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1、自发性气胸与胸痛 -自发性气胸的诊断与处理,解放军总医院 李玉峰,气胸是引起胸痛的主要原因之一,胸痛的基本处理原则：正确、快速筛查出高危的胸痛患者并及时作出诊断和处理,尽可能挽救患者的生命。 危及生命的疾病有: (1) 心肌缺血或心肌梗死 (2) 急性主动脉夹层动脉瘤破裂 (3) 气胸(尤其是张力性气胸) (4)肺栓塞 (5) 急性心包炎或心包填塞。 由于气胸是具有特效治疗方法且容易造成误诊的胸痛疾病之一，因而气胸的诊断与处理在胸痛的诊治当中占有重要地位。,定义：自发性气胸是指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔。 及时处理可治愈，否则可危
2、及生命。 病因：自发性气胸大多数由于胸膜下气肿泡破裂引起，也见于胸膜下病灶或空洞溃破、胸膜粘连带撕裂等原因。胸膜下气肿泡可为先天性，也可为后天性；前者系先天性弹力纤维发育不良，肺泡壁弹性减退，扩张后形成肺大泡，多见于瘦长型男性，肺部X线检查无明显疾病。后者较常见于阻塞性肺气肿或炎症后纤维病灶的基础上，细支气管半阻塞、扭曲，产生活瓣机制而形成气肿泡，胀大的气肿泡因营养、循环障碍而退行变性，以致在咳嗽或肺内压增高时破裂。,主要临床特征： 1.突然发生胸痛，呼吸困难，胸闷，严重者烦躁不安、大汗、紫绀，呼吸加快，脉搏细速，甚至休克。 2.气管向健侧移位，患侧胸部饱满，呼吸运动减弱或消失，叩诊呈鼓音，语
3、颤及呼吸音减弱。,提示诊断的线索： 突发的不明原因的胸痛、呼吸困难，或在原有呼吸困难的基础上气促突然加重，用原发疾病不能解释者。 突然发生剧烈胸痛伴呼吸困难，除外心肌梗死和肺梗死者。 不明原因的病情进行性恶化，短期内出现心慌、出汗、面色苍白或发绀，和(或)意识障碍者。 喘憋症状突然加重，双肺或单肺布满哮鸣音，而各种解痉药、皮质激素、氧疗及抗生素治疗无效者。 迅速或进行性加重的发绀。,主要临床分型： 闭合性气胸：排气前胸膜腔内压接近或稍高于大气压，排气后胸膜腔内压下降，停止抽气后压力不再上升。该型气胸肺压缩通常25%。 开放性气胸：排气前后胸膜腔内压都接近于“0”。该型气胸肺压缩通常在50%左右
4、。 张力性气胸：排气前胸内为正压，常超过20cmH2O，抽气后压力下降，但停止抽气后压力迅速上升。该型气胸肺压缩常75%。对于少量或局限性气胸，常需作深吸、呼气相或转动多体位的X线检查。,主要辅助检查： 1.X线检查：可靠简便，气胸侧透明度增强，无肺纹理，肺萎缩于肺门部，和气胸效界处有清楚的细条状肺边缘；少量气胸则占据肺尖部位，使肺尖组织压向肺门；如有液气胸则见液平面。 2.CT：对胸腔内少量气体的诊断较为敏感，胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的压缩萎缩改变。 3.胸腔镜：发现气胸的病因，操作灵活，可达叶间裂、肺尖、肺门，几乎没有盲区，观察脏层胸膜有无裂口、胸膜下有无肺大泡及胸
5、腔内有无粘连带。,气胸的X线表现,主要的鉴别诊断： 1.COPD加重期：气胸量小时很难从症状区别，需借助辅助检查鉴别。 2.肺大疱：肺大疱发生发展缓慢，X线胸片上透亮度增加的区域内仍可见细小条纹影，诊断性穿刺排气后大疱影大小不变而有别于气胸。 3.胸腔积液：胸腔积液患者也常表现为胸痛和气促，但体检和X线检查为积液征而别于气胸。 4.心肌梗死：张力性气胸临床表现有时酷似心肌梗死，表现为突发剧烈胸痛、气促、呼吸困难、心慌、面色苍白或发绀、大汗、烦躁不安等，但张力性气胸患侧明显的胸腔积气征和气管对侧移位有助于鉴别，X线检查及诊断性穿刺可确诊。 5.支气管哮喘发作：部分老年气胸患者表现类似于哮喘样发作
6、。胸腔积气征、对解痉剂-皮质激素-氧疗无效、抽气后呼吸困难及哮鸣音消失而别于哮喘。,治疗措施： 除镇静、止咳、通便等对症及原发病治疗外： (1)吸氧。 (2) 轻度(如肺压缩不超过20)闭合性自发性气胸无明显症状者可不抽气。经休息，气体可自行吸收而痊愈。 (3) 抽气减压：先用人工气胸器测量胸腔内压力，如为正压，应立即抽气，每抽气300500mi测压力1次，直到压力表指示接近零时停止抽气。留气胸针35min，即可拔针。如压力又复升高，则为张力性气胸；如虽反复抽气，压力仍无显著变化，则为交通性气胸。两者均应改为用套管胸腔闭式引流术，必要时负压吸引。 (4) 复发性气胸，可在气体很少时，胸腔内注射
7、滑石粉、短小棒状杆菌或50葡萄糖液作胸膜粘连治疗。 (5) 内科治疗无效者，可采用胸腔镜或开胸肺组织裂口修补手术。,1.胸腔积液，发生率30%40%，多在气胸发病后35天出现。 2.脓气胸，继发于金葡菌、厌氧菌或革兰阴性杆菌引起。 3.血气胸，气胸引起胸膜粘连带中的血管撕裂而导致。胸腔穿刺为全血。 4. 纵隔气肿，多并发于张力性气胸。 5. 呼吸衰竭，继发于COPD的老年气胸很常见的合并症。 6. 循环衰竭，多并发于张力性气胸。 8.心力衰竭，多见于患有严重心脏病的老年气胸病人。,主要并发症：,预后和预防 预后：自发性气胸复发率高，19%36%，其中近70%在半年内复发，并可多次复发，尤其是仅给予一般疗法或穿刺排气者，胸膜粘连术复发率低。气胸的病死率为9%32.9%。病死率与肺压缩程度成正比，高龄、基础病变严重、张力性气胸及有合并症者预后险恶。是否及时施行闭式引流将大大影响预后。 预防：气胸预防的关键是积极防治原发疾病。对于有肺大疱的老人、尤其是有气胸病史者应保持大便通畅，避免劳累和负重。反复发生气胸者胸膜粘连术是防止再发的主要方法。,谢谢,