胰岛素治疗优泌林[1].ppt

《胰岛素治疗优泌林[1].ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胰岛素治疗优泌林[1].ppt（60页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、胰岛素 临床应用中的几个问题,糖尿病的治疗方法,糖尿病阶梯治疗,2型糖尿病的发展阶段,型糖尿病：3期,糖耐量减低,-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14,100 75 50 25 0,-细胞功能(%),从诊断开始时的年限 （年）,2型糖尿病:1期,2型糖尿 病:期,那些病人需要用胰岛素？,1型糖尿病:全部使用胰岛素 妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素 继发性糖尿病需要用胰岛素 难以分型的消瘦糖尿病病人（胰岛素应为一线药物-亚太地区2型糖尿病政策组） 2型糖尿病发展到需用胰岛素控制代谢阶段或维持生存阶段、或下列情况（见后）,2型糖尿病使用胰岛素的适应症,急性代谢紊乱 急性应激:围手术期,围

2、产期,严重感染,严重精神应激 经OHA治疗,代谢不能控制正常者(Taskinen:FBS7.8mmolL或HbA1C8%时) 长期BG过高者: FBS 250mg/dl以上 有严重眼、肾、神经、心血管和皮肤并发症 消瘦2型病人伴有并发症（可先用胰岛素） 伴慢性消耗性疾病:结核病,癌症和肝硬化等 有严重的肝肾功能不全者 OHA继发性失效,胰岛素类型,按制剂来源,动物胰岛素 猪、牛 合成人胰岛素 优泌林、诺和灵 胰岛素类似物 速效类似物 Lispro、 特慢类似物 Insulin Glargine、Insulin Detemir,按作用快慢和维持作用时间,速效胰岛素：Lispro 三餐前即刻 H

3、短效胰岛素：RI IV、IM、H 68h 中效胰岛素：NPH H 812h 70/30混合胰岛素：70%NPH+30%RI H 长效胰岛素：PZI 、Glargine 、Detemir H 1420h,优泌乐和常规人胰岛素分解过程比较,常规人胰岛素,10-3 M,10-3 M,10-5 M,10-8 M,常态,毛细血管膜,优泌乐,10-3 M,10-3 M,10-3 M,常态,过渡状态,六聚体,二聚体,单体,单体,Heinemann et al. Diabetic Medicine,13:625-629, 1996,1型糖尿病：优泌乐起效更快，达峰更早,时 间 ( 分 钟),优 泌 乐 (n=

4、10),常 规 人 胰 岛 素 (n=10),0.2 mU/min/kg 胰岛素输注,注 射,Mean + SE,皮下注射，平均剂量15.4 U,血 清 胰 岛 素 浓 度 (ng/mL),优泌乐：起效更快、作用时间更短,胰岛素制剂,起效时间,达峰时间,持续时间,优泌乐,15分钟,1小时,3.54小时,常规人胰岛素,30分钟,24小时,68小时,优泌乐与常规人胰岛素作用时间比较,NPL和优泌乐预混剂很稳定，并和人胰岛素预混剂一样容易混合与悬均。 NPL在某些国家被作为单独药品提供。,优泌乐 25,25赖脯胰岛素75NPL（精蛋白锌赖脯胰岛素）,更快达到峰值,优泌乐 25活性概述,Data de

5、rived from Roach P et al. Diabetes Care 1999;22(8):1258-1261.,Mix25的注射与就餐之间的中位时间为3分钟，人胰岛素预混剂为28分钟。,人胰岛素预混制剂 70/30 (BID)与优泌乐 25 (BID)对餐后2小时血糖的控制,与人胰岛素预混剂70/30(BID)相比， 优泌乐25(BID)降低运动后低血糖发生率更优,Data derived from Herz M et al. Current Medical Research Opinion 2002;18:188-193.,门诊病人,其 它,肺吸入胰岛素 餐时吸入 效果与速效胰岛

6、素相当 胰岛素泵 较 H 胰岛素： 更少的低血糖发生 更少的体重增加 更好的血糖控制,胰岛素治疗方法分类,胰岛素强化治疗 短期强化治疗 胰岛素常规治疗 胰岛素和口服降糖药的联合治疗 胰岛素静脉治疗,胰岛素分泌和代谢,基础状态,血糖70-110mg/dl, 分泌1u/1h 餐后高血糖 分泌5u/1h 低血糖时 (30mg/dl 停止分泌) 内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢; 门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍,静脉的3-4倍 半寿期: 内源胰岛素5min, 静脉注射外源胰岛素20min C-P 5%在肝脏代谢;C-P半寿期11.1 min; C-P外周血浓度是胰岛素的5倍,胰岛素强化

7、治疗适应症,IIT主要适应1型病人 妊娠期糖尿病 在理解力和自觉性高的2型DM （当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗）,胰岛素强化治疗的禁忌症,1.有严重低血糖危险增加的病人 例如: 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、 Addison氏病、 阻滞剂治疗者、 垂体功能低下者 2.幼年和高年龄患者 3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外) 4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况 5.酒精中毒和有药物成瘾者 6.精神病或精神迟缓者,胰岛素强化和常规治疗的区别,常规治疗 强化治疗 目标 消除三多症状,无酮症 前述目标防止慢性并 发症发生 血糖 达到一般控制即可 全天血

8、糖长期控制在正常 治疗 每天12次注射RIPZI 每天34次注射:3次RI +1次NPH或PZI或胰岛素泵 监测 监测血糖用以调整 监测或自我监测血糖,用 胰岛素的用量 以调整每次胰岛素的用量,DCCT强化治疗的结果,美国DCCT对1441例1型DM6.5年研究,INS强化治疗组: 视网脉病变危险 76%,进展 54%,增殖 性视网脉病变等 47%; 尿蛋白40mg/24h风险39%,尿蛋白300mg/24h风险 54%; 临床神经病变发生率 60%,2型DM INS强化治疗,日本Kumamoto 110例2型DM 6年研究, INS强化治疗: 强化组 对照组 p 视网膜病变发生 7.7% 3

9、2% 0.039 视网膜病变恶化 19.2% 44% 0.049 DM肾病发生 7.7% 28% 0.03 原DM肾病加重 11.5% 32% 0.044,英国UKPDS 结果,5102例2DM治疗研究, 强化治疗可使: DM任何并发症发生 25%, 微血管病变 25%, P = 0.0099 心肌梗塞 16%, P = 0.052 白内障摘除 24%, P = 0.046 视网膜病变 21%, P = 0.015 白蛋白尿 33%, P = 0.0006,胰岛素强化治疗常见方案 类型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 注射胰岛素 方案1 RI RI RI NPH 方案2 RI RI RIUL 方

10、案3 RIUL RI RIUL 方案4 RI RI RI UL 方案5 RINPH /RI RI NPH CSII RI RI RI ,强化治疗3要素,1.综合的胰岛素治疗方案：饮食、运动、IIT方案 2.血糖的监测或自我监测 餐前控制在70120mg/dl 餐后小于180mg/dl 一周一次凌晨3AM血糖应大于 65mg/dl 3.每23月测一次糖化血红蛋白,以监测IIT是否成功。,ITT胰岛素初始剂量的确定,1、按病情轻重估计:全胰切除病人一日需要4050单位；多数病人可从每日1824单位用起。 2、国外主张 1型病人按0.50.8u/Kg体重,不超过1.0； 2型初始剂量按0.30.8u

11、/Kg体重,强化治疗方案1,ITT胰岛素一日量分配,采用方案1 早餐多, 中餐少, 晚餐中量, 睡前小 RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20% CSII 40%持续低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量进食),ITT餐前胰岛素剂量调整,胰岛素剂量(单位) 血糖值(mg/dl) X2 50 X1 5075 X （原剂量不变 ） 75 150 X1 151200 X2 201250 X3 251300 X4 300以上,外源胰岛素对个体降糖作用的估计,X（mg/1u）= 1500 Y Y 为ITT达标后的胰岛素一日总量 x为每单位胰岛

12、素可降血糖mg数,门诊胰岛素应用的 具体方法,胰岛素的常规治疗,1.每日一次注射:每日需20单位以下的病人,早餐前一次注射PZI,或NPH, 或预混胰岛素;或睡前注射NPH 2.每日二次注射:适合每日需要量2030单位以上病人。早餐前注射一天量的2/3,晚餐前注射一天量的1/3;多用NPH,或预混胰岛素, 如:30R或50R;也可自行混合PZI和RI,一般比例为1: 2 3.病情重,胰岛素需要量大者,需三餐前注射RI 4.常规治疗不能满意控制者,如无强化治疗的禁忌症, 有条件可ITT,联合应用,指征 口服降糖药血糖控制不佳 严重胰岛素抵抗（胰岛素疗效差）,胰岛素和口服降糖药的联合治疗,磺脲类

13、双胍类 诺和龙 -糖苷噻唑烷二酮类 酶抑制剂 胰岛素,二甲双胍加睡前Ins评价,血糖改善及HbA1c下降皆显著 体重增加较其它联合和单用胰岛素者轻 低血糖发生率较低 对脂代谢可起有益作用 血浆胰岛素水平升高轻微 心血管危险因子较少,磺脲类加睡前胰岛素疗法评价,血糖改善及HbA1c下降皆显著 体重增加较多 低血糖发生率较高 对脂代谢可起有益作用 血浆胰岛素水平略高 不同磺脲品种间有差异,睡前胰岛素剂量的确定（1）,初始剂量0.2u/kg; 检测空腹血糖 3天后调整胰岛素剂量,每次增减24u 目标:控制空腹血糖在48mmol/L 如控制不佳,改为每日2次胰岛素 强调个体化 引自亚太地区2型糖尿病政

14、策组 2型糖尿病实用目标和治疗,睡前胰岛素剂量的确定（2）,初始剂量：空腹血糖1mmol/L= 1u胰岛素 调节剂量：FBS8mmo/L3次 +4u FBS6mmo/L3次 +2u (引自Yki-Jarvinen，Ann Int Med 1999) 外国人体积大，注意个体化,静脉给药胰岛素治疗,一.酮症时： * 持续静脉滴注RI,每小时每公斤体重0.1单位 血糖下降到250mg/dl时,应输注葡萄糖+RI：糖与RI的比例约为36克 :1 单位 RI * 尿酮未转阴,RI剂量同上 * 尿酮已转阴性,可每小时静脉滴注23单位RI,夜间每小时静脉滴注12单位 二.糖尿病病人需输糖(昏迷、呕吐、腹泻、

15、术后禁食等）,胰岛素的应用方案,静脉滴注,仅限于RI 适应证 用法 急性并发症 小剂量持续静滴 （DKA、NKHDC、LA） GIK 每35克糖配1U RI,初诊用胰岛素,1型糖尿病 用量：0.4U/kg/日 用法：分4次注射（强化治疗） 剂量分配：早餐前晚餐前及睡前中餐前 调整：根据监测结果调整胰岛素用量或饮食， 每次调整28U,初诊用胰岛素,2型糖尿病 用量：根据血糖水平确定初始用量，一般为1624U/日 用法：血糖15mmol/L者宜先强化治疗 剂量分配： 4/日 早餐前晚餐前及睡前中餐前 2/日 早餐前2/3，晚餐前1/3 调整：根据血糖、病情和胰岛素敏感性调整,换用胰岛素,口服降糖药

16、换用胰岛素 指征：同2型糖尿病胰岛素应用的指征 剂量换算：每片口服降糖药（普通剂型常规剂量）相当于4U胰岛素 特殊剂型、剂量：瑞易宁、格华止,口服降糖药换用胰岛素,换用方法 急性并发症 小剂量静滴RI 严重慢性并发症、严重感染、围手术期 强化治疗 其它 2/日 H 70/30胰岛素或NPH 调整 根据血糖、病情和胰岛素敏感性调整,换用胰岛素（1）,70/30或NPH换用RI 指征 急性并发症 围手术期、严重感染及慢性并发症 用法 急性并发症 小剂量静滴RI 围手术期、严重感染及慢性并发症强化治疗,换用胰岛素（2）,急性并发症治疗后 术后 严重感染治疗后 病情稳定者可换回 2/日 H 70/30

17、或NPH,70/30、NPH应用,70/30或NPH H 2/日 早、晚餐前30min 剂量分配 早餐前 H 每日总量的 2/3 晚餐前 H 每日总量的 1/3,RI与PZI联合,RI+PZI H 2/日 早、晚餐前30min 剂量：早餐前2/3，晚餐前1/3 RI与PZI的比例为2：1 先抽RI，再抽PZI,短期胰岛素强化治疗,短期胰岛素强化治疗可消除高血糖的毒性、明显改善胰岛细胞功能和恢复对口服药物的反应，可重新口服药物治疗：,感染、手术、妊娠、外伤、心理创伤已消除 一日胰岛素用量减到24单位以下 肥胖病人体重有明显下降 空腹C肽0.4nmol/L.,餐后0.8nmol/L,撤换胰岛素,指

18、征 2型糖尿病 C肽接近正常 胰岛素用量24U/日 血糖控制佳FBG7.8mmol/L,撤换步骤,强化治疗者 先换用 2/日 H 70/30或NPH 总量不变，早餐前2/3，晚餐前1/3 稳定后再换为口服降糖药,撤换步骤,2/日 H 70/30或NPH者 胰岛素用量12U/日者先撤换一半，三天后若稳定再撤换另一半,撤换胰岛素,剂量换算 每4U胰岛素换用1片普通剂型常规剂量 口服降糖药,病例1,女，44岁，因口渴，多尿，体重减轻二月余，近一周“上感”就诊,查FBG 11.6mmol/L,P2hBG 20.3mmol/L,尿糖(4+), 尿酮(2+), 血酮2.4mmol/L，FINS 4.6mm

19、ol/L, FC-P 1.1mmol/L 诊断：2型糖尿病，DKA 给予：CSII(36-48u/d), 第二天酮体消失，3天后血糖控制良好改为3R/N, 5天后改为优泌林30R（32u/d，bid）3天后出院，后随访逐渐减量至（22u/d，bid），三个月复查FBG 45.5mmol/L, HbA1c 4.55.6, FINS 16.6mmol/L, FC-P1.8mmol/L，肝肾功能良好 改用口服降糖药一直至今，血糖控制良好,病例2,男，54岁，因消瘦3年于2002年6月就诊，确诊2型糖尿病，一直用口服降糖药治疗（达美康与二甲双胍等），开始效果尚可，FBG 6-7mmol/L,P2hBG

20、 8-11mmol/L， HbA1c 67。近一年来血糖逐渐增高，半年前FBG9.5mmol/L, P2hBG15.8mmol/L, HbA1c 9.8多种药物应用（三种以上）效果欠佳 给予优泌林30R（36u/d，bid），FBG4.56mmol/L， P2hBG 6.810mmol/L, 三个月复查HbA1c 6.8,后血糖一直控制良好。,病例3,女，67岁，2型糖尿病14年，多种口服降糖药治疗，开始效果可，FBG 6-7mmol/L,HbA1c 6.5，近两年来血糖逐渐增高，效果不佳，一年前采用优泌林30R治疗，效果良好 但近半年来效果欠佳，胰岛素用量加至60u仍然不能达标, 加用二甲双胍因胃肠反应大而用艾汀（吡格列酮）治疗，两月后血糖逐渐下降 现胰岛素用量降至36u，FBG 67mmol/L, P2hBG 810mmol/L，HbA1c 66.8,结束语 大胆使用胰岛素 注意个体化 谢谢 !,