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1、炎症性肠病,inflammotary bowel disease，IBD,核工业416医院消化内科 韩 思 静,炎症性肠病（IBD）,是一类多种病因引起的，异常免疫介导的肠道慢性及复发性炎性疾病 包括 克罗恩病 Crohns disease 溃疡性结肠炎 ulcerative colitis,病因和发病机制,本病病因不明，发病机制亦不甚清楚，目前认为由多因素相互作用所致，主要包括环境、感染、遗传、免疫等因素。,流行病学,UC：男女之比 1.2：1 2030岁青年男性多见 CD：男女之比 1：1.4 30岁以下青年多发 亚洲IBD发病率低于西方国家，但近10年有上升趋势。,环境因素,发达国家发病
2、率是持续增高，与环境改变有关。 吸烟能促进血栓形成，增加克罗恩病危险性，但能有预防UC的作用。 快餐食品增加CD，UC的发病率。另过敏食物可能加重肠道反应。,遗传因素 hereditary factors,种族差异 家族多发 单卵双胎发病一致性 HLA-DR2：患者频率普通人 HLA-B27基因,感染因素,多数学者认为细菌感染可能为其促发因素。 IBD是针对自身正常肠道菌群的异常免疫反应性疾病。,异常免疫反应（自身正常肠道菌丛）,动物模型和试验证实： 无菌状态下不致病或轻微损伤 炎症病变常发生在细菌密集高的部位，该处细菌移居，阳性率达60%。肠腔其他部位正常菌群移位也增多，细菌滞留能促发CD发
3、生。 因此IBD病人可能存在对正常菌群免疫耐受缺损。,IBD发病机制,作用 肠道菌群参与 环境因素 遗传易感者 启动 肠道天然免疫 及 获得性免疫反应 组织损伤 临床症状,溃疡性结肠炎,ulcerative colitis，UC,一、概 述,introduction, 定义 definition,是一种病因不明的慢性非特异性溃疡性 直肠和结肠炎 好发部位：大肠，直、乙状结肠 病理改变：以溃疡形成为特征 临床表现：腹泻、粘液脓血便 腹痛、里急后重, 流行病学 epidemiology,发病率 incidence 地区差异：欧美多见，亚非少见 我国 发病率低且轻 种族差异：白种人有色人种 犹太人非
4、犹太人 发病年龄age：2040岁（65%） 发病性别sex：男女几乎相等,发病机制,结肠粘膜上皮细胞,粘膜的通透性改变,抗原进入肠粘膜,抗体、细胞因子、炎症介质、氧自由基,免疫反应与炎症变化,损害肠粘膜,分泌异常粘液糖蛋白,三、病 理,pathology,病理 pathology,好发部位 location 大肠， 直肠、乙状结肠 病变分布 distribution 连续性分布 粘膜及粘膜下层,病变特点,早期： 弥漫充血、水肿、灶状出血 粘膜细颗粒状、质脆、易出血 广泛浅小溃疡 后期：炎性息肉 polyps 粘膜萎缩 artophic 肠腔狭窄 stricture 结肠癌变 carcinog
5、enesis 组织学 炎性细胞浸润 肠腺隐窝脓肿、糜烂、溃疡,小 结,部位：大肠，直肠、乙状结肠 分布：连续性、粘膜和粘膜下层 特点： 早期：弥漫细颗粒状、质脆、易出血 广泛浅小溃疡 后期：炎性息肉 粘膜萎缩 肠腔狭窄 结肠癌变 组织学：炎性细胞浸润、肠腺隐窝脓肿,四、临床表现,Clinical manifestations,临床特点 characterastic,慢 chronic 起病多数缓慢，少数急起病，偶暴发 长 long 病程长，呈慢性经过 反复 repeated 发作期与缓解期交替或逐渐加重 发作诱因： 精神刺激、劳累、饮食失调、感染、手术, 消化系表现 digestive man
6、ifestations,1. 腹泻 diarrhea和黏液脓血便 机制：炎症肠蠕动，肠吸收障碍 程度：轻：2-3次/d ，或腹泻便秘交替 重：数十次/d 性质：粘液脓血便 常伴里急后重 tenesmus,腹痛 abdominal pain,部位：左下或下腹部 程度：轻中度 性质：阵发性、痉挛性 规律：疼痛-便意-便后缓解 其它症状 other 腹胀、食欲、恶心、呕吐, 体征 signs,轻、中型 ： 左下腹压痛 增厚乙状结肠 重、暴发型：鼓肠、腹肌紧张 压痛、反跳痛, 全身表现 general manifestations, 发热 fever 较少见 中重型：低或中度发热 暴发型：高热伴全身中
7、毒症状 营养障碍 malnutrition 衰竭、消瘦、贫血 水电平衡紊乱 低蛋白血症, 肠外表现 extraintestinal manifestations,眼睛：虹膜睫状体炎、葡萄膜炎 口腔：口腔溃疡 皮肤：结节红斑、坏疽性脓皮病 关节：杵状指、关节炎 血管：血管炎 胆道：硬化性胆管炎 肝脏：慢性活动性肝炎, 临床分型, 根据病程经过 初 发 型 慢性复发型 慢性持续型 急性暴发型 根据病变范围 直 肠 直肠乙状结肠 左半结肠、右半结肠 全结肠, 根据病情,腹泻 便血 T P Hb ESR 轻度 6次/d 重 37.7 90 30 根据病期： 活动期 缓解期,五、并发症,complica
8、tions,中毒性巨结肠 toxic megacolon,最严重的并发症，多见于暴发型或重症 机制 病变严重，累及肌层与肌间神经从 诱因 低钾、钡剂灌肠、抗胆碱药或鸦片酊 临床表现 症 状 ： 毒血症、脱水、电解质紊乱 体 征 ： 鼓肠、压痛、肠鸣音消失 血常规： WBC显著 腹平片： 结肠扩张、结肠袋消失 预后 很差，易穿孔，死亡率高, 结肠癌变 carcinogenesis,UC癌变率：国外：5-10% 国内：0.8% 多发生于：病程长、病变广泛者, 其他,大出血 bleeding 肠穿孔 perforation 肠梗阻 oberstruction,五、实验室和其它检查,laborator
9、y studies,血液检查 hemologic tests, 血常规：贫血、 WBC ESR和C反应蛋白 血清白蛋白，1和2球蛋白 电解质紊乱 PT 延 长,粪便检查 stool examination,肉眼：粘液脓血便 镜下：红、白细胞，巨噬细胞 病原学检查：阴性,（三）、自身抗体检测,特异性抗体 特异性 UD pANCA 1498 （抗中性粒细胞胞浆抗体） CD ASCA 5692 （抗酿酒酵母抗体）,（四）结肠镜检查colonoscopy 有重要诊断价值,早期：弥漫细颗粒状、质脆易出血 广泛浅小溃疡 后期：炎性息肉 结肠袋消失、肠腔狭窄 结肠癌变 组织学：炎性细胞浸润、糜烂溃疡 肠腺隐
10、窝脓肿,结肠回盲部（回盲瓣）,正常结肠粘膜,溃疡性结肠炎,溃疡性结肠炎,重度溃结：横结肠, X线钡剂灌肠 radiography,急性期：粘膜粗乱及颗粒样改变 肠管边缘呈毛刺状、锯齿状 多发性浅龛影或小充盈缺损 后 期： 结肠袋消失、肠管缩短 铅管状 “lead pipe sign” 注意：重型或爆发型病例不宜做此检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。重症或暴发型者不宜作此检查,六、诊断与鉴别诊断,diagnosis and differential diagnosis,诊断依据：1993年全国诊断标准,临床表现 持续或反复发作粘液脓血便 全身表现 肠外表现 结肠镜检 直、乙状结肠弥漫充血、水
11、肿 粘膜细颗粒状、质脆、易出血 广泛浅小溃疡 钡剂灌肠 粘膜粗乱及颗粒样改变 多发性性浅龛影和小充盈缺损 结肠袋消失、肠管缩短，铅管状 粘膜活检 弥漫性炎细胞浸润、黏膜糜烂、溃疡及隐窝炎、隐窝脓肿，腺体萎缩变形、杯状细胞减少，出现潘氏细胞化生及炎性息肉。 炎性细胞浸润、肠腺隐窝脓肿、糜烂、溃疡,诊断步骤,临床表现 持续或反复发作的粘液脓血便 全身表现 结肠镜检或X线钡剂灌肠 排除其他肠道疾病 临床类型、临床严重程度、病变范围、病情分期及并发症, 鉴别诊断 differential diagnosis, 细菌性痢疾 慢性阿米巴痢疾 Crohn病 结 肠 癌 血吸虫病 肠易激综合征 其它：肠结核、
12、缺血性结肠炎等,细菌性痢疾 bacillary dysentery, 病 史： 急性痢疾史； 粪便培养：痢疾杆菌； 抗菌治疗：有效,阿米巴肠炎 intestinal amebiasis,粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查 找到溶组织阿米巴滋养体或包囊，血清阿米巴抗体阳性 主要在右半结肠 溃疡深、边缘潜行、其间有正常粘膜 病原学检查：阿米巴滋养体或包囊 , Crohn 病,C D U C 症状 右下腹痛、糊状便 左下腹痛、粘液脓血便 无里急后重 有里急后重 部位 回肠末段、邻近结肠 直、乙状结肠 分布 节段性 连续性 结肠镜 粘膜卵石样改变 弥漫细颗粒、脆、易出血 深沟槽样溃疡 广泛浅小溃疡 X线 线
13、样征 string sign 铅管征 lead pipe sign 病理 全壁性炎 粘膜和粘膜下层 非干酪样肉芽肿 肠腺隐窝脓肿、糜烂溃疡, 结肠癌 colon carcinoma,年龄：中年以上 直肠指检：肿块 结肠镜及活检可确诊。, 血吸虫病 schistosomiasis,病史：疫水接触史 体征：肝脾肿大 （3）粪便检查：血吸虫卵 孵化毛蚴阳性 直肠镜检：粘膜呈黄褐色颗粒 血吸虫卵, 肠易激综合征 irritable bowel syndrom IBS,好发年龄：年轻女性 临床表现：有全身神经官能症表现 粪便检查：有粘液，无脓血 结肠镜、X线检查：阴性,七、治 疗,treatment,治
14、疗目的,控制急性发作，黏膜愈合，维持缓解，减少复发，防治并发症 一般治疗 general therapy 休息 卧床休息、劳逸结合 饮食 发作期-流食；严重者-禁食 对症治疗 腹痛、腹泻、感染 水电紊乱、贫血、低蛋白血症,药物治疗 medicinal therapy,水杨酸制剂（首选） 适应征：轻、中型患者 重型激素治疗缓解者 柳氮磺胺吡啶（SASP） 药 物 美沙拉嗪 ：艾迪莎 Etiasa 陂得斯安 Pentasa 奥沙拉嗪,作用机制,SASP,抑制前列腺素合成 清除氧自由基 抑制免疫反应,影响花生四烯酸代谢,5-ASA + 磺胺吡啶,结肠,用法： 发作期： 4-6g/d，分4次口服 缓解
15、期： 2 g / d，分次口服 疗 程 ： 1 - 2 年 副作用： 恶心、呕吐、食欲减退 皮疹、粒细胞、溶血、再障,适应症：适用于暴发型或重型患者 用 法： 口服强的松 40mg/d 重症 氢 可 200-300mg/d 甲泼尼龙 48mg/d 静滴10天 改为口服强的松60mg/d 作用机制 同5-ASA, 肾上腺糖皮质激素, 免疫抑制剂,适应症：慢性持续性或反复发作者 药 物： 硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素 用 法： 1.5mg/kg/d，分次口服 疗程1年 不良反应：胃肠道反应、WBC 减少等,局部治疗（保留灌肠）,适应证：病变局限于直肠、乙状结肠者 用法：5-ASA 1-2g 地塞米松
16、5mg 琥铂酸钠氢化可的松 100mg 保留灌肠 1次/d，疗程1-3月, 手术治疗,1.急诊手术 大出血、肠穿孔 中毒性巨结肠治疗无效伴严重毒血症者 2.择期手术 癌变、脓肿、瘘管、内科治疗不佳者,Crohn病,Crohn病是一种病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。 病变多见于末段回肠和邻近结肠，呈节段性分布 临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔粘膜、肝脏等肠外损害。 本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。1530岁多见，欧美多见。,病 理,侵犯部位：回肠末段与邻近右侧结肠者为最多见，小肠改变、右半结肠，全消化道少见。
17、 病变分布呈节段性。 病理特点：组织学为全壁性肠炎，淋巴管闭塞、淋巴液外漏、黏膜下水肿、肠壁非干酪性肉芽肿性炎症等。,Crohn病病变部位,临床表现,一、消化系统临床表现 腹痛：为最常见症状。 部位：右下腹或脐周 发作特点：间歇性发作，痉挛性疼痛伴有肠 鸣，餐后加重，排便后暂时缓解。 如持续性腹痛、压痛明显，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。 急腹症：可能是病变肠段急性穿孔所致。,腹泻：为常见症状 原因：由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引起。 特点：间歇性发作，病程后期为持续性。糊状便，一般无脓血或粘液，病变涉及结肠下段或直肠者，可有粘液血便及里急后重。 腹部肿块：约见1020患者
18、，以右下腹与脐周为多见。,瘘管形成：因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而形成瘘管。瘘管形成是Crohn病临床特征之一，分为内、外瘘。 肛门直肠周围病变：部分病人肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等病变，是部分病人首发症状。,全身表现,发热：常见的全身表现之一，系由于肠道炎症活动或继发感染引起。 营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙致骨质疏松等。因慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等所致。 急性发作期有水、电解质紊乱。,肠外表现,部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。偶见淀粉样变性或血栓栓
19、塞性疾病。,并发症,肠梗阻：最常见 腹腔内脓肿 吸收不良综合征 急性穿孔、大量便血：偶见 中毒性结肠扩张：罕见 癌变：1% 肠外并发症：胆石症、尿路结石、脂肪肝,实验室或其他检查,贫血，Hb，活动期WBC，ESR，血清白蛋白，粪便OB试验 (+),X线检查： 目的：确定病变性质、部位和范围，了解病变严重程度。 表现：黏膜皱襞粗乱，纵行溃疡或裂沟，鹅卵石征，假性息肉，多发性狭窄，瘘管形成等征象，病变呈节段性分布。可见跳跃征、线样征。,鹅卵石征,纵横交错深凹陷性溃疡和裂沟，将残存的黏膜分割成许多小块，由于黏膜下病变使黏膜稍隆起，表面呈半球型，周围有溃疡包绕，呈大小不等结节。,结肠镜检查： 1、节段
20、性分布 2、见纵行或匐行性溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样 3、肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间黏膜外观正常 活检：非干酪坏死性肉芽肿,横结肠,回盲部,降结肠,直 肠,诊断标准,Crohn病目前主要根据病史、X线和结肠镜检查进行综合分析作出临床诊断。但必须排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤。,WHO标准,非连续性肠道病变； 肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡； 全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄； 结节病样非干酪坏死性肉芽肿； 裂沟或瘘管； 肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂。 疑诊；加上之一者可确诊； 加上中的两项，也可确诊。,鉴别诊断,需与各种肠道感染性或非感染性疾病及肠道
21、肿瘤鉴别。 特别注意：急性发作时与急性阑尾炎、慢性发作时与肠结核及肠道恶性淋巴瘤、病变单纯累及结肠者与溃疡性结肠炎鉴别。 肠结核：最重要。,表1 Crohn病与肠结核的鉴别,临床鉴别 Crohn病 肠结核 肠外结核灶 多无 可有 腹壁或器官脓肿 可有 多无 肛门直肠病变 可有 无 活动性便血 可有 少见 肠瘘 可有 少见 肠穿孔 可有 少见 血ADA活性升高 无 可有 术后复发率 较高 较低 抗结核治疗 无效 疗效较好,治疗,目的：治疗是控制病情活动、维持缓解及防治并发症。 一般治疗：饮食调理和营养补充，补充多种维生素及微量元素。严重营养不良、肠瘘及短肠综合症者，可给予全胃肠外营养。病情重者则
22、禁食，可输液、白蛋白，控制肠道继发感染，选用广谱抗生素。腹痛、腹泻者对症治疗。,活动期,氨基水杨酸制剂： 作用： 抑制局部和全身炎性反应 抑制免疫反应 清除氧自由基，降低肠上皮通透，减轻肠道炎症 控制轻、中度者有一定疗效。特别是对结肠 Crohn病人为首选药物。 柳氮磺胺吡啶（SASP）4.06.0/日，分4次口服，病情缓解后 2.0/日， 维持12年。 5-氨基水杨酸（5-ASA）3.04.0/日，分4次口服，病情缓解后2.0/日，维持治疗一年以上。,糖皮质激素：是目前控制病情活动最有效药物，适用于活动期，特别是以小肠病变为主、有肠外表现者效果较好。但不能防止复发，长期大量用药，副作用大。一般推荐泼尼松3060mg/日，待病情缓解后递减药量，维持半年左右。,免疫抑制剂：适用于激素疗效不佳或有依赖的慢性活动性病例，可减少激素用量乃至停用。 硫唑嘌呤 22.5mg/kg/d。疗程 12年，可使病情改善或缓解。副反应：白细胞减少等骨髓抑制表现。 甲氨蝶呤 环孢素,抗菌药物：硝基咪唑类、喹诺酮类 生物制剂：英夫利昔单抗 促炎细胞因子的拮抗剂,预后,本病可经治疗好转，也可自行缓解，但多数患者反复发作，迁延不愈，预后不佳，据统计10年病死率为10%左右。,缓解期,延用原药,对症治疗 患者教育 必须戒烟 手术治疗 完全性肠梗阻、瘘管、腹腔脓肿、急性穿孔或不能控制的大量出血,