腰椎滑脱-2009-05-28-贵阳.ppt

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1、腰椎滑脱症的诊断与治疗,王以朋 北京协和医院骨科,定 义,脊椎滑脱: 椎体间骨性连接异常 一个椎体相对于另一个椎体 向前或向后移位 Spondylolisthesis: (Spondylous=spine Olisthesis =slipping),Killian 1854,病 因,先天性因素 化骨中心未融合说 骨化缺损 遗传因素,后天性因素 创伤因素 退行性因素,流 行 病 学,欧洲: 46 部分爱斯基摩人：高达40 国内：5 参与剧烈活动的运动员发病率高,流 行 病 学,好发于L5及L4椎体: 约占95 其中L5椎体的发生率为8290 其他腰椎少见 偶尔发生于颈椎、胸椎,分 类,发育不良性

2、滑脱 Dysplastic 峡部病变性滑脱 Isthmic 退行性滑脱 Degenerative 创伤性滑脱 Post-traumatic 病理性滑脱 Pathological 医源性（iatrogenic）,Wiltse-Newman-MacNab(1976) 根据病因和解剖分类有助于治疗选择和预后判断,分类 Wiltse-Newman-MacNab(1976),Type 1: 发育不良性 骶骨上缘和或L5椎弓发育不良 多见于儿童 无峡部缺损 可伴脊柱裂 峡部可有延长,Type 2: 峡部病变性滑脱 A 峡部应力骨折 B 峡部延长 (峡部反复微骨折) C 急性严重峡部骨折 多见于50岁以下患

3、者 多为青少年 6岁左右发病 1115岁高发 女性发病率高 滑脱一般在2030之间,分类 Wiltse-Newman-MacNab(1976),Type 3: 退行性滑脱 小关节慢性退行性变 腰椎不稳 滑脱 L4-5L3-4 L5/S1 多见于中老年人（50岁） F:M = 4:1 神经症状少见 滑脱一般在30以内,分类 Wiltse-Newman-MacNab(1976),Type 4: 创伤后滑脱 峡部以外部分骨折 （椎弓根、椎板、小关节等） 创伤后几周或数月后出现 峡部也骨折属峡部病变性滑脱C型,分类 Wiltse-Newman-MacNab(1976),Type 5: 病理性滑脱 脊椎

4、峡部或全身病变导致峡部骨质破坏或溶解 如成骨不全 Paget病 感染 肿瘤等 最难于处理 针对原发病治疗 骨质量差 影响植骨融合,分类 Wiltse-Newman-MacNab(1976),Type 6: 医源性术后滑脱 后路手术造成椎板、小关节切除过多 原属病理性滑脱型 目前已独立分型 后侧融合时常见 后外侧融合少见,分类 Wiltse-Newman-MacNab(1976),滑脱进展危险因素 (Hensinger 1989),临床 生长年龄 (9 15) 女孩 男孩 反复发作背痛 姿势或步态异常,影像学 发育不良性滑脱 垂直骶骨 50 % 滑脱 滑脱角逐渐加重 前屈后伸像存在不稳,临床表现

5、,疼痛（后背痛 下肢痛） 下肢麻木、无力 间歇性跛行 异常姿势和步态,临床表现,疼痛 同姿势有关机械性疼痛 韧带损伤 脊柱不稳 慢性神经刺激 神经牵拉 受累节段椎间盘退变,压痛 台阶感 椎旁肌痉挛 躯干前屈受限 腘绳肌紧张,体格检查,局 部 体 征,前后位 侧位 滑脱分级 双斜位峡部情况 前屈后伸位脊柱稳定性,影像学诊断,X线,滑脱分级,Grade 1 75% Grade 5 椎骨脱离 (Spondyloptosis),Meyerding法 将滑脱下一椎体上表面分成四等份,滑脱分级,A为滑移距离 A1为上位椎体前后径 滑脱度（AA1）100,Taillard法,峡部裂影像学特征,斜位像正常椎体

6、投影似猎狗 狗鼻子同侧横突 狗眼椎弓根 狗耳上关节突 狗脖子峡部 前后腿同侧和对侧的下关节突 狗体椎弓 狗尾对侧横突,狗脖子挂项链,双边征 薄扫峡部情况 椎体、椎管、神经根、椎间盘,影像学诊断,普通CT,软组织 峡部情况 椎间盘退变情况 椎管 存在畸形时效果差,影像学诊断,MRI,台阶征 硬膜囊、神经根袖的充盈情况 神经受压情况 有创,影像学诊断,椎管造影及CTM,评估峡部损伤为急性慢性 无高摄取慢性病变,影像学诊断,同位素扫描,腰椎滑脱的治疗,保守治疗,首选,无 效,手术治疗,休息 限制活动 药物治疗：NSAIDs 肌肉松弛剂 理疗 肥胖者减肥 腰围 支具或石膏固定 激素封闭治疗,保守治疗,

7、无症状患者 滑脱轻 无进展 无神经功能障碍,非手术治疗,手术治疗,仅凭 X片 测量 决定,34月保守治疗无效 影像学不稳且有临床症状 滑脱加重超过II度 有症状的III度滑脱 IVV滑脱 明显的或进行性的神经功能障碍,手术适应证,邻近节段退变 尤其是多节段病变 患者顺应性差 活动量很少者 患者期望高,手术相对禁忌证,目的,手术治疗,1.解除后背疼痛和下肢痛 2.恢复神经功能 3.建立脊柱稳定性 4.改进姿势和步态,手术入路：前路后路 手术节段：峡部？单节段？ 邻近节段？ 手术方法： 减压？ 复位？ 内固定？ 融合？ 融合方式？,手术选择,前路：暴露复杂 易伤及大血管、神经、输尿管 椎体后病变无

8、法解除 已很少用,手术入路选择,后路：入路熟悉 常用 前后路联合： 重度滑脱者融合失败翻修 Spondyloptosis 手术创伤大 并发症率高,手术入路选择,1. 峡部修复手术 2. 减压 不融合 3. 原位融合 4. 闭合复位 5. 切开复位 6. 附加内固定,手术分类,峡部裂修复术,度的滑脱 方法：植骨 螺钉或钢丝固定 青年病人无退行性病变,女孩 12岁 峡部裂修复术,正位 侧位,双斜位,峡部裂修复术,前屈位,后伸位,峡部裂修复术,单纯减压,适用于 退行性滑脱 无不稳征相 仅有下肢痛或以此为主 特别是高龄患者,单纯融合,适用于 症状源于异常的节段运动 反复腰背痛 腰椎不稳 无神经症状,减

9、压融合,适用于 多节段椎管狭窄 减压后椎体后结构破坏较大,滑脱复位,优点：1.保留上下椎体的活动 2.防止滑脱进展，增加融合率 3.保留躯干正常姿势,力学机制 4.改善外观,自信 5.神经减压 6.增加椎间融合骨性接触面积,是否应复位 仍有争论 不减压直接复位神经并发症率高,重度滑脱或椎骨脱离 应复位椎间融合,增加椎间融合骨性接触面积 降低滑脱复位丢失 改善生物力学应力载荷 减轻神经压迫,V度滑脱（椎骨脱离）,一期或分期滑脱椎体（L5）切除 滑脱椎体上位椎体（L4）复位固定到骶骨上 附加椎间融合,闭合复位,Scherb 1921 第一个报道滑脱复位 术中复位+后外侧自体胫骨植骨 14岁女孩 1

10、年后复位仍良好 Jenkins 1936 纵向骨盆带牵引+前路植骨融合 Harris 1951 股骨纵向牵引+前路融合 髂前上棘向前牵引 屈,横移骶骨 Scaglietti 用石膏取得复位并固定复位,通 过,1.脊柱纵向牵引 2.过伸双髋,旋转骨盆 减少腰骶后突 3.挤推骶骨 但50%在10个月拆石膏后，复位消失 头颅-骨盆牵引 + 融合 头颅-股骨牵引 + 融合,闭合复位缺点,1. 长期卧床,制动 2. 不易复位,维持复位困难 3. 较多的神经并发症,切开复位,后路手术 前后路联合手术,脊柱内固定,目的: 1.改善融合率 2.减少康复时间 3.具有复位功能 4.改善腰前凸 5.改善临床结果？

11、,内固定适应证,II度以上滑脱 临床或影像学不稳 矫正滑脱或侧凸/后凸畸形 需行后路椎间植骨 一侧小关节切除超过50 部分小关节切除双侧椎间盘切除者 翻修手术需再次减压者,内固定方式,钢丝内固定 螺丝钉内固定 椎弓根螺钉 Cage,内固定方式,Bradford技术 Scott及改良Scott技术 峡部裂椎体植入椎弓根螺钉 钢丝缠绕螺丝钉帽 经棘突基底穿钢丝 末端穿过金属扣 拉紧固定 峡部植骨 固定强度差 钢丝易断 适用于滑脱不重者 修复峡部裂,钢丝内固定,关节突关节螺钉 Facet Screws,McBride 1949 最早应用,Magerl 1984 经椎板-关节突技术 translami

12、nar facet technique,Boucher 1959 经关节突技术 transfacet technique,内固定方式,椎弓根螺钉,固定效果好 植骨融合快 假关节发生率低 提供三柱支撑 建立矢状面和冠状面平衡,优 点,血管 神经损伤并发症 技术要求 体积较大 有时需要拆除 软组织剥离多 植骨空间少 复查MRI困难,缺 点,内固定方式,interbody spacers,钛cage 弹性模量高于骨 易于下沉 不适合于骨质疏松患者 结构异体骨 structural machined allograft 弹性模量与骨相同 来源少 存在传染疾病和排斥反应风险 poly-ether-eth

13、er-ketone (PEEK) cage 可吸收 spacer 如 poly-D,L-lactic acid (PL-DLA) 碳纤维 cage,内固定方式,后方植骨融合 后外侧融合（PLF） 椎体间融合 360环形融合,融合方式,前路椎体间融合 ALIF,后路椎体间融合 PLIF,ALIF+PLF,PLIF+PLF,TLIF+PLF,植骨融合,关节突关节融合,经椎间孔椎体间融合 TLIF,植骨融合材料,自体骨：棘突骨、椎板、小关节、髂骨等 同种异体骨： 人工骨：,自体骨移植异体骨移植(融合率）,正位,侧位,F 53 II度滑脱(L4 退行性),前屈位,后伸位,CT,CTM,正位,侧位,减压

14、 TSRH-3D滑脱复位内固定 后外侧植骨融合,手术并发症,感染 失血 神经功能障碍 内固定物失败 假关节形成 邻近节段退变,手术并发症,脑脊液漏 术中发现缝合硬膜 明胶海绵覆盖 纤维蛋白凝胶 术后发现 腰椎脑脊液引流35天,内固定并发症,内植物位置不当 术中发现调整位置 重置 术后发现 不影响整体效果观察 可能危险翻修 神经损伤 内脏、血管损伤 固定强度不足,内固定并发症,Cage移位,螺钉、杆断裂 螺钉松动 螺钉拔出 连接器滑脱,椎弓根螺钉相关并发症,手术要点,保证椎弓根螺钉把持力 正确选择螺钉入点 合理选择螺钉直径及进钉方向 螺钉置入一次完成 骨质疏松严重者可于钉孔内充填骨水泥 滑脱复位宜适度 重视植骨融合 认真准备植骨床 丰富植骨,谢 谢,