用药咨询与指导.ppt

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1、1,强化用药咨询与指导， 提高药学服务能力,主讲人：初晓艺,2,药学服务,是指药师应用药学专业知识向公众提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务，以提高药物治疗的安全性、有效性与经济性，实现合理用药。,具体操作经验 服务型,药学知识技术 服务型,用药咨询 用药指导,处方调剂 用药审查,3,目录,概述,1,药学咨询服务意义,2,3,问病荐药,4,用药交待服务,4,概述,实施关键,主要任务,药师,合理用药,核心与目的,用药咨询与指导,药学服务,对象,医师、 取药病人， 自我药疗病人,5,问题： 选用何种药物； 服药时间、用法用量（老人和儿童） 药物的不良反应；所服药品是否影响日常生活和工作； 怀

2、孕和哺乳期是否能够应用；同时服用多种药物或中药与西药是否能同时服用； 某些新药的疗效； 其他病人推荐的药物能否使用； 同种药品不同厂家的价格质量比较，要求推荐同疗效的低价药品；,在咨询中所涉及的药物种类较广泛，主要有心脑血管类、神经、呼吸、消化、泌尿系统药物，抗感染药物、激素类药、降糖药、治疗骨质疏松药和老年病用药等。,6,药学服务,药学,医学,医药商品学,心理学 职业道德礼仪,药物特性、相互作用以及食物对药物的影响等,检验数据的临床意义，常见病、多发病的诊断，用药及保健工作,沟通技巧，协调关系，以通俗易懂的方式给病人以专业技术指导,通用名、商品名、规格、用法、用量和注意事项,Customer

3、 satisfaction,7,药学服务意义（一）,提高依从性,通过用药咨询增加了患者的药物知识，帮助患者理解药品说明书和药物不良反应,克服因担心不良反应的出现而不敢用药的情形，从而更好地配合治疗。,提高安全性,提高公众自我保健、自我药疗的水平，提高公众的整体身体素质，降低患病率，减少药源性疾病，降低医疗费用，节约资源。,提高经济性,以病人为中心，以全程化药学服务为主线对病人用药结果负责，早期干预药品不良反应，促进社区病人合理用药。,如西咪替丁老药新用 如某患者,男性,45岁,因反复右上腹闷胀不适,伴反酸、嗳气入院,经胃镜检查及活检示幽门螺杆菌(Hp)(+)，考虑为慢性萎缩性胃炎(糜烂) 。

4、医生给予抗Hp(+)三联治疗: 克拉霉素胶囊500mg, bid； 阿莫西林胶囊1000mg, bid； 奥美拉唑胶囊20mg, bid；疗程一周。,8,药学服务意义（一）,提高依从性,通过用药咨询增加了患者的药物知识，帮助患者理解药品说明书和药物不良反应,克服因担心不良反应的出现而不敢用药的情形，从而更好地配合治疗。,如西咪替丁老药新用 如某患者,男性,45岁,因反复右上腹闷胀不适,伴反酸、嗳气入院,经胃镜检查及活检示幽门螺杆菌(Hp)(+)，考虑为慢性萎缩性胃炎(糜烂) 。 医生给予抗Hp(+)三联治疗: 克拉霉素胶囊500mg, bid； 阿莫西林胶囊1000mg, bid； 奥美拉唑胶

5、囊20mg, bid；疗程一周。,9,提升药师自身的社会地位,药品销售,调剂,调剂,制剂,用药咨询与指导,走近患者 走近医生,意义（二）,10,三、问病荐药,社区药店的药学服务，“是以人的健康为中心，以妇、幼、老年人、慢性病患者以及残疾人为重点的基层卫生服务，具有较强的专业性和技术性”。 用药咨询 + 问病荐药,11,疾病询问,疾病评估,相关 药品推介,合理用 药指导,生活指导、 健康教育,购买非处方药者的咨询服务,（温馨提示）,三、问病荐药,12,病情询问： 患者几个月前体检时，发现患了高血压病。医生给开了硝苯地平，服用后出现头痛、头晕（硝苯地平不良反应），测血压160/100mmHg，医生

6、说没有其他问题。同时有十二指肠溃疡好几年。 询问家族史（父母都有高血压）、饮食习惯（是否喜欢烟、酒或吃咸的东西？）、生活习惯（经常锻炼或参加娱乐活动？）。,案例1,13,疾病评估 患者测量血压160/100mmHg，为中度高血压病。 无并发症。 对医师所开药物（硝苯地平）耐受性差，药物不良反应明显。 患者咨询的目的是更换治疗药物。,案例1,14,相关药品推荐 根据患者病情高血压合并溃疡病，禁用利血平，因为这种药会使胃酸分泌增多而加重溃疡 建议服用卡托普利，并同时进行非药物治疗。,案例1,15,合理用药指导 用法用量：一次一片，每日2到3次 不良反应及处理： 轻微的干咳，如果严重，就请停药，可以

7、改服沙坦类药物。例如氯沙坦钾片，这类药物就不会引起咳嗽，口服也易被胃肠道吸收，有良好的降压作用； 使用注意事项：胃中食物会影响它吸收，所以该药要在饭前一小时服用，最好每天同一时间服用，而且不可以随便停药。,案例1,16,【关于高血压的治疗原则】,长期用药,应耐心向患者解释高血压治疗的必要性：避免长期的高血压对心、脑、血管、肾等靶器官造成损害；,17,【关于高血压的治疗原则】,平稳确切降压,对于轻、中度高血压患者，应从一种药物，小剂量或一般剂量开始用药，并根据血压24小时的波动情况，即动态血压状况，调整用药。降压应逐步进行：除非是血压较高或高血压急症，老年人尤应如此。,18,【关于高血压的治疗原

8、则】,联用,当足量的单药治疗不能使血压达标时，须加用另外一种降压药。 多数高血压患者需两种或更多的抗高血压药来达到目标血压。当血压超过目标值20/10mmHg时，初始治疗应考虑同时使用两种药物，使血压尽快达标。 可搭配使用不同的制剂，也可使用剂量固定的混合制剂。,19,【关于高血压的治疗原则】,个体化,注意特殊患者如合并糖尿病的患者、老年患者。高危因素存在情况需要特定种类抗高血压药物进行治疗。,20,【高血压特殊人群用药指导】,伴心力衰竭：,严格控制血压和胆固醇是高危CHF 患者的主要预防措施。 无症状的心功能不全患者，推荐使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和受体阻断药。 有症状的心功能不

9、全患者或终末期心脏病患者推荐使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、受体阻断药、血管紧张素受体拮抗药（ARBs）以及醛固酮拮抗剂并合用袢利尿剂。 高血压伴左心室肥厚：最有效的药物为ACEI，其次为CCBs和受体阻断药。,21,【高血压特殊人群用药指导】,伴糖尿病：,应严格控制血压，且通常需用3种或更多的药物来达到血压130/8 0mmHg的目标。,22,【高血压特殊人群用药指导】,伴脑血管病：,在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。 在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平（大约160/100mmHg）。 ACEI和噻嗪类利尿剂联合应用可降低脑卒中复发率,23,【高血压特殊人群用

10、药指导】,伴冠心病：,宜选用具有抗心绞痛作用的受体阻断药和CCBs。,24,健康教育,调整生活方式： 调整2种或2种以上的生活方式能获得更好的效果。 控制体重：超重和肥胖者减轻体重； 饮食：采用终止高血压膳食疗法，指富含钾和钙的饮食方法、减少钠的摄入；清淡、少油腻，少辛辣刺激，多青菜水果 。 运动：增加体力活动；多散步太极拳 其他：限制饮酒、戒烟，保持大便通畅，劳逸结合、心理平衡。 规律长期用药 定期体检,案例1,25,患者男，42岁，农民，高血压10余年，最高220/120 mmHg, 无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。查体：血压180/

11、112mmHg。 心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4-6ST段水平下移0.1-0.2mV, 且T波倒置，但2年内无明显动态性改变。 心脏超声：左心室舒张功能减退，左房（LA）38 mm,室间隔（IVS）13mm,后壁（PW）11mm, 符合高血压左心室肥厚改变。 尿常规（-）。 血脂血糖均在正常范围内。,案例,26,诊断：高血压3级,病情评估：因该患者为中年男性、高血压 3级合并左心室肥厚、吸烟等危险因素为高危，故降压目标应该120/80mmHg。,27,治疗：卡托普利（国产）25 mg，tid； 双氢克尿噻 25 mg，qd； 硝苯地平缓释片（国产）10mg，bid； 阿司匹林100m

12、g，qd。,用药分析：目前，ACEI类药物的强适应症最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加硝苯地平缓释片，以尽快达标、提高顺从性；如果年龄较大、非高危，用药及加量不必像本方那样“强烈”。,28,1周时复测血压110/70mmHg，病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适。 调整：将硝苯地平缓释片改为5mg，bid，双克减量，几天后头昏不适的症状消失，血压132/84mmHg。 再调整：待2周后又将硝苯地平缓释片恢复为10 mg，bid，余药同前，患者无不适症状，血压114/70mmHg，维持长期治疗。 1年后将卡托普利改

13、为25 mg，bid, 余药同前。,调整用药：,分析： 开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况随时调整用药。该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少花钱多获效益。,29,患者男性，51岁，外企职员。发现高血压5年，最高血压180/120 mmHg，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次；血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范围；吸烟20年，20支/日。 心脏超声示左心室肥厚:室间隔（IVS）及后壁（PW）均为13 mm， 空腹血糖6.3 mmol/L 尿常规蛋白（+）,案例,30,诊断：高血压3级 病情评估：极高危,案例,药物

14、治疗： 缬沙坦80 mg 一天一次, 氢氯噻嗪12.5 mg一天一次， 硝苯地平缓释片10 mg 一天两次 阿司匹林100 mg 一天一次，,健康教育：降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。 同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善，血糖5.5mmol/L，尿常规蛋白（-）,感觉及精神状态较以前明显变好。,2周后血压平稳在130-120/80-70mmHg，并随访1年至今平稳。,31,高危病人，宜选用证据较多、耐受性较好的缬沙坦，它既属长效的ARB类药物、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，还不影响或者可以一定程度地改善糖代谢等。

15、 因该患者血压难控制，故合用硝苯地平缓释片，三药联用。 加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作用。 合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。,32,【高血压合理用药体会】,牢记4个目标： a 血压水平达标； b 保护心脑肾等靶器官； c 最高目标为防治心脑血管病，延年益寿； d 注重提高生活质量！,33,患者女性，75岁，高血压近20年，最高220/100 mmHg，就诊时正在服用复方罗布麻片2片，一天2次； 同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力+自发型），冠脉造影：近中段左前降支（LAD）70%节段性狭窄，左回旋支（LCX）远端50%狭窄，运动核素心肌显像正常；就诊血压170/96 mmH

16、g，心率84次/分；LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。,案例,诊断：冠心病心绞痛，高血压3级，极高危，血脂异常。,34,治疗： 阿司匹林100mg，一天一次 卡托普利25mg， 一天二次, 美托洛尔25mg，一天二次 辛伐他汀20mg，每晚一次 氨氯地平5mg， 一天一次 单硝酸异山梨醇酯15mg，一天三次,降血压时，体现冠心病“ABC”二级预防方案，即 A：阿司匹林及ACEI /ARB； B：阻滞剂； C：他汀类药物。,案例,一药多效：阻滞剂和氨氯地平既是抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌缺血的有效用药；而且两药合用使其疗效叠加、不良反应相互抵消。,35,两周后

17、血压平稳138/80 mmHg，心率60次/分，血清LDL-C2.4mmol/L。但出现干咳，以夜间为著，且血尿酸轻度升高（460umol/L）,调整用药： 氯沙坦50mg，一天1次，取代卡托普利，同时改善生活方式。 随访1年病情至今平稳，血压（130/80 mmHg）、尿酸（402umol/L）及血脂（LDL-C 2.2 mmol/L）均达标。,分析： 用ACEI导致明显咳嗽时，可用ARB替代。例如氯沙坦，同时降低血压和尿酸，个性化配伍。 与时俱进，动态中保持最合适的方案，选好主药、科学调药。,案例,36,冠心病患者应积极治疗危险因素，预防心脏病发作。 注意饮食：不要超食；减少胆固醇、脂肪和

18、糖分的摄取量；多吃含有大量水果和蔬菜的均衡饮食；控制体重；不要给心脏带来不必要的负担。 个人习惯：烟酒等不良习惯，生活起居。 增加活动： 应对精神压力： 基础病变的治疗：控制高血压、糖尿病、肥胖、高血脂、高胆固醇，定时检查身体。,【温馨提示】,37,（二）注意事项,1通过询问病情，结合医、药学专业知识，对患者的病情进行诊断和鉴别诊断，确定给药方案，正确推荐合适的药品。 2通过询问病情及生活习惯，对患者进行风险及预后评估，并进行健康教育和生活指导。有条件的可以建立健康档案，以便追踪随访，制定个体化用药方案，提高依从性和疗效。 3关注医药学发展动态，应及时翻阅有关资料来增加专业知识的积累更新知识结

19、构，了解新的药物和诊治技术手段，调整给药方案。,38,（二）注意事项,4用药交代服务（见下节），应详细阅读说明书，一般的说明书应包含以下内容：产品名称、活性成分名称、适应症、禁忌症、用法用量、注意事项、不良反应，保存方法、有效期、批准文号、厂名地址等；应严格按说明书指导用药，避免根据经验决定用法、用量。 5在使用非处方药进行自我药疗一段时间后（一般3至5天），如症状未见缓解或减轻，应及时去医院诊断治疗，以免延误病情。,39,（二）注意事项特殊人群,女性患者,需了解其是否月经期、是否怀孕、是否哺乳、是否绝经等。妊娠女性或哺乳期妇女更应慎重，因多数药物对胎儿或乳儿有不良后果，不应轻易推荐药品，应劝

20、其看医生后再用药。,40,（二）注意事项特殊人群,男性患者,对准父亲型男子，特别注意不要介绍一些干扰精子形成或影响生育的的药物，例如吗啡、氯丙嗪，红霉素，利福平、解热止痛药，环丙沙星（合成抗菌药）、酮康唑（抗霉菌药）等。这些药物，通过干扰雄激素的合成而影响精子受精能力。,41,（二）注意事项特殊人群,老年人患者,老年人血液循环系统功能下降，肝肾功能减弱，药物易蓄积导致毒副反应，血浆电解质易发生紊乱而对药物耐受性低等。药物的不良反应会随着年龄的增长而增加。另外，老年人往往多病并存，用药品种多，药物间的相互作用对药效产生一定的影响。 老年人的用药必须充分考虑这些特点，用药剂量应为成人剂量的1/21

21、/3，多种慢性疾病综合治疗时，用药品种宜简单，一般不超过5种。,42,（二）注意事项特殊人群,小儿患者,小儿的肝肾功能尚不成熟，应注意慎重选药，把握剂量，比如较为安全的非处方药维生素A、维生素D也不能过量使用，否则可引起毒性反应，影响小儿生长发育。还要交代家长妥善保管，所有药物均应放在小儿不能触及处，如果三天不见好转应及时就医。,43,5,正确服药方法,停药时机的教育,病人服药时的饮食禁忌,正确的服药时间,已知药物的副作用及服药后引起的变化,四、用药交待服务,6,7,特殊告知老年人等特殊人群,应分开服用的药物,44,（一）交代正确的服药时间,催眠药 缓泻药,抗酸药、肠道抗感染药、收敛药、苦味健

22、胃药、利胆药,糖皮质激素类、口服降血糖药,驱虫药、盐类泻药,45,站立或坐位服药 剂型使用 如栓剂、含化、肠溶衣、缓控释、气雾剂。,（二）交代正确服药方法,46,气雾剂的使用,用前混匀,屏息，合盖,头略后仰呼气,含吸入器， 屏息,释药，吸气,（二）交代正确服药方法,47,丙咪嗪等,卡马西平等,利福平,铁剂,忌饮含酒精的饮品,不要驾车，操作机器或高空作业,砖红色尿,黑色便,（三）交代副作用及服药后变化,48,（四）停药时机的教育,高血压,糖尿病,心律失常,精神病,长期服药, 不得随意停药如美托洛尔等。,49,洋地黄苷类,含钙食物,铁剂,茶叶,磺胺类,酸性水果果汁和醋,（五）交代病人服药时的饮食禁忌,避孕药,蔬菜水果 动物肝脏,华法林,蜂胶,50,如氟喹诺酮类药物与抗酸剂,（六）交代应分开服用的药物,蒙脱石散,51,易混淆,特别交待,老年患者,癫痫病人,如抗肿瘤药，抗癲痫药，四环素类，磺胺类及氨基糖苷类等,喹诺酮类药、糖皮质激素类、异烟肼且不宜饮酒,妊娠及 哺乳期妇女,（七）要特殊告知老年人等特殊人群,52,五、小结,药学服务是一种特殊的专业服务，直接关系到患者用药的安全有效。 临床合理用药、安全用药、药到病除是我们药学工作的宗旨和追求的目标。 药师在整个临床用药过程中是药品的提供者和合理用药的监督者，因此在合理用药中担负着重要任务 。,53,THE END!,谢谢！,