HSE管理新认识与新制度2期.ppt

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1、HSE管理新认识与新制度,安全经验分享,内 容,二、总部HSE制度标准框架,三、新HSE制度标准特点分析,四、作业许可管理与变更管理,一、HSE管理新认识,2001-2010年全国生产安全事故共造成1139081人死亡，平均每年死亡113908,等单位GDP能耗,环境保护,经济发展,生产安全事故,安全环保与经济发展的关系,石油石化行业是我国的支柱产业。石油石化行业生产线长、涉及面广。“十一五”期间，中国石油油气管线总里程从“十五”末不足3万公里增加到现在的5万余公里 ，预计到2015年,中石油运营的油气管道总里程将达到10万公里。 石油石化企业的油田、采油厂、炼油厂、化工厂、油库、加油站、输油

2、（气）管线遍及全国城市、乡镇。 从油气勘探、油气田开发、钻井工程到采油工程、油气集输、原油储运、石油炼制、化工生产、油品销售等，生产社会需要的汽油、煤油、柴油、润滑油、化工原料、合成树脂、合成橡胶、合成纤维、化肥等3000多种石油化工产品，消费需求不断增长。 2010年，我国油气行业继续保持快速发展势头，我国原油产量首次突破2亿吨，加工原油5.075亿吨 。石油石化行业在我国国民经济的发展中起着举足轻重的作用。,石油石化行业进入快速发展期,油气勘探开发风险加大； 炼化规模不断扩大； 生产中涉及物料危险性大; 油气管道快速增长； 成品油库、加油站遍布各地； 海外业务扩展快、规模大； 社会化用工总

3、量持续增多。,安全环保风险的认识,高温高压、易燃易爆、有毒有害、连续作业、链长面广,由于规模大，风险高，一旦发生事故，后果不堪设想。近年来发生的重特大事故已经造成了多方面的负面影响。 员工、承包商员工和附近居民受到伤害； 造成了环境污染，影响了当地社区居民的健康； 造成了工厂及其设施财产损失，公司的形象严重受损； 受到政府的经济处罚。,负面影响,安全环保风险的认识,一旦发生事故，公司可能会承担更多的风险： 成为政府、社会和舆论的关注焦点； 员工情绪低落,业务骨干离职； 因信用等级的降低而导致资金成本的增加； 因事故发生而导致成本支出加大； 高层领导会因事故受到问责。 因此，必须从系统上从新审视

4、我们的工作，找出存在的问题，提出一套改进计划，提高安全管理水平，这是我们面临的一个迫切需要解决的问题。,安全环保风险的认识,HSE管理阶段的认识,企业安全管理支撑系统,行为安全管理系统,工艺安全管理系统,审核,HSE管理的发展提升,构建牢固HSE管理根基,实现HSE优化管理,实现运行优化管理,一是健全完善HSE制度体系：解决“干什么，如何干”,HSE体系推进工作三大主体,二是改进HSE培训管理系统：解决“学什么，如何学”,三是改进HSE绩效管理系统: 解决“管什么，如何管”,集团公司2011年安全环保工作会议上，廖永远指出未来几年，要重点抓好“五个坚持” 一是坚持把HSE体系建设作为工作主线

5、二是坚持把强化全员责任落实作为重中之重 三是坚持把掌控过程风险作为主攻方向 四是坚持把提高员工安全素质作为不懈追求 五是坚持把提升本质安全水平作为最终目标，要抓重点、攻难点、解决关键问题，真正做到思想上更加重视，行动上更加自觉，措施上更加具体。,安全工作的五个坚持,内 容,二、总部HSE制度标准框架,三、新HSE制度标准特点分析,四、作业许可管理与变更管理,一、HSE管理新认识,框架结构不清晰，系统性不强 关注焦点不准，覆盖面不全 被动应对事故和政府法规 内容宏观，可操性不强 不注重制度培训和定期评审,HSE制度标准存在问题,总部通用HSE新编制度标准的原则,先进性国际石油公司经验 系统性覆盖

6、了所有关键要素 通用性适合各业务板块 符合性符合国家法律法规 特色性保留石油特色做法,HSE管理手册 （方针、原则、战略目标）,总部通用的 HSE制度、规定,专业性HSE 制度、规定,企业配套的 HSE管理程序,总部通用HSE制度标准的总体框架,、规范,HSE制度标准的特点,管理评审,检查与纠正,实施和运行,组织结构、资源和文件,策划,共131项,总部通用HSE制度标准的框架,15项HSE制度标准名称,管理评审,检查与纠正,实施和运行,组织结构、资源和文件,策划,15项标准,总部推行的15个HSE制度标准,15项HSE制度标准分类,作业许可管理规范 动火作业安全管理规范 进入受限空间管理规范

7、临时用电安全管理规范 高处作业安全管理规范 挖掘作业管理规范 管线打开管理规范 移动式起重机作业安全管理规范 脚手架作业安全管理规范,工作前安全分析管理规范 安全观察与沟通管理规范 工作循环检查管理规范 HSE培训管理规范,工艺和设备变更管理规范 启动前安全检查规范,9项作业许可,4项行为安全,2项工艺安全,内 容,二、总部HSE制度标准框架,三、新HSE制度标准特点分析,四、作业许可管理与变更管理,一、HSE管理新认识,15项HSE制度标准的特点,包括范围、引用文件、术语和定义、职责、管理要求、管理系统（其它要求）和附录七个方面。 管理系统包括了对本标准实施的审核检查、偏离管理、培训沟通等方

8、面的要求。,按照管理流程进行描述，操作步骤清晰，形成一个完整的PDCA循环管理过程，附有管理流程图。 如作业许可，从许可申请、批准，作业实施，作业延期，作业关闭等,作业许可管理规范 动火作业安全管理规范 进入受限空间安全管理规范 临时用电安全管理规范 高处作业安全管理规范 移动式起重机吊装作业安全管理规范 挖掘作业安全管理规范 管线打开安全管理规范 脚手架作业安全管理规范,（1）一个系列标准,15项HSE制度标准的特点分析,1、作业许可管理,9,新编作业许可标准没有提出安全人员参与审批要求，规定一项作业统一由一名直线管理人审批完毕。明确了直线管理人员是作业许可的责任主体。,（2）明确直线责任,

9、一项作业，专业人员负责审批业务，安全人员审查安全，业务许可与安全许可相分离。,1、作业许可管理,15项HSE制度标准的特点分析,新编作业许可标准没有对作业进行分级，而是提出根据现场风险评估结果，由相应资源调动和协调权限的现场直线人员审批。 企业根据总部的要求进行程序的转化时，根据具体情况确定是否分级、如何分级和审批。,（3 ）强调风险评估,对动火、高处作业实行分级管理、分级审批。最高级别的动火作业需要局级主管领导审批。 动火作业许可的要求很多部门审查签字，最后安全部门审批。,1、作业许可管理,15项HSE制度标准的特点分析,新编作业许可标准对作业许可流程的描述更加清晰和完善齐全。分别从申请、批

10、准、作业实施、延期、取消、关闭等全过程提出要求。,（4）流程更加清晰,目前的制度对作业许可管理流程规定不清晰、不全面，一般只包括了申请、批准，没有对作业的延期、取消、关闭等环节提出要求。,1、作业许可管理,15项HSE制度标准的特点分析,新标准规定了工艺和设备变更的类型、变更管理的范围，把变更分为工艺设备变更、微小变更和同类替换三类进行管理，明确了分类管理和分级审批要求。,2、工艺安全管理,分类管理,没有统一的变更管理标准，企业只对重大的工艺设备变更进行审批，审批前没有进行风险评估。,工艺和设备变更管理,15项HSE制度标准的特点分析,新标准侧重于对设备、技术变更后给生产带来的风险进行控制，保

11、证变更后不会给生产带来隐患。提出了变更信息及时存档的要求。,2、工艺安全管理,信息存档,变更风险没有得到有效控制，变更信息没有及时保存，给后续工作带来困难。,工艺和设备变更管理,15项HSE制度标准的特点分析,新标准明确了变更申请、风险评估、变更审查、变更实施、变更验证、变更沟通、文件归档、变更结项的工艺设备变更管理流程。同时，提供了工艺设备变更审查内容清单。,2、工艺安全管理,工艺和设备变更没有后续跟踪，变更管理流程截止到审批就没有了。,流程清晰,工艺和设备变更管理,15项HSE制度标准的特点分析,规定了新改扩建装置、停车检修、检修开车、工艺设备变更等项目启用前安全确认的有关要求。 修订和丰

12、富了检查清单的内容。,没有统一的标准，在上下游有一些做法来控制风险。 安全检查清单笼统、不具体。,2、工艺安全管理,范围明确,启动前安全检查,15项HSE制度标准的特点分析,明确了前期准备（成立小组、编制检查清单，确定检查内容、召开计划会议）、实施检查（书面审查、现场确认）、会议总结、问题整改跟踪、批准启动、文件存档等安全检查确认程序。,对启动前检查出的问题的处理和跟踪没有做出相关规定。,2、工艺安全管理,流程清晰,启动前安全检查,15项HSE制度标准的特点分析,人人成为培训师,3、行为安全管理,认为HSE培训由专门的部门计划、专门的部门执行，需要专门的教师、专门的时间、专门的教材。,明确HS

13、E培训是各级管理人员的职责之一，主管领导对其下属岗位胜任能力负责 建立培训师培训的机制，鼓励各级管理层，各类专业管理人员与资深员工成为某一个或数个HSE专项的兼职培训师，员工以能成为合格的HSE兼职培训师为荣。,HSE培训管理,15项HSE制度标准的特点分析,3、行为安全管理,没有培训需求方面的管理办法，导致岗位风险识别与控制、岗位胜任能力这些主要的需求没有识别出来。,引入培训需求矩阵的管理工具，在与员工沟通的基础上，建立岗位培训需求矩阵，员工按照培训需求接受培训和复培，不断提高HSE技能。,强调培训的需求,HSE培训管理,15项HSE制度标准的特点分析,突出培训针对性 培训形式多样,3、行为

14、安全管理,培训内容缺乏针对性。法律法规等宏观的内容较多，与实际操作结合弱。 培训方式单一，主要是课堂讲授。,管理标准，程序或操作规程是员工HSE培训的主要内容。 培训方式以在岗培训为主，课堂讲授为辅。利用会议交流、专题讨论、岗位练习、一对一辅导等。,HSE培训管理,15项HSE制度标准的特点分析,针对各级管理者如何到基层与作业人员就作业行为、环境、规程、工器具等方面安全事项进行探讨、交流建立了一套实施程序和方法 改变目前由管理人员进行的集中式、权威式、警察式的安全检查现状 在管理者和员工之间建立一种请教、咨询、互动式的平等、双向沟通机制，落实有感领导的载体，真正体现“以人为本” 根据统计结果，

15、建立以行为安全观察和沟通分析统计结果为主的安全生产预警系统,3、行为安全管理,安全观察与沟通,目的,15项HSE制度标准的特点分析,3、行为安全管理,安全观察与沟通,观察：决定采取行动，安全地制止不安全行为。 表扬：肯定该员工作业中安全的部分。 讨论：与员工讨论其不安全行为: 该行为的后果; 安全的作业方法。 沟通：就如何安全地工作与员工取得一致意见，并取得员工的承诺。 启发：引导员工讨论工作地点的其他安全问题。 感谢：对员工的配合表示感谢。,15项HSE制度标准的特点分析,3、行为安全管理,安全观察与沟通,注意事项,你不是警察，不是去抓不安全作业的人。 在你提出意见时，应表达你的关心，针对后

16、果而非行为。 当你提问时，请教而非教导，探究原委。 注意自己的个人行为。,15项HSE制度标准的特点分析,是针对工作任务的一个风险分析工具，适用于所有工作前。 针对作业现场某一具体工作任务，就如何进行工作分解、识别每一步骤的危害和风险、制定风险控制措施、评价最终风险是否可接受等提出一套程序和方法。 规范目前基层组织的风险控制过程，完善班前、班后会制度 达到员工亲自参与危害因素识别、亲自制定措施的目的 在基层建立一种动态的风险管理制度。,3、行为安全管理,工作前安全分析,目的,15项HSE制度标准的特点分析,15项HSE制度标准的特点分析,3、行为安全管理,工作前安全分析,优点,找出风险，研拟解

17、决对策 预防伤害与事故的发生 有组织的, 系统化的，正确、有效率的执行工作 拟定人人皆可使用的程序 让员工养成安全的工作习惯,3、行为安全管理,工作前安全分析,应用范围,新的作业 非常规性的作业 承包商作业 改变现有的作业 评估现有的作业,15项HSE制度标准的特点分析,是验证操作行为符合性和操作规程本身的完整性和可靠性的实施程序和方法 对要求岗位员工参与操作规程的制修订，严格执行操作规程，提供了具体可行的方法、载体 专门针对基层操作主管如何定期分析员工操作行为与操作规程的符合性，如何定期分析操作规程本身的完整性和可靠性建立了一套详细的管理规范 要与员工充分交流沟通，确认改进事项,3、行为安全

18、管理,工作循环分析,目的,15项HSE制度标准的特点分析,3、行为安全管理,工作循环分析,促进操作人员对操作规程的理解和掌握 增加操作规程的可操作性 增加操作主管与操作人员沟通 员工参与操作规程的制订 改善员工被动执行操作规程的局面 确保操作规程的有力执行 减少违章、减少事故,实施的好处,15项HSE制度标准的特点分析,内 容,二、总部HSE制度标准框架,三、新HSE制度标准特点分析,四、作业许可管理与变更管理,一、HSE管理新认识,作业许可管理,1.目的 2.作业许可管理范围 3.作业许可管理流程 4.作业许可票证管理 5.作业许可管理要点,在总部建立一个系统、完整的作业许可管理标准； 提供

19、危险作业控制、协调方法，制定作业计划，落实交叉作业衔接安全方案，防止事故发生； 规范各专业公司、企业原有作业许可的做法，统一管理流程。,作业许可管理规范的目的,为什么实施作业许可？,直线管理部门组织推行、培训、监督和审核； 安全部门对程序的执行提供咨询、支持和审核； 员工接受作业许可培训，执行作业许可程序，参与作业许可审核，并提出改进建议。,作业许可管理职责,原标准专业人员审批业务，安全人员审查安全，业务许可与安全许可相分离。新标准没有提出安全人员审批要求，一项作业统一由一名直线管理人审批完毕。 原来对作业进行分级，实行分级审批，如动火作业、高处作业等。新标准没有明确要求对作业分级，也没有要求

20、分级审批，而是根据现场风险评估结果，由相应资源调动和协调权限的现场直线人员审批。,作业许可管理职责,作业许可管理范围,在所辖区域内或在已交付的在建装置区域内进行： 非计划性维修工作 承包商作业 偏离安全标准、规则、程序要求的工作 交叉作业 在承包商区域进行的工作 缺乏安全程序的工作 屏蔽报警、中断连锁和安全应急设备,对不能确定是否需要许可的其他工作，选择办理许可证,作业许可是个系列标准，包括一个大许可和若干个专项许可,作业许可管理范围,动火作业 进入受限空间 管线打开 临时用电 挖掘作业 高处作业 吊装作业,如果工作中包含下列工作，还应同时办理专项作业许可证,作业许可管理流程,作业申请,申请人

21、应填写作业许可证并准备好相关资料,作业内容说明 相关附图 工作前安全分析 安全工作方案,作业申请,申请人应为每份许可证申请的作业进行一次风险评估，完成工作前安全分析 工作前安全分析的内容应包括工作步骤、存在的风险及危害程度、相应的控制措施等 填写工作前安全分析表,风险评估（工作前安全分析）,工作前安全分析表示例,按照安全工作方案落实安全措施，如： 系统隔离、吹扫、置换 交叉作业时区域隔离 气体检测（检测时间、频次） 个人防护装备等,作业申请,安全工作方案（安全措施）,由批准人组织书面审查,作业批准,确认作业的详细内容 确认申请人所有的相关支持文件 确认所涉及的其他相关规范 确认作业前后应采取的

22、安全措施，包括应急措施 分析、评估周围环境或相邻区域间的相互影响 确认许可证期限及延期次数 其他,所有参加书面审查的人员应现场核查,与作业有关的设备、工具、材料 现场作业人员资质及能力情况 系统隔离、置换、吹扫、检测 个人防护用品 安全消防设施、应急措施 培训、沟通 安全工作方案中提出的其他安全措施,现场核查确认合格，批准人方可签署作业许可证,作业批准,许可证批准,确认通过书面审核和现场核查 批准人或其授权人、申请方和相关各方签字 许可证的期限一般不超过一个班次 如书面审查或现场核查未通过，申请人应重新申请 交接班或现场关键人员变更时，应经过审批,当在许可证上签字时,作业现场的所有安全措施已经

23、落实!,准备一项 非常规 作业,进行 危险分析,制定安全 作业方案,采取 安全措施,准备进行 一项 非常规 作业,危险识别/分析与控制,现场 书面审查,现场核查,现场各项安全措施已经落实,开始 工作,现 场 负责人,表示:,准许作业, 出了事我负责!,而不是:,许可证：现场安全措施已落实的确认书，不是行政审批文件， 也不是责任追究的文件,作业实施前，应对参与此项工作的每个人，进行安全交底。,作业内容 工作前安全分析结果 安全措施或工作方案 应急预案（措施） 作业中安全注意事项等,作业实施,作业环境和条件发生变化 作业许可证规定的作业内容发生改变 实际作业与规范的要求发生重大偏离 发现有可能发生

24、立即危及生命的违章行为 现场作业人员发现重大安全隐患 事故状态下,当发生下列任何一种情况时，许可证取消,！出现紧急情况或已发出紧急撤离信号，所有的许可证立即失效。,许可证取消,环境、设备、内容、进度、人员任何一项发生变化都不能真实反映许可证审批的内容,从而留下事故隐患!,许可证期限、延期,许可证期限、延期,原 则,各类专项作业许可证的期限应服从作业许可证的规定; 作业许可证的期限是否需要延期, 应在许可证书面审查期间讨论确定； 如果作业许可证需要延期，而某一相关的专项作业许可证不需要延期，该许可证可按正常程序检验后关闭，并在作业许可证上做相关记录； 如果相关的专项作业需要延期, 这时作业许可证

25、应服从相关的专项作业进行相应延期; 所有延期的时限应服从作业许可规范中的规定。,当作业完成后，申请人与批准人确认：,现场没有遗留任何安全隐患； 现场已恢复到正常状态； 验收合格。,许可证关闭,申请人和批准人签字，许可证关闭。,作业许可证一式四联。许可证应编号，编号由许可证批准人填写。 第一联：悬挂在作业现场 第二联：张贴在控制室或公开处以示沟通，让现场所有有关人员了解现场正在进行的作业位置和内容 第三联：送交相关方，以示沟通 第四联：保留在批准人处,作业许可票证管理,挂在现场的许可证,贴在控制室的许可证,作业许可票证管理,作业许可管理要点,作业许可涉及不同的部门，作业许可的审批是属地主管的责任

26、，安全人员提供咨询指导； 办理专项作业许可证的同时，必须办理作业许可证（即大票和小票同时办）； 所有办理作业许可都要做工作前安全分析； 所有作业许可审批都要经过现场核查； 作业许可不是开工证，期限应根据作业的风险来确定； 作业完毕后，要执行关闭程序，恢复现场，确认清除隐患。,内 容 变更的定义 变更的审查 变更的执行及效果验证 变更管理的注意事项,工艺和设备变更管理,用于以下生产作业过程中的工艺、设备变更： 生产运行； 检维修作业； 开、停工过程； 技改、技措； 新、改、扩建项目(在原有的工艺或设备上)。,变更管理范围,变更的定义,符合上述适用范围的，改变工艺流程、参数或设备等的活动，且需要相

27、应改变工艺安全信息，如工艺流程图、管线与仪表图、设备数据表、报警和联锁设置值、操作程序等。,总而言之，偏离已经文件化的工作，就需考虑是否为变更！,工艺物料的改变（包括成分比例的变化）； 工艺技术的变化； 设备的改变或改进； 工艺控制参数的改变（如报警设定值）； 安全控制系统逻辑的改变； 操作规程的改变； 设备、原辅材料供货商的改变； 取样和测试方法及频率的改变； 包装规格的改变。,变更管理范围 （举例）,变更的分类,同类替换 微小变更 （一般变更） 重大变更 （工艺设备变更） 紧急变更 （临时变更）,所有的变更必须按其特性和影响范围进行正确的分类,同类替换,符合原设计规格的更换。,（使用非原厂

28、标准化的零配件）,（A公司产零配件）,（ B公司产零配件）,微小变更（一般变更）,影响较小，不造成任何工艺参数、设计参数等的改变，但又不是同类替换的变更，即“在现有设计范围内的改变”。,（A公司产零配件）,（ B公司产零配件）,重大变更 （工艺设备变更）,涉及工艺技术的改变或设施功能的变化、工艺参数改变（如压力等级的改变，压力报警值的设定等）的变更，即“超出现有设计范围的变更”,紧急变更 （临时变更）,满足紧急情況下，正常的变更流程方式无法执行時的需求，如：在夜间，周末假日和一些不寻常的情况下,需要在48小时内实施的工艺及设备变更。,变更的管理职责 - 同类替换,设备拥有单位或维修单位，应建立

29、设备同类替换清单，由设备维修主管批准后建档列入管理。 设备同类替换清单应定期更新。 经批准的同类替换项目，不需执行变更管理程序。,12 of 32,变更的申请,变更目的 变更的技术基础（以清楚地阐述工艺技术如何修改,如危害物料、设备设计基础、工艺设计基础）。 对相关职能部门的影响如：HSE、生产操作、检维修、质量、费用、工程技术、人事、法律法规等 变更的极限（时间期限和/或物料、数量、范围） 是否需要做PHA及PSSR 相关的连带变更（图纸、规程、培训及其他相关的工艺安全信息）,变更申请时变更文件应考虑和阐述以下要点：,变更管理的审批,变更的批准，应视变更影响范围的大小，以及所需调配资源的多少

30、来决定审批级别的高低。 审批人应针对本部门职能专业，就变更所带来的影响深入评价后才能批准。 变更核准人需在所有审批人的意见得到完成确认后，并对所有工艺安全管理要素已完满涵盖感到满意后，才能授权批准执行变更。,若无法明确分类变更级别时,应采用较严级别处理。,技术与安全审查小组,视变更的复杂程度，若有需要变更批准人可以组建技术与安全审查小组审查： 审查变更的技术可行性 ； 识别和分析变更可能带来的风险； 提出防止或减弱风险的建议； 提出变更需要的专项研究和分析；,13 of 32,严格按照变更审批确定的内容和范围实施，并对变更过程实施跟踪。 涉及作业许可的，应按照作业许可管理规范要求办理作业许可。

31、 涉及启动前安全检查或工艺危害分析时，应执行相关规范。 应确保变更涉及的所有工艺安全相关资料及操作规程都按工艺安全信息管理规范得到审查、修改或更新。,变更的实施,变更的工艺、设备在运行前，应对影响或涉及的相关人员进行宣贯或沟通，包括： 变更所在区域的人员； 变更管理涉及的人员； 相关的直线组织管理人员； 承包商、供应商人员； 外来人员； 相邻装置（单位）或社区的人员； 其他相关的人员。,变更的实施 - 培训、沟通,变更的效果验证,当变更执行完成后，应依变更的范围及试验的期限内观察变更的效果。 若变更效果无法达成预期效果，则应终止变更并回复原状。 如能满足期望，则需填写变更完结通知成为永久变更，

32、并将变更效果验证及结论详述于通知内。,紧急变更,在夜间，周末假日和一些不寻常的情况下,需要在48小时内实施的工艺及设备变更,得申请紧急变更。 紧急变更申请必须先获取部门主管，HSE代表，公司主管领导口头核准及授权后,并填写紧急变更审批表, 方可执行变更。 变更完成后,紧急变更之提案人应将该紧急变更补以书面之变更审批表送给相关人员查核规档。 紧急变更的期限为1个月，期限届满前应将变更回复原状，否则应申请正式的变更。,变更完结记录管理,所有工艺技术信息都已更新。 临时变更的后续工作已经完成或还原从前状况。 试验结果已记录在案。 最终、完备的变更管理文件记录，遵循公司记录和资讯管理规定予以保存。 变

33、更文件将在工艺整个使用期内保存并得到维护。,变更管理流程,变更申请,紧急变更,实施变更,审批,确认,不执行,是,否,是,永久变更,恢复原状,PSSR 、沟通,培训,文件归档,同意,不同意,(口头),否,审 核,工艺安全管理委员会应定期(年度)审阅具体的变更审批表的适应性、相关的工艺安全分析的质量、变更管理的程序以及人员的培训等。 职能部门应每半年执行一次变更管理的专项审核，确保相关规定能被有效遵守执行。,工艺的变更,工艺的变更,工艺及设备的变更,设备的变更,紧急变更,一般存在的问题,设备变更后所产生的连带变更（图纸、程序、培训、配件等）没有未按规定同时完成变更。 由于技术设备基础资料不完整，相关单位有时依赖于技术人员的个人经验或取得主管的口头授权即可实施变更。 变更的审批涵盖面不足（装备处或生产运行处核准即可）或变更的审批表虽有各职能处室签名，但意见栏空白容易造成变更的门槛过低或增加变更的随意性。 没有变更后的效果验证及完结通知。 变更等级有“以低代高”的现象，未申请就变更的情形更是普遍。,谢谢各位！,