，将组织间隙的液体吸入血管床，恢复有效血容量。在临床试验中发现高渗氯化钠除了有一过性的血浆高渗及电解质紊乱外，几乎没有其他副作用。高渗氯化钠复苏休克时可降低脑损伤患者的颅内压，防止继发于休克之后的
25、颅内压升高。使用高渗氯化钠复苏，仅使颅内压恢复至基线值，并且即使再输入生理盐水其范围亦维持不变,3 复苏液体的选择,3.3 高渗-高胶液 在复苏过程中，为取得更快、更长久的复苏效果，人们开始对不同浓度、性质的盐及胶体溶液搭配进行了研究。动物实验及临床实验都证明，75氯化钠+6右旋糖苷(HSD)对血小板计数、凝血酶时间、部分凝血活酶时间无明显影响，但可增加回心血量，改善休克时的血流动力学，加强心脏功能，减轻组织水肿， 增加尿量，降低颅内压，改善脑、肺、肾等器官功能，被认为是目前最佳的复苏液 高渗-高胶液不能提高供氧量，HSD复苏后氧供只能恢复到全血的55，其原因是血红蛋白的稀释。高渗高胶液作为全
26、新的休克复苏液有许多问题及不足有待进一步解决，但不可否认其具有传统复苏液所不具备的优点，在休克急救中有良好前景,4 液体复苏检测指标,传统地临床评估输液容量及速度的标准是根据收缩压、尿量、神志状态、口渴程度等临床表现，也有作者以休克指数作为判断的指标 中心静脉压、肺动脉楔压亦是反映心脏前负荷的指标 但因这些指标仅为定性指标，很难根据这些指标确定血容最缺失量。许多研究表明， 以上指标正常时，内脏可能仍处于缺血状态，因此有许多新的评价指标应用于临床，作为判断复苏的标准,4 液体复苏检测指标,4.1 血乳酸(BL) 正常值为1-2 mmolL。BL能直接反映无氧代谢，可作为机体低灌注的一面镜子，其水
27、平升高提示氧债的增加 有研究表明，以BL正常化作为复苏终点优于MAP和尿量，也优于以氧供、氧耗和CI作为复苏终点 动脉乳酸正常化是目前为止最好的确定复苏终点的指标之一,4 液体复苏检测指标,4.2 碱缺失 碱缺失不但可反映全身组织的酸中毒情况还能准确反映休克的严重程度和复苏的程度 Rutherford等分析了3791例病人的资料，认为碱缺失是不恰当灌注的严重程度和持续时间的一种简单而敏感的测定方法。最近。Davis等分析了674例创伤性休克病人资料，发现存活者与死亡者之间，碱缺失在各时相点均有显著差别。复苏后碱缺失仍6 mmol/L的病人，ARDS、MODS的发生率和死亡率均显著增加 因此碱缺
28、失也是目前作为复苏的终点比较理想的指标之一,4 液体复苏检测指标,4.3 HcT Liana等在动物实验中发现，Hct从0.39降至0.25时，组织氧供和氧摄取无明显差异 Fang等利用Logistic回归分析认为HcT为0.14时是一个临界点，若患者Hct0.14时基本能保证机体对氧的需求 说明HcT是评价休克患者的组织氧供和氧摄取的较好指标,4 液体复苏检测指标,4.4 胃肠黏膜的pH值（ pHi ） 胃肠上皮细胞特别是绒毛顶部上皮细胞对缺血低氧非常敏感，缺血仅数分钟即可坏死。由于缺血低氧可导致局部组织的乳酸蓄积和酸中毒，因此，测量胃肠黏膜组织内的酸度pHi便有可能成为反映其灌注和氧代谢的
29、替代指标 pHi 低导致胃肠黏膜屏障损害。造成细菌移位和内毒素刺激多种CK的释放进面诱发严重的脓毒症和 MODS。而目前将全身监测指标已完全恢复正常,而pHi仍低的状态称“隐匿型代偿性体克”。说明了pHi的特殊价值,5 最新指南,2008年关于严重脓毒血症和脓毒血症休克的管理指南（Surviving Sepsis Campaign international guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008）中对液体复苏的应用提出了指导性意见,5 最新指南,5.1 推荐应用天然(人工)胶体或晶体液进行液体复苏，但没
30、有证据支持哪一种类型液体更好 (推荐级别：1B) 而2007年发表的严重创伤出血的欧洲指南推荐早期使用晶体液治疗创伤出血患者，并在各自允许的范围内增加使用胶体液 (推荐级别：2C),5 最新指南,5.2 推荐液体复苏的早期目标为CVP至少8mm Hg(机械通气患者12 mm Hg)，并常需进行进一步液体治疗 (推荐级别：1C) 而2007年发表的严重创伤出血的欧洲指南推荐对于无脑损伤的创伤患者。早期大出血未控制前，建议将收缩压维持在80100 mm Hg (推荐级别： 2C),5 最新指南,5.3 推荐应用液体负荷试验，只要血流动力学持续改善(即动脉压、心率、尿量)就继续补液 (推荐级别：1D
31、),5 最新指南,5.4 对可疑低血容量患者的补液试验：推荐开始时30分钟以上至少1 000 ml晶体液或300500 ml胶体液，对脓毒症诱发组织低灌注的患者可能需要更多更快的补液 (推荐级别：1D),5 最新指南,5.5 当心脏充盈压(CVP或肺动脉球囊阻塞压)升高而血流动力学没有同时改善时，推荐应减慢补液速度 (推荐级别：1D),5 最新指南,另外指南强调了补液试验与单纯补液的区别：补液试验是在一定时间限制内在密切监护下评估患者的补液反应并避免肺水肿的给予大量液体的技术 严重脓毒症患者血管内容量不足的程度不同，伴随静脉扩张和毛细血管漏的发生，在最初24小时的管理中多数患者需要继续大量的液
32、体复苏。入量常大于出量，入量(出量)比值有利于判断这段时间液体复苏的需求。,6 问题与争议,虽然最近关于创伤性休克的限制性液体复苏治疗在实验医学和临床医学均获得了不少证据的支持。但是限制性液体复苏在临床应用前，下列因素还需进一步研究： 限制性液体复苏阶段最适当的灌流压(临界血压)和该灌流压可维持的时间；最适当的复苏液体种类；心脏停搏问题；是否适用于伴发颅脑损伤的休克病人,6 问题与争议,其中临界血压的问题特别值得探讨，因为脑、心脏和其他脏器的临界血压各不相同，血压过低或持续时间过长，虽然也有可能复苏成功，但可能导致延迟的多器官功能障碍和伴肠坏死的继发性脓毒血症,6 问题与争议,但是Roberts等对既往16项实验研究荟萃分析显示：采用大鼠断尾制作的失血模型，在断尾5O%（大量失血）者中，复苏比不复苏预后好，液体复苏组的总死亡率为52.1 ，不复苏组的总死亡率为798,6 问题与争议,另一份对44项实验研究所做的荟萃分析也显示，在用主动脉损伤、器官切除和断尾5O 制作的大失血模型中，复苏的预后较不复苏好 两项研究均提示限制性液体复苏对于少量失血是有效的，而大量失血应提倡即刻复苏,6 问题与争议,总之，创伤性休克的液体复苏是充分复苏还是限制复苏，目前仍未有定论，仍需要更大规模、多中心、前瞻性的研究获取更加有力的证据支持，制定科学的液体复苏指南,Thank You !,