酸碱平衡护理.ppt

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1、水、电解质及酸碱平衡失调护理,护理教研室,体液平衡及渗透压的调节,ADH的作用机理,渗透压-下丘脑渗透压感受器兴奋 血容量-左房胸腔大V容量感受器兴奋 动脉压-颈A窦压力感受器兴奋,肾远曲小管,重吸收水分 尿 量 尿 比 重,ADH,肾素-AT-醛固酮系统,循环血量,入球小A感受器兴奋 致密斑兴奋 交感N兴奋,近球细胞,肾上腺皮质,保Na+排 K+ 血 容 量 ,肾素,肝脏 AT原AT,AT,AT,醛固酮,第二节 水、电解质平衡紊乱,容量失调 浓度失调 成分失调,一、水和钠的代谢紊乱,（一）等渗性缺水,外科最容易发生的。水/钠=1：1 ；细胞外液渗透压正常。,细胞内液量基本不变,组织间液减少,

2、血浆减少,如果体液持续丧失,细胞内缺水,醛固酮,远曲肾 小管重 吸收钠,细胞外液量,病理生理,等渗性缺水,常见的病因：,1、消化液的急剧丧失： 肠外瘘 大量呕吐、腹泻等 2、体液丧失在感染区或软组织区： 腹腔感染 肠梗阻 烧伤早期等,等渗性缺水,治疗 原则：1、去除病因 2、补充平衡盐溶液或等渗盐水 乳酸钠林格注射液 碳酸氢钠等渗盐水 0.9生理盐水 含Na+、Cl- 各154mmol/L 需补液量（ml) Hct上升值Hct正常值体重(kg) 250水2000ml和钠4.5g,含Na+154mmol/L 含Cl- 103mmol/L,（二）低渗性缺水,失钠多于失水 细胞外液呈低渗透状态,低渗

3、性缺水,病因：,钠丢失过多或补充过少 1.消化液持续性丢失 2.大创面慢性渗液 3.较长时间应用排钠利尿剂而未补钠 4.禁食病人补葡萄糖液多而补电解质液少,病理生理： 早期：ADH分泌减少-尿量增加 晚期： .组织间液入血-部分补偿血容量 .血容量减少-肾素-醛固酮-吸收钠、氯、水 -尿量少，尿氯化钠降低。 .血容量减少-ADH增加-尿少。 .血容量明显下降-休克,低渗性缺水,临床表现：,低渗性缺水,缺盐量 （g/Kg体重）,0.5,0.5-0.75,0.75-1.25,低渗性缺水,诊断：,血清钠检测：135mmol/L 尿液检测： 尿比重： 1.010 尿钠、尿氯 RBC、Hb 计数、HCT

4、、BUN等,（三）高渗性缺水,失水多于失钠 细胞外液呈高渗透状态,高渗性缺水,病因： 1.水分摄入不足：如吞咽困难、高渗溶液补充过多。 2.水分丧失过多：如高热出汗，大面积烧伤暴露疗法等。,病理,细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢 口渴饮水 ADH 水重吸收 尿量 继续缺水 血容量 醛固酮 易出现口渴，尿少，尿比重高症状。 由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。,分 度 缺水量 （占体重） 轻 24% 口 渴 中 46% 烦渴、唇舌干燥、皮肤 弹性差、眼窝凹、尿少、 比重高 重 6% 神经症状、躁狂、幻觉、 谵妄、昏迷，低血容量 性休克,临床表现,血清钠,变化不大,增高,明显增高,临床

5、表现：,高渗性缺水,诊断：,病史 临床表现 实验室检查： 血液浓缩 尿比重 血Na150mmol/L,二、钾代谢失调 Potassium metabolism imbalance,正常血浆钾浓度：3.55.5mmol/L,钾在人体的主要生理作用,(1)参与细胞内的正常代谢 (2)维持细胞内容量、离子、渗透压及 酸碱平衡 (3)维持神经肌肉细胞应激性 Na+K +HCO3- Ca2+Mg2+H+ (4)维持心肌的正常功能 Na+ Ca2+ +HCO3- K + +Mg2+H+,（一）低钾血症 血钾浓度3.5mmol/L Hypokalemia,病因 ： 摄入不足 丢失过多 经肾、肾外途径 分布异

6、常 大量输注葡萄糖和胰岛素合用； 碱中毒,低钾血症,临床表现： 骨骼肌(肢体、躯干、呼吸肌) 胃肠道平滑肌 心肌 T波低平或倒置，ST段降低，Q-T间期延 长，出现U波 低钾性碱中毒 反常性酸性尿 *ECF减少时缺水、缺钠明显，低钾不明显 补液后低钾加重,治疗,积极治疗原发疾病 补钾 原则能口服者尽量口服 临床常用10%氯化钾 静脉补钾切忌推注 静脉补钾注意： 不宜过浓(40ml） 不宜过大（3-6g/d；8g/d分次补给）,（二）高钾血症hyperkalemia,（5.5mmol/L）,（一） 病因：,摄入过多 如：输库血，输入钾太多 排泄少 如：肾衰、应用保钾利尿剂、盐皮质激素不足 细胞内

7、移出 如:酸中毒、缺氧、溶血、组织损伤,（二） 临床表现 无特异性,可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱 严重者有微循环障碍的表现 心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停 心电图改变： 波高尖，间期延长，波增宽，-间期延长。,（三） 诊断：,1.有引起高血钾的病因，出现无法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾 2.查血钾5.5mmol/L而确诊 3.心电图有辅助作用,(四)治疗：, 停止钾的进入 迅速降血钾： 促进钾进入细胞内： 5%NaHCO3 胰岛素5g糖/1U静脉滴注 肾功能不全者：10葡萄糖酸钙100ml11.2乳钠50ml25GS400ml 20U胰岛素，24h静滴 促进钾的排泄： 阳离子

8、交换树脂、加导泻药 透析 积极预防心律失常: 10%葡萄糖酸钙,三、低钙血症,低钙血症：血清钙低于2mmol/L 病因：急性重症胰腺炎，甲状旁腺受损伤、肾功 能衰竭、胰瘘或小肠、维生素D缺乏。 临床表现：神经肌肉兴奋性增强 手足抽搐、耳前叩击试验、Trousseau征 治疗：纠正原发病，同时用葡萄糖酸钙或氯化钙 静注，以缓解症状。,正常成人体内镁总量约23.5g。 血清镁浓度正常值为0.71.1mmol/L。 镁缺乏 (Magnesium deficiency) 原因： 长时期的胃肠道消化液丧失，如肠瘘或大部小肠切除术后，加上进食少，长期应用无镁溶液治疗， 急性胰腺炎等。,四、低镁血症,诊断：

9、 记忆力减退、精神紧张、易激动、神志 不清、烦躁不安、手足徐动症样运行等。 病人面容苍白、萎顿。严重缺镁者可有癫痫发作。 某些低钾血病病人中，补钾后情况仍无改善 时，应考虑有关镁缺乏；发生抽搐并怀疑与缺钙 有关关的病人，注射钙剂不能解除抽搐时，也应 怀疑有镁缺乏。 镁负荷试验，有助于镁缺乏的诊断。,低镁血症,低镁血症,治疗： 按0.25mmol/(kgd)的剂量补充镁盐。 常用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉滴注。 一般量为50%硫酸镁2.55ml，肌肉注射或稀释后静脉注射。,第三节 酸碱平衡失调 Disorder of acid-base balance,一、代谢性酸中毒 Metabolic ac

10、idosis,= 20:1,HCO-3,H2CO3,是外科最常见的酸碱平衡失调,代酸的原因,= 20:1,正常pH7.357.45,HCO-3,H2CO3,呼出CO2,HCO-3重吸收,肾小管上皮细胞中 碳酸酐酶、谷氨酰酶活性,H2CO3,机体的代偿,轻症者无明显表现 最明显是呼吸深快 R=40-50次/分 呼出的气体带酮味 面色潮红 心脏代偿HR，BP ，心律不齐 神经反应性 腱反射 ，嗜睡、神志不清,= 20:1,HCO-3,H2CO3,代酸的临床表现, 诊断,病史 临床表现 血气分析确诊： PH，HCO3-，CO2CP, 治疗：, 治疗原发病（首位） 纠酸 原则：边治疗边纠酸边观察。 轻

11、度（HCO-3 1618mmol/L) 消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药。 重度（HCO-310mmol/L） 立即输液，给碱性药：首选5%碳酸氢钠注射液 临床上常首次给5%NaHCO3 （碳酸氢钠） 100- 250ml，2-4小时复查血气、电解质 注意避免高钠、预防低钙、低钾,概念:原发改变为血中HCO-3增多，PH值升高,二、代谢性碱中毒 Metabolic alkalosis,（一） 代碱的原因,= 20:1,正常pH7.357.45,HCO-3,H2CO3,呼出CO2,HCO-3重吸收,肾小管上皮细胞中 碳酸酐酶、谷氨酰酶活性,H2CO3 ,（二） 机体的代偿,= 20:1,H

12、CO-3,H2CO3,（三）代碱的临床表现,一般无明显表现 可表现为是呼吸浅慢使排出的CO2 ，使H2CO3 神经反应性 嗜睡、精神错乱、谵妄,(四) 诊断,病史 临床表现 血气分析确诊 PH、HCO-3,(五) 治疗：, 治疗原发病 严重碱中毒,迅速中和过量的HCO-3 （HCO-345-50mmol/L、PH7.65） 用0.1mmol/L的稀盐酸， 纠正不宜过于迅速。, 血液中的H2CO3与Na2HPO4结合，形成 NaHCO3和NaH2PO4，后者从尿排出，使H2CO3减少， HCO3-增多。 同时，肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增高，H+和NH3的生成增加。 H+与Na+交

13、换， H+与NH3形成NH4，使H+排出增加， NaHCO3的再吸收增加。 细胞外液H2CO3增多，可使K+由细胞内移出，Na+和H+转入细胞内，使酸中毒减轻。,呼吸性酸中毒,（二）机体代偿,（三）临床表现和诊断 呼吸困难，换气不足和全身乏力；气促、紫绀、头痛、胸闷血压下降、谵妄、昏迷等。 病史、症状， 急性呼吸性酸中毒时，血液pH值明显下降，PCO2增高，血浆HCO3-正常。 慢性呼吸性酸中毒时，血液pH值下降不明显，PCO2增 高，血浆HCO3-有增加。,呼吸性酸中毒,（四）治 疗 尽快治疗原发病因和改善病人的通气功能。 气管插管、气管切开术，使用呼吸机。 单纯给高浓度氧，对改善呼吸性酸中

14、毒的帮助不大，反可使呼吸中枢对缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制。,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血的PCO2降低，引起低碳酸血症。 病因： 癔病、精神过度紧张、发热、创伤、感染、中枢神经系统疾病、轻度肺水肿、肺栓塞、低氧血症、肝功能衰竭和使用呼吸机不当等。,四、呼吸性碱中毒 Respiratory alkalosis,机体代偿： PaCO2的降低，起初虽可抑制呼吸中枢，使呼吸减慢变浅，CO2排出减少，血液中H2CO3代偿性增高。 肾小管上皮细胞泌H+减少，以及NaHCO3的再吸收减少，排出增多，使血液中HCO3-降低，HCO3-H2CO3比值接近于正常，

15、维持pH值在正常范围。,呼吸性碱中毒,临床表现和诊断： 眩晕，手、足和口周麻木和针刺感，肌震颤，手足抽搐，心跳加速。 危重病人发生急生呼吸性碱中毒，常提示预后不良， 或将发生急性呼吸窘迫综合征。 诊断：病史，临床表现，血液pH值增高，PCO2和HCO3-下降。 治疗：处理原发疾病。减少CO2的呼出和丧失，以提高血液PCO2。可给病人吸入含5%CO2的氧气。,呼吸性碱中毒,第五节 体液失衡的临床护理,体液失衡的护理评估 体液失衡的护理诊断 体液失衡的护理措施, 体液失衡的护理评估,一、仔细的询问病史 二、仔细的身体状况评估 体温、脉搏、呼吸、血压 浅表静脉 皮肤与黏膜 神志 体力、面容、行为、感觉、肌力及肌张力 食欲与饮水欲 尿的性质：浓度、成分、比重、酸碱度；尿量 液体的入量与出量 全面的化验检查： 血尿常规、血生化、血气分析、心电图 三、心理状况评估 四、客观的分析评估 有无液体的丢失或摄入不足？有无失调？何种失调？程度如何？,