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1、金匮要略,本篇为何取名“脏腑经络先后病脉证”呢？其意义有三： 点出脏腑经络学说是本篇乃至本书的立论观点，是疾病发生发展的规律，是辩证论治的核心。 表明了脏腑经络的病理变化是有先后的。 提示了脏腑经络疾病的诊断是以脉证为依据，以四诊所收集的临床症状为依据。 本篇仅17条，但可举一反三，在全书中有纲领性的意义。,【前言】,问曰：上工治未病，何也，,师曰：夫治未病者，见肝,之病，知肝传脾，当先实,原文第一条,脾，四季脾旺不受邪，即,见肝之病，不解实脾，惟,勿补之；中工不晓其传，,治肝也。,焦苦，益用甘味之药调之。,酸入肝，焦苦入心，甘入,脾。脾能伤肾，肾气微弱，,则水不行；水不行，则心,肺，肺被伤，
2、则金气不行；,火气盛；心火气盛，则伤,金气不行，则肝气盛。故,夫肝之病，补用酸，助用,补脾之要妙也。肝虚则用,此法，实则不在用之。,经曰：“虚虚实实，补不,足，损有余。”是其意,也。余脏准此。,实脾，则肝自愈。此治肝,从脏腑相关的整体观念出发， 讨论内伤杂病的治则。,【提要】,【分析】,首先提出治未病的思想，防止疾病 的蔓延、发展,第一、二段： 举肝病为例来讨论内伤杂病的治则,以肝病为例，根据“五行生克制化”的一般规律：肝病易传脾治肝的同时，须调补脾脏（治其未病）脾脏正气充实，可防肝病相传、蔓延截断传变的来源。 “先安未受邪之地”（叶天士）。（上工）。,如何治未病：,“四季脾旺不受邪，即勿补之
3、。”可理解为“脾气健旺，就可不实脾”不必拘泥于四季之末。 所以尤在泾云：“脏病惟虚者受之，而实则不受；。”这也说明了脏腑之病相传也是有一定规律的。 在临床上，如肝火旺者用龙胆泻肝汤（一派苦寒之药）易伤脾败胃，应加些调理脾胃之药。,脾旺可不调补脾脏：,中工的治法，“中工不晓相传，见肝之病惟治肝也。”,补肝用酸味药： 素问阴阳应象大论云：“酸生肝”。如白芍、五味子、酸枣仁等。,助用焦苦：（间接的补法）,第二段：说明肝虚的治法,素问阴阳应象大论云： “苦生心”。千金方：“心旺则气感于肝”。心为肝之子，子能令母实，故补心则可补肝。,甘入脾，培土荣木，难经十四难云：“损其肝者缓其中”，故补脾可以间接补肝
4、。,治肝虚者，实者不宜。,益用甘味之药调之：,肝病虚实的正确治法： 虚证虚者补之补其不足 实证实者泻之损其有余,第三段：肝病虚实治法,肝病虚实的不正确治法及预后： 虚证泻法虚者更虚 （谓之“虚虚”） 实证补法实者愈实 （谓之“实实”） 这一原则，不仅治肝病如此，其他脏腑疾病都应遵循。,【按语】 治病要有整体观念。 治病要有预见性，预见疾病的传变途径，传变规律。 治病要有灵活性。如见：头痛欲裂，耳鸣如潮，面 红目赤，口苦苔黄，脉来弦数的肝火旺者，即应清肝 泻火。如拘泥于肝病传脾之说，不清肝火而先实脾 气，反可使病情转剧，但在清肝火的同时，应考虑到 脾气，不使苦过分，以免损及脾阳。 治病用药原则。
5、如逍遥散即是受治肝补脾的思想影 响而用药的。,夫人禀五常，因风气而生,长，风气虽能生万物，亦,能害万物，如水能浮舟，,原文第二条,若五臓元真通畅，人即安,千般疢难，不越三条；,和。客气邪风，中人多死。,一者，经络受邪，入臓府，,九窍，血脉相传，壅塞不,通，为外皮肤所中也；三,者，房室、金刃、虫兽所,伤。以此详之，病由都尽。,忤经络，适中经络，未流,若人能养慎，不令邪风干,传臓府，即医治之，四肢,为内所因也；二者，四肢,针灸、膏摩，勿令九窍闭,塞；更能无犯王法、禽兽,灾伤，房室勿令竭乏，服,食节其冷、热、苦、酸、,病则无由入其腠理。腠者，,辛、甘，不遗形体有衰，,是三焦通会元真之处，为,才觉重滞
6、，即导引、吐纳、,臓府之纹理也。,血气所注；理者，是皮肤,【提要】,疾病发生的原因。 预防疾病的方法。 疾病早期治疗的重要性。,从人与自然整体观念出发，论述：,【分析】,第一段：指出人与自然界息息相关。,自然界正常气候（六气）,能生万物,如水能浮舟,不正常的气候（六淫）,害万物,如水亦能覆舟,可预防： 五脏元真充实营卫通畅，抗病力强，不病； 反之： 正气不足，邪气乘虚而入病甚则传变。 故“客气邪风，中人多死。”,可见，内因起主导作用，正如内经“素问遗篇刺法论”所说“正气存内，邪不可干”。 与素问上古天真论：“精神内守，病安从来”的预防思想一致。,第二段：提出三因说。 内因：经络受邪乘虚传入脏腑
7、导致内部脏腑的疾患故云：“为内所因也”。 外因：皮肤受邪血脉相传四肢九窍壅塞不通病邪侵犯体表经络故云：“为外皮肤所中也”。 其它：房室、金刃、虫兽所伤。 对后世病因学说的发展有很大的启发。 宋陈无择三因极一病证方论之“三因学说”，即在此基础上发展起来的。,第三段：论述无病先防，有病早治 的重要性。 （一）防病原则，无病先防：, 内养正气,“五脏元真通畅”抗病力强,无病 先防,“房室勿令竭乏”-房室节制,“服食节其冷热苦酸辛甘” 饮食起居调节要适度,“无犯王法，虫兽灾伤” -预防各种外伤、灾伤,外慎邪风“不令邪风干忤经络”,“无犯王法，虫兽灾伤” -预防外伤、灾伤,“不使形 体有衰， 病则无 由
8、入其 腠理”,（二）有病早治： 第四段：解释腠理。,即医治之,导引、吐纳、针灸、膏摩,不使九窍壅塞（病邪不能入里）,气血通畅,病则可愈,病在表,问曰：有未至而至，有至,而不至，有至而不去，有,至而太过，何谓也 ？师,原文第八条,曰：冬至之後，甲子夜半,天得温和。以未得甲子，,少阳起，少阳之时阳始生，,天因温和，此为未至而至,此为至而不至也；以得甲,也；以得甲子而天未温和，,子而天大寒不解，此为至,而不去也；以得甲子而天,温和如盛夏五、六月时，,此为至而太过也。,冬至之后,已及 甲子,【提要】 论节令和气候应适应，太过不及都会引起疾病。,甲子夜半，少阳起，阳始生天气温和正常,天转温和未至而至,太
9、过,天温如盛夏至而太过,天未温和至而不至,天大寒不解至而不去,不及,反常,【分析】,未及 甲子,问曰：经云厥阳独行，何,谓也？师曰：此为有阳无,阴，故称厥阳。,原文第十条,【提要】 以厥阳独行的病机，说明阴阳失去平衡 是杂病的基本病机。,【分析】 素问生气通天论：“阴平阳秘，精神乃治”。 本条所指的“有”（盛），“无”（弱）是相对而言。 阴气衰竭则阳气失去依附（无阴来维系） 有阳无阴孤阳,临床上所见的肝肾阴虚，肝阳上亢，面赤眩晕，甚至跌仆，不省人事的“卒中”病，在治疗上采用“育阴潜阳”之法，根据在此。,独行于上，有升无降,厥阳独行,问曰：病有急当救里救表,者，何谓也？师曰：病，,医下之，续得下
10、利清谷不,原文第十四条,止，身体疼痛者，急当救,调者，急当救表也。,里；后身体疼痛，清便自,【提要】,论表里同病应以急者先治为原则,【分析】,常法,先表后里,身体疼痛 表病未解,表 里 同 病,急者先治，先里后表,表里同治（皆急）,下利清谷不止脾肾阳衰,变法,故此时只能先里后表（采用变法） 温阳救里脾肾阳气得以温复 清便自调（大便正常）解表,下利清谷不止正气虚弱亡阳虚脱,阴竭阳脱之危候,此时以里证为急，若先表后里误用汗法,阳随汗出外泄,夫病痼疾，加以卒病，当,先治其卒病，后乃治其痼,疾也。,原文第十五条,【提要】 论新旧同病时的先后缓急治则。,新旧同病，也应视其先后缓急，急者先治，缓者后治，先
11、治其卒病，后治其痼疾。这是因为： 新病势急、旧病势缓； 新病易变、旧病少变； 新病易治、旧病难治； 新病不速治，则可影响旧病， 使旧病加剧。,【分析】,临床也有新旧同病时互相影响的情况，则应新旧同治（以治新病为主，兼治旧病）。 例如：哮喘病，外感诱发哮喘，如单治外感，不治其哮喘则喘不止，故应两病同治。在治表证的同时，宜加入平喘药。 肝阳素旺的病人，患风热感冒，宜在辛凉解表剂中加入凉肝熄风之品。故学习本条，须灵活应用。,师曰：五臓病各有所得者,愈，五臓病各有所恶，各,随其所不喜者为病。病者,原文第十六条,素不应食，而反暴思之，,必发热也。,【提要】 指出治病要顺应五脏的喜恶来治疗和护理。,【分析
12、】,五脏病各有适合与不适合的饮食、 居处等因素，适合的可促使病情好转； 反之则导致病情恶化。故原文曰：“所 得者愈”，“所恶”“所不喜者为病”。 可见，疾病除药物治疗外，护理亦 是重要的一环。,阴虚欲酸收 如酸枣仁汤 气郁欲辛散 如半夏厚朴汤,肝 病,酸枣仁（二升） 甘草、知母、 茯苓、川芎。,半夏、厚朴、 生姜、苏叶、 茯苓。,脾恶湿，喜辛开，恶肥甘。,如平胃散,苍术、陈皮、甘草 厚朴、生姜、大枣,若胃阴不足如益胃汤,沙参、麦冬、冰糖、生地、玉竹,胃恶燥、喜凉润。,脾为湿困,护理：避其所恶,素问脏气法时论提出医者在护理时予以注意， 对：心病提出“禁温食热衣”； 脾病提出“禁湿食、饱食，湿地濡
13、衣”； 肺病提出“禁寒饮食寒衣”； 肾病提出“禁犯焠矣热食温炙衣”； 肝病提出“禁当风”等。,心主血心病血热禁热衣、热食。 肺主气肺病气虚禁寒饮食、寒衣。,治疗时，应根据五脏特点和病理特点，投其所喜，远其所恶，恰当地予以护理和治疗，使病人早日康复。 若发现病人所喜所恶发生变化 突然想吃平素不喜之食物脏气为邪气所改变食后必助长病气发热。 所以程云来说：“则食入于阴，长气于阳，必发热也。”,夫诸病在臓欲攻之，当,随其所得而攻之，如渴,者，与猪苓汤。余皆仿,原文第十七条,此。,【提要】 指出治疗杂病应掌握疾病的癥结而审因 论治。,【分析】,热水互结阴液受伤口渴 猪苓汤：育阴利水水去则热 无所附口渴自
14、愈,食热相合大、小承气汤： 攻下其食结热无依附 热自可去,瘀血与热相结桃核承气汤： 攻其瘀血热无所附 则瘀去热清,病邪：热 体内有害物：水,病邪：热邪 体内有害物：食结,病邪：热邪 体内有害物：瘀血,1、未病先防 “若人能养慎，不令邪风干忤经络不遗形体有衰，病则无由入其腠理 ”，以防疾病的发生。 2、有病早治 “适中经络，未流传脏腑，即医治之”，病在经络就及时治疗，以防病入脏腑，做到早期治疗。 3、既病防变 “见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。既病之后，则当根据脏病相传的规律，先治其未病之脏，以防传变。,【小结】,一、 预防方面：提出了三个预防措施。,二、病因方面： 提出了“千般疢难，不越三条”的三因学说，对 后世影响很大，宋代陈无择的三因论即源于此。 三、 病机方面： 指出“厥阳独行”以说明阴阳失调是导致一切杂 病的总病机。这不仅为预防疾病，而且为治疗疾病指明了方法、途径和方向。,四、治疗方面,虚实异治：“虚虚实实，补不足，损有余” 表里同病： “病，医下者 清便自调者急当救表也。” 14条 痼疾加卒病： “夫病痼疾加以卒病 治其痼疾也。” 15条 治疗要顺应五脏喜恶进行治疗。 “五脏病各有所得者愈 必发热也” 16条 审因论治， “夫诸病在脏欲攻之 与猪苓汤。” 17条,五、护理方面： 告诫我们必须根据五脏的喜恶而分别给予不同的饮食、居处，以促使脏气的恢复。,