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1、顽固性高血压并多器官损害的诊治思考,陈源源 北京大学人民医院心脏中心心内科,病例讨论,袁国栋 男 33岁 病案号：5015801 高血压30病房-37床,主诉,血压升高15年,伴头晕头痛,现病史,15年前无明显诱因出现头痛、面色潮红、就诊于当地医院，测血压180/130mmHg，未予治疗。随后经常监测血压，血压波动在180-250/120-130之间，最高达260/130mmHg，自服“复方利血平片”等，血压无明显下降。,现病史,14年前因血压高伴头痛症状加重，就诊于北京某医院，查肾上腺CT示：左肾上腺肿物，诊断为左肾上腺结节性增生，行左肾上腺切除术。术后血压150-160/？mmHg左右，出
2、院。 出院后监测血压仍在250-260/120-130mmHg之间，13年前再次来北京某医院门诊就诊,头颅CT示：垂体瘤不除外，建议住院诊治“垂体瘤”，患者拒绝。一直服用“卡托普利、心痛定”等治疗，血压控制不满意。,现病史,2年前患者出现左侧肢体无力，言语不利，于当地医院诊为“脑梗塞”，住院治疗后症状明显缓解，留有左侧肢体活动障碍及言语欠流利等。 住院期间发现“血钾低”，曾给予“氯化钾”口服。,现病史,5个月前无诱因出现下肢乏力，间断有双下肢及颜面部水肿，测血压170/110mmHg，就诊当地医院查电解质示：血清钾2.95mmol/L，予厄贝沙坦、比索洛尔降压，口服氯化钾注射液10ml tid
3、补钾治疗，血压波动于140-160/90-100mmHg。 3天前乏力、下肢水肿加重，查血钾2.91mmol/L，外院予卡托普利 12.5mg tid，继续补钾，但自觉下肢乏力及水肿症状无明显好转。,既往史、个人史、家族史,2年前因“不孕”就诊于北医三院，否糖尿病史 无烟酒嗜好 无高血压家族史,入院查体,体温：35.8 脉搏：66次/分 呼吸：18次/分 血压：,入院查体,BMI 25.7Kg/m2 ，腰围104cm 水牛背，颈背胸部满布痤疮，腹部两侧、腋下、下肢可见多条紫纹，背部毛囊角化，腹部膨隆。 甲状腺I度大，质软，活动度可，未触及结节 心肺查体无特殊 腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/
4、分 双下肢可凹性水肿 左侧肢体肌力IV级，肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射可引出,水牛背,腹部紫纹,腋窝紫纹,腘窝紫纹,实验室检查,中性粒细胞增多，淋巴细胞和嗜酸粒细胞减少,血常规,实验室检查,此后10%枸橼酸钾溶液40ml Tid，补达秀片 2# Tid， 血钾 3.0mmol/L左右,尿量：白天2600ml,夜间2200ml,实验室检查,尿钾钠氯,蛋白质 TP 55.6 g/L ，ALB 38.3 G/L，BUN 4.3 mmol/L （静脉抽血处瘀斑明显，不易消退） 脂肪： CHO 4.6mmol/L，TG 0.7mmol/L HDL 1.5mmol/L，LDL 2.7mmol/L
5、（面颈部、腹部脂肪增多，四肢相对正常） 糖： 空腹5.3-7.3mmol/L，餐后2H 6.4-10.3mmol/L 糖化血红蛋白5.2% OGTT:0min：5.6mmol/L；120min：12.0mmol/L,实验室检查（代谢）,思考：原发性高血压？ 继发性高血压？,患者高血压病程特点,高血压病史15年，血压呈中重度增高，药物控制不满意。 水牛背，颈背胸部满布痤疮，腹部两侧、腋下、下肢可见多条紫纹，背部毛囊角化，腹部膨隆。 近期出现明显的“低血钾，高尿钾” 曾因“左肾上腺结节性增生，行左肾上腺切除术”史。 糖代谢异常 “不孕症” 已有临床相关疾病：脑卒中,继发性高血压？ 肾上腺疾病？,继
6、发性高血压？-肾上腺疾病？,醛固酮水平偏低，肾素高 立位后醛固酮/肾素比值 2.3 卡托普利抑制后醛固酮/肾素比值 3.5,卧立位RAAS及卡托普利试验结果 (停厄贝沙坦、比索洛尔两周后),血皮质醇、ACTH明显升高，但昼夜节律存在,皮质醇节律及过夜、夜间大剂量地塞米松抑制试验,继发性高血压？-肾上腺疾病？,23,要点：1. 皮质醇增多，正常节律消失 2. 不受外源性糖皮质激素的抑制,小剂量地塞米松抑制试验： 不受抑制（正常50%） 意义：不被抑制：异位ACTH综合征 能被抑制：垂体瘤 支持为垂体来源，即库欣病（Cushings disease）,继发性高血压？-肾上腺疾病？,性激素轴 LH
7、2.48U/L FSH 4.46U/L PRL 12.66U/L 雌二醇 0.126nmol/L 孕酮 7.49nmol/L (0.45-6.55） 睾酮 6.83nmol/L,继发性高血压？-肾上腺疾病？,生长激素 0.13mIU/L (0.144-12) 甲状腺素轴 FT4 、FT3、T3、T4 正常范围 TSH 0.13uIU/mL ,继发性高血压？-肾上腺疾病？,影像学检查肾上腺CT,影像学检查垂体及蝶鞍核磁,垂体前侧偏左可见一直径3mm异常信号，T2高信号，T1信号混杂，增强扫描强化程度低于正常垂体。,胸部CT及瘤标,胸CT： 1. 左肺尖纤维硬结形成 2. 双肺陈旧病灶 3. 残留
8、胸腺可能 肺部瘤标 癌胚抗原： 4.65ng/ml CYFRA21-1： 2.45ng/ml 神经元烯醇化酶：9.07ng/ml 铁蛋白： 218.4ng/ml,继发性高血压 库兴氏病：垂体瘤,关于高血压-动态血压监测,24小时血压呈非杓型分布，全天血压普遍呈中、重度升高，无晨起高血压现象。,关于高血压-靶器官损害评估,心电图： 窦性心律，电轴左偏，RV5 2.4mv, RV5+SV13.5mv。 Holter： 全天窦性心律，平均71次/分，房性期前收缩，阵发性房性心动过速，CH1、CH3通道：ST段下降0.1-0.2mvT波呈负正双向。,超声心动图： 室间隔基底部增厚(1.81cm) 左室
9、流出道狭窄(最高流速：4.31m/s;压力74.4mmhg) 左室舒张功能减退,关于高血压-靶器官损害评估,颈动脉超声： 双侧颈动脉斑块形成（混合斑及软斑），左侧颈动脉内中膜不规则增厚。 TCD: 双侧颈内动脉虹吸段及基底动脉低流速。 下肢动脉超声： 双下肢动脉多发硬斑，左胫后动脉及右足背动脉流速减低，双侧腘动脉多发硬斑及混合斑，管腔狭窄率占60%。 肾动脉超声：阴性。,关于高血压-靶器官损害评估,关于高血压-靶器官损害评估,关于高血压-靶器官损害评估,诊断,1、 垂体瘤 库欣氏病 2、继发性高血压 高血压心脏损害 心界左大 窦性心律 心功能1级（NYHA分级） 高血压肾损害 慢性肾功能不全 CKD4期 双高血压视网膜病变 3、 继发性糖尿病 4、 脑梗塞亚急性期 5、周围动脉硬化症 6、左肾上腺切除术后,冠脉？,治疗,垂体瘤手术：病理证实为ACTH腺瘤 术后血压基本恢复正常:120-140/70-80 mmHg 术后血钾正常 心脑肾损害：ACEI培垛普利 动脉粥样硬化：他汀辛伐他汀 糖尿病：生活方式改善，监测血糖 对症,思考,继发性高血压应全面评估诊断，并给予充分 的治疗 继发性高血压常表现为顽固性高血压，早发 并严重的靶器官损害,谢谢！,