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1、腰穿基础篇,目的,1.诊断性穿刺。 2.治疗性穿刺。,适应证,1.中枢神经系统疾病的诊断和鉴别诊断。 2.测定脑脊液压力；了解蛛网膜下腔是否有阻塞。 3.注入造影剂或空气，进行脊髓腔造影或脑室造影。 4.鞘内注射抗生素、抗癌药等。 5.腰椎麻醉。 6.某些脑膜炎、脑炎、正压性脑积水和蛛网膜下腔出血时，可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状。,禁忌证,1.有严重颅内压增高或已出现脑疝迹象者、怀疑后颅窝肿瘤者。 。 2.穿刺部位局部皮肤、皮下组织或脊柱有化脓性感染或脊椎结核时。 3.血液系统疾病、应用肝素等药物导致出血倾向及血小板50109/L 者 4.颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期。 5.开
2、放性颅脑损伤术前。 6.脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态者。 7.病情危重者，如休克、衰竭或濒危病人。 8.躁动不安、难以合作，以及严重脊柱畸形者。,术前准备,1.操作室消毒。 2.核对病人姓名，查阅病历、头颅CT片及相关辅助检查资料。 3.完成必要的医疗谈话、签字程序。 4.术者、助手洗手。 5.做好病人思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作。穿刺前嘱其排空小便。 6.血压、脉搏、检查神经系统体征。 7.助手准备好腰椎穿刺包、5ml注射器、10ml注射器、无菌手套、消毒用品、胶布、2利多卡因、鞘腔内注射所需药品、无菌试管数只(留送常规、生化、细菌等)
3、、无菌测压管（Queckenstedt管）。 8.戴好帽子、口罩。 9.引导病人进入操作室。,病人体位,嘱患者以左侧卧于硬板床上，背部与床面垂直并靠近床沿，头向前胸屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形； 或由助手立于术者对面，用一手挽住患者头部，另一手挽住其双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。,穿刺点定位,以两髂后上棘连线与后正中线的交汇处为穿刺点，一般取第34腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。,消毒、铺巾,1.用碘伏或安尔碘在穿刺部位常规消毒皮肤2-3遍，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，且第二遍范围小于第一遍。 2.助手协助或术者本人打开
4、腰穿包。术者戴无菌手套，铺无菌孔巾。检查腰椎穿刺包物品是否齐全。,局部麻醉,自皮肤至椎棘韧带以2利多卡因作局部逐层麻醉。麻醉皮肤应有皮丘，注药前应回抽，观察无血液、脑脊液后，方可推注麻醉药。,穿刺,术者以左手食指、中指固定穿刺部位皮肤，以右手食指、 中指和大拇指固定 20号穿刺针(小儿用21-22号) ，从椎间隙，呈垂直或针尖斜面稍斜向头侧方向，缓慢刺入。进针过程中针尖遇到骨质时，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。成人进针约4-6cm (小儿约2-4cm)时，即可穿破硬脊膜而达蛛膜网下腔，此时，感到阻力突然消失，有落空感。然后将针芯慢慢抽出(以防脑脊液迅速流出，造成脑疝)，见无色透明液体流
5、出表明穿刺成功。,测压,在放液前先接上测压管测量压力。嘱患者或由助手帮助将患者双下肢缓慢伸直放松。正常侧卧位脑脊液压力为80-180mmH20或40-50滴min。此为初压。 观测初压时应注意脑脊液液面有无呼吸性搏动（随呼吸产生0.098-0.197kPa(10-20mm水柱的液面搏动)和脉搏性搏动（随脉搏产生0.02-0.039kPa(2-4mm水柱的液面搏动）。前者消失时，提示椎管内有梗阻或有枕大孔疝，均宜小心。,放液,撤去测压管，用无菌试管收集脑脊液2-5ml送化验检查。 根据需要做相应化验。一般将脑脊液分别收集于三个无菌试管中。第一管做细菌培养，第二管做化学分析和免疫学检查，第三管做一
6、般性状和显微镜检查。 颅内压增高时放液速度宜慢且不宜过多，2-3ml即可。 留取脑脊液后再接测压管测压，此为终压。,术后处理,1. 终压测定完毕，放入针芯，再一并拔出穿刺针。穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定。 2.操作过程中需反复询问患者有无不适，观察患者反应。穿刺术后需向患者交待去枕平卧6-8小时，并嘱其多饮水以免引起头痛等不良反应，且避免打湿敷料，如有不适及时通知医师。 3.如无异常情况，送病人回病房。 4.整理穿刺包，清洁台面，清洗器械，一次性用物分门别类放于不同的污物桶内。 5.穿刺物及时标记、送检、处理。 6.及时书写穿刺记录。,注意事项,1.严
7、格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。 2.严格执行无菌操作，以免发生感染。 3.穿刺针进入椎间隙后，如遇到阻力不可强行进针，需将针尖退至皮下，再调整进针方向重新进针。 4.腰穿失败的主要原因通常是患者的体位没有摆好，患者最好以左膝胸位侧卧于硬板床上，以使椎间隙暴露充分。 5.流出含血脑脊液时，必须区分是因穿刺损伤出血还是脑脊液原本就含血（如蛛网膜下腔出血），可用连续三支试管收集脑脊液，蛛网膜下腔出血者前后各管血色均匀一致，穿刺损伤出血则各管颜色依次变淡。,注意事项,6.怀疑颅内压增高需行腰穿明确诊断者，应备20%甘露醇于床旁；术中一旦发
8、现颅内压增高者，应首先加压静滴甘露醇，降低颅内压，再留取脑脊液标本进行相应检查，以防诱发脑疝。 7.穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。 8.鞘内注药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物，以注射器边推药边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，且注药过程需缓慢，通常在10分钟以上。 9.如要检查穿刺针是否在脊髓蛛网膜下腔内，可采用压腹试验。（方法见下文） 10.如要检查椎管内是否存在梗阻，可行压颈试验（奎肯试验）。压颈试验前应先做压腹试验。（方法见下文）,压腹试验（Stookey试验）,可了解针头是否在椎管内，以及下胸段及腰骶部的脊髓蛛网膜下腔有无梗
9、阻。 令助手用手掌或握拳深压患者腹部，可见脑脊液压力迅速上升；去除压力后，压力迅速下降。说明穿刺针头确实在椎管内。 如压腹试验时压力不升或上升缓慢，谓之压腹试验阳性。说明下胸段以下蛛网膜下腔梗阻，或针头不在椎管内。腰穿针和测压管不通畅亦可呈阳性，须予注意。,压颈试验（颈静脉压迫试验，Queckenstedt试验）-指压法,在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10-15秒；然后再压迫另一侧，最后同时按压双侧颈静脉； 正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高100-200mmH2O以上，解除压迫后1020秒迅速降至原来水平，示蛛网膜下腔通畅。称为压颈试验阴性。 若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力
10、升高，提示蛛网膜下腔完全梗阻；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全梗阻。这两种情况称为压颈试验阳性。 如果压迫一侧颈静脉，脑脊液压力不上升，但压迫对侧正常上升，常提示该梗阻侧的横窦闭塞。 凡颅压增高或怀疑后颅窝占位者，禁做此实验，以免脑疝。,压颈试验（ 颈静脉压迫试验，Queckenstedt试验）-压力计法,精确测定时，将血压计气袋轻缚于病人的颈部。测定初压后，可分别迅速充气至20mmHg、40mmHg和60mmHg （ 2.7-5.3-8kPa ），每5秒记录一次脑脊液压力变化直至压力不再上升为止；然后迅速放气，每5秒记录一次脑脊液压力至不再下降为止。绘制成图。 无梗阻时脑脊
11、液压力应在颈部加压后15秒左右迅速升至最高点，去压后15秒左右又能迅速降至初压水平；或加压至 60mmHg （8kPa）时可升高至 500mmH2O（4.9kPa ）以上。部分梗阻时压力上升、下降均缓慢，或上升后不能下降至初压水平；完全梗阻时，则在颈部加压后，测压管脑脊液压力不升或上升极少。,腰穿风险,最严重的并发症-脑疝 最常见的并发症-腰穿后头痛 最常见的风险-腰穿失败,如何预防脑疝,术前检查。查体看有无视乳头水肿，阅片看有无颅内占位，有无脑疝的早期征象。考虑有严重颅内压增高或已出现脑疝迹象者，禁忌穿刺。 如果测压管液平升高很快，要用手指堵住测压管上端，使液平放慢或间断上升。 如果脑脊液压
12、力过高，可将针芯插入，半堵针孔，使脑脊液缓慢流出。此时留取脑脊液不可过多，也不可进行动力试验。 脑脊液压力过高者，腰穿术中可给予20%甘露醇静脉点滴，再放液送检；或者仅将测压管内脑脊液送检，中止腰穿。,如何预防腰穿后头痛,尽量选用较细的穿刺针，进针时针尖斜面应与脊柱轴线平行，以免硬脊膜受损。 留取脑脊液不宜过多，一般不超过10ml； 腰穿后去枕平卧至少4-6小时； 术后多饮水，必要时静脉输入生理盐水。,如何预防腰穿失败,见腰穿提高篇。,生理值,成人CSF总量为110-200ml，平均130ml，其生成速度为0.35ml/min，每天约生成500ml。 侧卧位腰穿压力成人为80-180mmH2O
13、（0.78-1.76 kpa ）；儿童为 40-100 mmH2O(0.4-1.0 kpa)。 正常脑脊液是无色透明的液体。白细胞数为0-5个/mm3，多为单个核细胞。Pandy试验阴性。 正常人(腰穿)CSF蛋白质含量为0.15-0.45g/L（15-45mg/dl），脑池液为0.1-0.25g/L （10-25mg/dl），脑室液为0.05-0.15g/L（5-15mg/dl）。 葡萄糖正常值为2.5-4.4mmol/L（50-75mg/dl） ，为血糖的50%-70%。氯化物120-130mmol/L（700-750mg/dl），较血氯水平为高。,北京市住院医师规范化培训第一阶段 神经病
14、学考试腰穿操作评分标准,1.体位摆放（20分）：正确体位为患者取左侧卧位，背部与床面垂直，头颈向胸部俯屈，屈髋抱膝，使腰椎后凸。 2.穿刺点选择（20分）：通常选择腰椎第3-4间隙，亦可选择下一或上一腰椎间隙。 3.操作过程规范及熟练程度（20分）：选定穿刺点后，打开穿刺包，戴无菌手套，消毒皮肤，铺无菌孔巾，用2%利多卡因溶液做局部麻醉。术者一手固定穿刺点周围皮肤，另一手持针，垂直于背部或稍向头端缓慢进针。 4.操作过程中无菌观念（15分）。 5.穿刺成功与否（10分）。 6.回答问题（15分）：涉及腰穿的适应证和禁忌证等。,北京市住院医师规范化培训第一阶段 腰穿操作考核评分表,神经病学专业 腰椎穿刺术评分表,谢谢！ 本片仅用于应付考试。 要真正掌握腰穿，请看下集 -腰穿提高篇,