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1、,真腔内再通下肢CTO病变 李晓强 苏州大学附属第二医院,定义,下肢动脉慢性全程闭塞（Chronical Total Occlusion）：是动脉几乎或完全闭塞，时间通常大于3个月 下肢动脉阻塞疾病：一半为CTO,病理特点,1,CTO由体及两侧的纤维帽组成，近心端的纤维帽厚而硬，多有钙化，而远心端的帽薄而软，体是机化的血栓、或休眠血管（新）。 2,机化的血栓：腔内有很多微血管通道（microchannel） 直径约100-500um,平均200um. 这是腔内治疗的基础 Circulation，2005；112:2364-2372,微血管通道是随着时间变化而变化的,近端,远端,J Am Col
2、l Cardiol Img，2010；3（8）:797-805,在全部CTO： 41%具有较小的微通道 59%具有较大微通道,发现这些微血管通道 是真腔内通过的关键,CTO治疗选择：SIA与true lumen,真腔内再通,内膜下再通,SIA不足,因为技术等多种原因，返回真腔位置常超越实际闭塞的远端，延长PTA及支架长度。 支架使用的长度增加: 长支架断裂率升高。 再狭窄率相对较高。,休眠血管（hibernating vessel）,指位于CTO近远端纤维帽之间的瘪陷血管，可以重新利用。 SIA：理论基础没有涉及到休眠血管， 实际操作中破坏休眠血管段。,休眠血管治疗观念的思考,SIA: 全程扩
3、张， 体部是机化血栓，在理论上可行的。 如果是体部休眠血管： 长段的球扩、支架可能过度。,真腔内再通,注意到休眠血管的存在，仅仅处理两端病变。 较好的保留侧枝血管， 支架的长度、数量减少，长支架的机会低 对膝下动脉腔内治疗优势明显 为以下治疗的选择留有空间： 旋切 药物涂层支架 切割球囊/冰冻球囊,真腔内再通的困难,近端纤维帽硬：进入真腔困难 病变长，弥漫，钙化严重：通过困难 近端纤维帽有侧支且较粗大：进入分支 随意选择进入真腔、内膜下常常不随人意！,困难通过的形式,导丝头端不能通过,导丝头端通过近端但卡在近端,导丝通过病变但导管跟不进,导丝头端通过病变但不能前进,真腔内再通技术,导管导丝技术
4、：最重要 彩超引导 使用新型真腔CTO特殊器具等,Catheterization and Cardiovascular Intervention,2008；71:20-26,The microchannel technique,细导丝较易微血管通道,闭塞远近端的形态与导管导丝技术,导管导丝顶在头端中心部位 穿破纤维帽 导管（单弯、直头） 导丝（直头或J型头）,水平或圆钝状、无钙化,闭塞远近端的形态与导管导丝技术,细导丝 （.014,.018） 旋转从 非钙化部位 通过,直头软滑导丝 轻柔捻进 跟进导管，,闭塞合并钙化,锥形、对称、形态好,硬化程度较重 易进入内膜下,偏心性近端狭窄,导丝易进侧支
5、 导管无支撑力 细导丝小襻捻进 不要呈大襻,闭塞端有侧支,病例术前CT,导丝下行受阻，病变较硬： a 导丝呈小环状捻行；切忌呈大环下行； b增加或跟进鞘管支撑 c逆行途径,Frontrunner,彩超引导,病理基础,纤维帽,逆行入路,如何判断是否在真腔内通过,1，导丝软头通过病变部位的形态： 真腔：通过顶端后，头端直行向下，阻力小 内膜下：通过顶端后，头端成襻，阻力大 2，中途造影： 真腔：无或少造影剂滞留，远端呈线状 内膜下：造影剂滞留，远端呈杯口状或盲端 3，导丝通过后再造影： 真腔：小 内膜下：大 4，腔内超声 尽管如此：仍有很多不确定性：部分真腔，部分内膜下通过等。,尽管如此，选择进入真腔、内膜下通过常常困难 仍有很多不确定性：部分真腔，部分内膜下通过等。,谢 谢！,