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1、肿瘤累及肾上段下腔静脉的手术径路,冯 翔 上海长海医院血管外科,主要内容：,肿瘤侵及肾上段下腔静脉的主要形式 肾上段下腔静脉细化再分区 肾上段下腔静脉不同平面的解剖路径 肾上段下腔静脉不同平面的阻断及重建方法,肾上段下腔静脉受肿瘤累及的主要方式,壁外来源 肾上腺肿瘤,壁内来源 静脉平滑肌肉瘤,腔内来源 腔静脉内癌栓,肾上段下腔静脉的再分区,第四段 膈上段 第三段 第三肝门至膈肌平面 第二段 肾静脉开口至第三肝门 第一段 肾静脉平面,1、壁外来源肿瘤 （嗜铬细胞瘤，肾上腺皮质癌）,累及第二段多见 良性 静脉壁外剥离 恶性 侵入静脉壁者，受累静脉壁切除缝合或补片成形 对位于下腔静脉左侧的肿瘤，切断
2、左肾静脉，将下腔静脉牵向右侧是常用的手术入路,2、壁内来源肿瘤 下腔静脉平滑肌肉瘤,多数起源于髂静脉，在肾上下腔静脉内为游离端，少数起源于肾静脉平面,手术路径,全程游离肝内段及肝后段下腔静脉（经肝后下腔前间隙）,阻断及切除方法：全肝血流阻断,全肝血流阻断下切除肿瘤及部分下腔静脉,阻断及重建方法：第二肝门下阻断,转为第二肝门下阻断，PTFE人工血管重建，或缝扎下腔静脉残端，不重建,3、腔内来源肿瘤 下腔静脉癌栓（肾癌、肾上腺癌、肝癌）,2007年l月至2011年8月间共施行合并下腔静脉癌栓的肾脏肿瘤根治术15例 其中肾细胞癌14例，肾母细胞瘤1例 右肾来源14例，左肾来源1例 Level 3 9
3、例，level 2 6例,肾癌下腔静脉癌栓分型,Level Extended into the right atrium Level Extended into intrahepatic IVC, below the right atrium Level Extended into the IVC more than 2cm, below the liver Level I Within the renal vein or extended into the IVC less than 2cm,手术方法,癌栓不同于平滑肌肉瘤，质脆、易碎，与下腔静脉内壁多无粘连，术中可脱落导致致死性肺栓塞。 2
4、型癌栓在肝下阻断下腔静脉，行下腔静脉切开，癌栓及肿瘤切除，下腔静脉重建 3型癌栓在膈下阻断下腔静脉，在全肝血流阻断下行下腔静脉切开，癌栓及肿瘤切除，下腔静脉重建。游离肝后下腔静脉时挤压肝脏易致癌栓脱落，需采取保护措施。,型癌栓 肝下阻断,游离肿瘤前以吊带控制癌栓近端下腔静脉 肝下下腔静脉阻断, 型癌栓 膈下阻断+近端保护,在近端滤器保护下游离肝后段下腔静脉，游离肿瘤前在膈下控制肝后下腔静脉，全肝血流阻断下癌栓及肿瘤切除,Tempofilter 滤器植入方法,术中选用端侧孔导管造影，而不用滤器输送鞘造影。滤器释放于癌栓近心端下腔静脉,膈下下腔静脉阻断方法,下腔静脉肝后段在膈下以吊带或无损伤钳阻断
5、,肾下下腔、左肾静脉及肝门阻断方法,全肝血流阻断下癌栓及肿瘤切除方法,滤器取出,讨论1：腔静脉肿瘤与瘤栓的异同,讨论2：不同平面阻断及重建方法,第四段 开胸体外循环下手术 第三段 腔静脉肿瘤：全肝血流阻断下切除，重建时争取转为第二肝门下阻断 癌栓：全肝血流阻断下，肝下段下腔静脉切开取栓 第二段 肝下下腔静脉阻断切除、重建 第一段 肾静脉阻断,讨论3：肾下下腔静脉切除后是否必须重建,小结：,三种累及形式 壁外、壁内、腔内 四段式分段法 膈上、膈下、肝下、肾静脉 五个阻断平面 肾静脉、肝下、第二肝门下、膈下、体外 六种手术方法 剥离、侧壁切除、补片、切开取栓缝合、人工血管置换、切除结扎,Thank You ! 谢谢！,Cath-lab Building of Changhai Hospital, SMMU,