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1、ICU胰岛素强化治疗,浙江大学医学院附属第一医院 综合ICU 高春华,学习重点,高血糖对人体的影响 胰岛素强化治疗的意义 胰岛素强化治疗的方法和注意事项 存在问题 进展和争议,高血糖状态的机体,组织渗透压增高，渗透性利尿，水电解质紊乱 组织和细胞脱水，容易造成脑细胞损伤 白细胞趋化和吞噬能力下降，易发生感染 淋巴细胞转化率降低，影响切口愈合 二氧化碳生成增多，造成呼吸功能不全 严重者导致高渗性非酮性昏迷和酮症酸中毒等,应激性高血糖,应激性因素如手术、麻醉、创伤、低温以及血液稀释等因素对机体造成强烈刺激，导致全身代谢和神经内分泌改变，引起血浆儿茶酚胺、肾上腺素及胰高血糖素等分泌增加和组织对胰岛素
2、敏感性降低，产生胰岛素抵抗,使血糖显著增高。,应激性高血糖,依照现代全身炎症反应综合症的概念，大多数学者认为，应激性高血糖是发生在全身炎症反应综合征的危重病人超常应激反应时的糖代谢异常。,应激性高血糖,随着血糖浓度增高，感染、并发症发生和病死率明显增高 血糖浓度与术后伤口感染、泌尿系感染、肺部感染及其并发症和病死率呈现正相关关系,术后应激性高血糖是影响病人预后的独立因素,应激性高血糖,Woo等指出： 糖尿病病人与应激性高血糖尽管有相同的血糖浓度，但应激性高血糖病人病重、预后差，病死率高,严格血糖控制 TGC，Tight Glycemic Control IIT,Intensive insuli
3、n therapy,通过把危重病人的血糖控制在一个狭窄的范围内从而： 降低死亡率 降低并发症和感染率 减短病人住院（ICU）时间 降低病人以及医院的费用,什么是严格血糖控制TGC？,TGC利用严格的胰岛素治疗，把病人的血糖控制在一个狭窄的范围内 监测病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利 TGC步骤简单 找出血糖水平偏高的病人 利用调整胰岛素静脉输注，严格控制这些病人的血糖值在一定范围内,严格血糖控制 TGC,Van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345(19):1359-1367.,并非是“糖尿病”
4、，而是“高血糖”恶化病人预后，所以严格血糖控制适用于有高血糖的手术病人，糖尿病或非糖尿病患者均可获益 因此，无论有否糖尿病史，在术中即应开始严格控制血糖，并在ICU期间持续（3天-5天） 一般建议把病人血糖控制在90-130mg/dL之内，根据不同情况调整 ACE（美国内分泌学会）建议上限 ICU：110mg/dL (6.1mmol/l) 外科病房：餐前110mg/dL(6.1mmol/l),多项研究,通过严格的血糖控制,甚至强化血糖控制可显著降低危重病人的病死率和多种临床并发症严重感染，心肌梗死，多发神经病变和多脏器功能衰竭。 Van den bergh (belgium ;leuven)s
5、tudy (2001,2006) Goldberg (yale)study Krinsley(stamford)study(2003),理想的严格血糖控制方案,要达到理想的TGC结果，有效的具体实施方案至关重要，该方案应该： 医嘱部署方便 迅速达到控制目标 避免低血糖发生 实际操作简单 在美国，70%的ICU已实行各种TGC方案，其中优秀的标准有： 波特兰标准（Portland Protocol）- 外科/危重护理环境 耶鲁标准（Yale Protocol）- 内科危重护理环境 Van den Burghe 标准 危重护理环境 DIGAMI 标准（急救环境） Markovitz标准（心脏手术后
6、环境）,波特兰标准（Portland Protocol）,美国波特兰St Vincent 医院Furnary医生在心外科开展20年TGC所总结的经验和标准，行业内的最佳规范之一 目标定义清晰，流程简单 血糖控制目标多年不断更新改善 150-200mg/dl（10年前） 125-175mg/dl（5年前） 100-150mg/dl（3年前） 70-110mg/dl（目前） 应保证术中及术后血糖严格控制在目标范围内，升高后再回落，其效果即落后于从未升高 甚至在以70-100mg/dl进行血糖控制时，只有1.5%的病人出现低血糖，且容易被及时纠正,实施TGC举例 波特兰标准（Portland Pro
7、tocol）I 目标范围：70-110mg/dL,第一步：起始胰岛素输注率,波特兰标准（Portland Protocol）I 目标范围：70-110mg/dL,第二步：血糖监测频率 如果血糖 150mg/dl或 70mg/dl：每30分钟检测一次血糖 如果血糖在70-150mg/dl：可以每小时检测一次血糖 如果滴注血管收缩药物时：每30分钟检测一次血糖 如果血糖保持在70-110mg/dl之间，并且胰岛素输注速度已4小时无需改变，则每2小时检测一次血糖,波特兰标准（Portland Protocol）I 目标范围：70-110mg/dL,第三步：根据血糖变化调整胰岛素,血糖控制水平,我科选
8、择(丁香园版) 6.28.3mmol/L,第一步：起始胰岛素输注率,初测血糖值（mmol/L） 胰岛素用法 6.112.2 2u iv Bolus , 2u/hr泵入维持 12.215.9 4u iv Bolus , 4u/hr泵入维持 15.933.3 6u iv Bolus， 4u/hr泵入维持 33.3 10u iv Bolus， 6u/hr泵入维持,第二步：血糖监测频率,如果血糖 15.0 mmol/L 或 3.8 mmol/L每30分钟检测一次血糖 如果血糖 8.3 mmol/L或15.0 mmol/L每1小时检测一次血糖 如果血糖在6.2-8.3 mmol/L：可以每2小时检测一次
9、血糖 如果血糖保持在6.2-8.3 mmol/L之间，并且胰岛素输注速度已4小时无需改变，则每4小时检测一次血糖,第三步：根据血糖变化调整胰岛素,如果高于上一次检测1.1 mmol/L以上-速度增加1单位/小时 如果在上一次检测的1.1 mmol/L范围内-速度增加0.5单位/小时 如果低于上一次检测1.1-4.4 mmol/L -同样的速度 如果低于上一次检测4.4 mmol/L以上-速度降低50%,血糖监测,严密的血糖监测是控制血糖的前提 血糖监测带来的好处：直接了解即时机体实际血糖情况,发现低血糖；,血糖监测,用量 24h胰岛素最多可用100u以上 不必 担心胰岛素是否过量 关键 及时测
10、定血糖，必要时1/30min 防止 血糖降得过低、过快,注意,血糖持续高水平与病人的病情严重程度成正相关，随着病人病情的好转，血糖逐渐得到控制。 术后血糖浓度持续高水平且胰岛素难于控制是病情严重的一个强力信号，给临床治疗和估计预后提供了有力依据。,减少应激,做好镇静、镇痛、降温 控制好血液循环，维持水电解质酸碱平衡 改善心肺功能，降低肺高压 积极预防和抗感染,停药,胰岛素敏感性恢复后可考虑终止强化治疗, 一般多在治疗6 12 d开始减量直至撤除胰岛素给药. 如有必要, 在静脉给药停止后可给予皮下注射混合胰岛素长效+ 短效 。当患者发生感染或再次感染后胰岛素抵抗将加重, 停药时间应推后。,记录,
11、血糖监测时间、胰岛素微泵起止、更改时间、皮下注射时间详细记录 所有的液体、肠内营养起止时间、详细记录,胰岛素,正规胰岛素 优泌林R 来得时,低血糖反应,临床表现 急救处理,低血糖处理,3.3mmol 停止输注胰岛素 静推20-30ml 50%GS， Report 每半小时查血糖直到达到或高于5. 2mmol/L。 重新开始输注胰岛素，新的速度应该是原来的速度的50%。 处理后仍低于3.8 mmol/L，立即通知主管医生 。,注意事项,控制糖的滴速与肠内营养的滴速 - 输液泵和肠内营养泵 - 三升袋的应用,降低糖的浓度 稳定的病人可以过渡到中效胰岛素加餐前胰岛素的方法.,注意事项,如果口服，胃肠
12、内，胃肠外或含糖液体输注减少或停止须减少或停止胰岛素滴速并通知主管医生; 如果病人对胰岛素没有反应，检查静脉回路确定管道没有渗出; 胰岛素输入最好和其他静脉输注分开; 4. 核对。,血糖监测注意事项,试纸瓶打开有多久了呢? 试纸的使用时间? 过期日期 丢弃日期(依赖于首次开瓶日期) 试纸是否暴露在空气中，潮湿的环境中或是高温环境中呢? 化学成分发生变化? 与血糖仪的代码是否一致 请勿将不同代码的试纸混合存放,操作不正确引起的误差,消毒手指后未干燥采血血糖值偏低，酒精刺激手指采血部位引起疼痛。 血量偏少血糖值偏低。 血量不够用力挤压手指血糖值偏低。 手指不清洁。 操作者手指带糖,注意事项,试制的
13、使用及保存：避光，阴凉,干燥；开瓶后4个月内用完; 每次取出试纸及时盖上；操作者手指尽量避免接触试纸测试区。 采血针为一次性使用 血糖仪使用中的注意事项：温度1040摄氏度;密码需与试纸密码相符；发现所测结果与病情不符应查找原因，与静脉血对照。 每日床边检测 监测高限,血红蛋白的量,存在问题,工作量大，繁琐 病人增加痛苦，手指末梢感觉迟钝。清醒病人增加精神负担，影响正常休息 病人病情重，治疗多，易遗漏测血糖 低血糖发生率高 患者对胰岛素的反应性不一 有无DM 有无皮质激素、生长激素的应用 营养途径 禁食 TPN 肠内营养 增加经济负担,合理控制血糖,进 展 与 争 议,前期对TGC研究的认识,
14、从前期诸多血糖控制研究结果似乎倾向于严格血糖控制对危重病人带来强劲优势的可信度 TGC可大幅度改善危重病人的预后 降低并发症发生率 减少相关危重病支持手段(MV/输血/透析等) 减少住院或住ICU时间 降低医疗费用等,证据失望与矛盾,Van den bergh(2006) 1200个病历 强化胰岛素治疗降低血糖对医院的病死率并无差异 在预防获得性肾功能障碍,减少MV时间,缩短ICU滞留和住院时间有显著差异 结论:内科ICU中,强化胰岛素治疗显著降低危重病人的发病率,而不是死亡率,The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE FEB 2,2006,证据失望与矛盾,其他严
15、格血糖控制后的非优势结果: 医疗费用支出增加 护理人员的工作负荷量 低血糖的发生率 一些研究因显著增加的病死率曾不得不迫使某些TGC工作和研究终止,结合近期随机研究结果提示:ICU内胰岛素治疗并不能 降低病死率,SHG研究进展,在创伤为主的混合危重病群体中,血糖控制与降低病死率无关 TGC与ICU内病死率增加有关,分组创伤组调整后病死率的增加最大,并且与调整基线特征后的器官衰竭的危险因素有关 3天ICU分组病人的住院与ICU的病死率增加 尽管随机实验组的低血糖发生率较低,但执行TGC后严重低血糖发生率增加了4倍-,争议的焦点,对低血糖的认识与对策,严密监测血糖,特别在接近目标血糖时 低血糖导致
16、病情加重,甚至死亡,主要取决于它的严重性和持续时间每小时的血糖监测能够对低血糖做出反应 镇静状态下,或对低血糖反映较差的患者,由于缺少临床症状易出现神经低血糖症,可引起严重脑损伤.癫痫,甚至休克,研究发现(法国作者2008),血糖试纸测定外周毛细血管或全血血糖与检验室测定值有明显的差异 在85例患者中,15%的毛细血管试纸测定与实验室不符, “低灌注指数”可预计这种偏移 同样7%的全血血糖试纸测定与实验室测定不符,相关的因素包括低血压和全身斑纹,因此,外周毛细血管床边血糖试纸测定的数据解读要慎重,关于目标血糖问题,8.3mmol/L 可操作性强 甚至有文献提示控制10mmol/L,思考?,危重病人血糖控制是一个复杂,难以简单和清晰来回答的问题 监测方法的改进 Good or bad ,this is a problem?,