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1、药物配伍、相互作用与安全用药,冯春雷,提 要,一、药物配伍基础知识 二、西药注射剂配伍问题 三、中药注射剂配伍问题,目前，临床用药几乎不存在一次只用一种药物的情况，合并用药的核心是增强药效，减少用量以及不良反应，降低副作用。但随着多种药物合用病例数的增加，药物不良反应率也在迅速上升，其中药物相互作用是药物不良反应和毒性反应的重要原因。 近年来由于新药不断出现和临床治疗上的需要，在输液中添加其他注射剂合并使用的机会日益增多，几种注射剂合用的情况也越来越多。注射剂的配伍变化问题也就显得更为突出。 因此，熟悉药物配伍、相互作用与安全用药对安全用药更有指导意义。,一、药物配伍基础知识,定义： 药物配伍
2、：在药剂制造或用药过程中，将两种或两种以上药物混合在一起称为配伍。 药物配伍类型： 体外配伍变化：在配伍时发生不利于质量或治疗的变化则称配伍禁忌。 体内药物相互作用：指两种或两种以上的药物同时应用或先后使用时所发生的药效变化。 药物配伍变化可分为物理的、化学的和药理的3个方面。,药效变化：产生协同（增效）、相加（增加）、拮抗（减效）作用。 合理的药物相互作用可以增强疗效或降低药物不良反应，反之可导致疗效降低或毒性增加，还可能发生一些异常反应，干扰治疗，加重病情。 作用增加称为药效的协同或相加。 作用减弱称为药效的拮抗，亦称谓“配伍禁忌”。,药物相互作用的分类 根据不同的分类方式，药物相互作用的
3、分类是不同的。 1、按发生机理分类：药剂学相互作用、药动学相互作用、药效学相互作用、病理性禁忌症。 2、按严重程度分类：轻度药物相互作用（如对乙酰氨基酚能减弱呋塞米的利尿作用，但并不会显著影响临床疗效，也无需改变剂量。）、中度药物相互作用（如异烟肼与利福平合用能够增加中毒性肝炎的发生率，但这一联合用药仍是临床上常用的抗结核化疗方案。）、重度药物相互作用（如特非那定与酮康唑合用可引起致死性心律失常，需停用其中的一个联用药物。）。,3、按发生的概率大小可分为：肯定、很可能、可能、可疑、不可能等几个等级。 4、药剂学相互作用：是指合用的药物发生直接的物理或化学反应，导致药物作用改变，即一般所称化学或
4、物理配伍禁忌，多发生于液体物制剂，常表现为体外容器中出现沉淀，或药物被氧化、分解出现色泽变化等，注意存在无外观变化的配伍禁忌。,联合用药 同时或间隔一定时间使用两种或两种以上的药物 联合用药的目的 提高疗效 减轻副作用 减缓耐受性 延缓耐药性 治疗多种或复杂的病症,相互作用：能够引起药物效应变化的两个药物。 目标药物：在联合用药中，药效发生变化的药物。 相互作用药物，促发药物：在联合用药中，引起其他药物发生变化的药物。 双向相互作用：两药互相影响，各自都兼具“目标药”和“相互作用药”的性质,相关概念,药物相互作用的结果,药效增强或减弱 毒副作用增加或减轻 药物理化性质变化 出现始料不及的不良反
5、应 有利于临床治疗的相互作用 不利于临床治疗的相互作用 两者兼有的相互作用,体内的药物相互作用远比体外隐蔽； 间隔较长时间用药引起的相互作用，更易被人忽略； 盲目杂乱地并用药物越多，不良反应的几率越高； 病人自行添用药物或同时接受几位互不联系的医生的治疗，不良反应发生的机会增加,体内药物相互作用的特点,两种或两种以上的药物制剂可以发生物理、化学反应(沉淀) 有时沉淀不易察觉 20%磺胺嘧啶钠注射液(pH9.511.0)与10%葡萄糖注射液(pH3.25.5)混合后，pH值改变，磺胺嘧啶结晶析出，进入微血管后引起栓塞，导致周围循环衰竭,药剂学的相互作用,有的药物溶解度很小，在制作注射剂时需加增溶
6、剂，加入其它注射液后，使增溶剂被稀释 氢化可的松注射剂含50%乙醇，如与其它水溶性注射剂混合，乙醇被稀释，氢化可的松的溶解度降低，发生不易觉察的沉淀，引起不良反应,药剂学作用,配伍变化的类型 疗效学配伍变化、物理学配伍变化 物理化学的配伍变化 配伍后，药物的物理状态、溶解性能、 物理稳定性及化学稳定性发生的变化,药剂学作用,物理配伍变化 药物配伍时发生了物理性质的改变 含树脂的醇性制剂在水性制剂中析出树脂 吸附性较强的固体粉末(如活性炭、白掏土)与剂量较小的生物碱配伍时，因后者被吸附而在机体中不完全释放 物理配伍变化一般属于外观上的变化，如果条件改变还可能恢复制剂的原来形式,药剂学作用,化学配
7、伍变化 药物之间发生了化学反应，使药物产生了不同程度的质变化而失效 化学作用可产生沉淀、气体、爆炸或燃烧等现象；有许多药物的分解、取代、聚合、加成等化学反应难以从外观看出来 许多药物配伍制成某些剂型后，在贮存及应用过程中发生物理或化学变化，稳定性降低,药剂学作用,不合理配伍情况分析,二、西药注射剂配伍问题,一、注射液的配伍变化,目前药物治疗上广泛采用注射给药，而且常常多种注射液配伍在一起注射。注射液中产生配伍变化的因素很多，其中主要有以下四个方面： (1)输液的组成 ； (2)输液与添加注射液间的相互作用； (3)注射液之间的相互作用； (4)影响配伍变化的其它因素。,注射剂配伍变化的主要原因
8、有（12个方面）： 溶剂组成改变、pH值改变、缓冲容量、 离子作用、直接反应、盐析作用、 配合量、混合的顺序、反应时间、 成分的纯度、氧与二氧化碳的影响、光敏感性。,输液的组成,常用的输液有5%葡萄糖注射液、等渗氯化钠注射液、复方氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液、右旋糖酐注射液。转化糖注射液及各种含乳酸钠的制剂等，这些单糖、盐、高分子化合物的溶液一般都比较稳定，常与注射液配伍。有些输液由于它的特出性质，而不适于某些注射液的配伍。如：血液制品（白蛋白、丙种球蛋白）、甘露醇、静脉注射用脂肪乳等。,输液与添加注射液间的相互作用,溶媒组成的改变：注射剂有时为了有利于药物溶解、稳定而采用非水性溶媒如乙醇
9、、丙二醇、甘油等。当这些非水性溶媒的注射剂加入输液（水溶液）中时，会由于溶媒组成的改变而析出药物。 溶媒改变：安定、氯霉素、复方丹参被稀释时容易出现沉淀、析出结晶。 盐析：两性霉素B、乳糖酸红霉素、胰岛素、血浆蛋白等与强电解质注射液如氯化钠、氯化钾、乳酸钠、钙剂可析出沉淀。,pH的改变：注射液pH值是一个重要因素，在不适当的pH下，有些药物会产生沉淀或加速分解。许多抗生素类药物在不同pH条件下其分解速度不同。如乳糖酸红霉素在等渗氯化钠中（pH约6.45）24小时分解3%，若在糖盐水中（pH约5.5）24小时则分解32.5%。 输液本身pH是直接影响混合后pH的因素之一。而各种输液有不同的pH值
10、范围，而且所规定的pH范围较大。例如葡萄糖注射液的pH规定为3.25.5，如pH为3.2则与酸不稳定的抗生素配伍时会引起分解失效的百分数较大。如青霉素G在pH值为4.5的溶液中在4小时内损失10%，而在pH3.6时，1小时即损失10%；4小时损失40%的效价。pH对药物稳定性影响极大。,缓冲容量：pH是受注射中所含成分的缓冲能力决定的。有些输液中含有阴离子如乳酸根等，它们有一定缓冲容量。在酸性溶液中沉淀的药物，在含有缓冲能力的弱酸溶液中常会出现沉淀。如5%硫喷妥钠10ml加入生理盐水或林格液（500ml）中不产生变化，若加入5%葡萄糖或含乳酸盐的葡萄糖液中则析出沉淀。 如20%磺胺嘧啶钠注射剂
11、(pH约为9.511)与10%的葡萄糖注射剂(pH约为3.2 5.5)混合后， pH改变，使前者结晶析出。,离子作用：有些离子能加速某些药物的水解反应。如乳酸根离子能加速氨苄青霉素的分解。 直接反应：某些药物可直接与输液中一种成分反应。如头孢曲松与含钙盐的输液在中性或碱性下，由于形成螯合物而产生沉淀。 电解质的盐析作用：例如两性霉素B在水中不溶，在强酸性及强碱性溶液中能溶解（1mg/ml），本品的注射用水的溶液为胶体分散，只能加在5%葡萄糖注射液中静滴。如果在大量电解的输液中则能被电解质盐析出来，以致胶体粒子凝集而产生沉淀。,聚合反应：有些药物在溶液中可能形成聚合物。有人认为青霉素的变态反应与
12、形成聚合物有关。聚合物形成过程与时间及温度均有关。 药物与机体中某些成分的结合：某药物如青霉素与蛋白质能结合。这种结合可能会增加变态反应，所以这种物质加入蛋白质类输液中使用是不妥当的。,注射液之间的相互作用,两种注射液混合后的药物浓度变化大，因而更容易出问题。这方面的配伍变化，大部分是由于pH改变的影响。由于两种注射液的pH稳定范围差较大，所以在混合溶液产生配伍变化。,有的药物本身的溶解度很小，在做成注射剂时需加增溶剂，此注射剂加入其他静脉输注用液体，使增溶剂实际上被稀释。 如氢化可的松注射剂可作成50%乙醇的溶液，如与其他水溶性注射剂混合，乙醇被稀释，氢化可的松的溶解度降低可发生不易觉察的沉
13、淀，引起不良反应。,酸碱反应：磺胺嘧啶钠氯化钙注射液 ；盐酸氯丙嗪氨茶碱、苯妥英钠、肝素钠、 氨苄西林钠；头孢哌酮5%葡萄糖。 水解反应：盐酸普鲁卡因、氯化琥珀酰胆碱、青霉素类。 氧化反应：盐酸肾上腺素、维B6、维C、奥美拉唑、酚磺乙胺（变红）。,影响配伍变化的其它因素,配合量：配合量的多少影响到浓度，药物在一定浓度下才出现沉淀。如阿拉明注射液与氢化可的松琥珀酸钠注射液，在等渗氯化钠或5%葡萄糖注射液中各为100mg/L时，观察不到变化。但浓度为300mg/L氢化可的松琥珀酸钠与200mg/L阿拉明时则出现沉淀。 混合的顺序：有些药物混合时产生沉淀现象可用改变混合顺序的方法来克服。如有些药物混
14、合时可先稀释再混合，则不会析出沉淀。,反应时间：许多药物在溶液中的反应有时很慢，个别注射液混合数小时才出现沉淀，所以在短时间内使用完是可以的。输液一般在4小时内应输完。如需要的量较大时，可分为几次输入，每次重新配合，这样还可减少注射液被污染的机会。 温度：反应速度受温度影响很大，一般每升高10C反应速度增加23倍。所以如将粉末或冻干的粉针剂制成贮备溶液时，此浓溶液应贮存于冷暗处，以防止因温度过高或时间过长而变质。,氧与二氧化碳的影响：有些药物制成注射液须在安瓿内充填惰性气体（N2等），以防止药物药物被氧化。 光敏感性：有些药物对光是敏感的，如两性霉素B、尼莫地平、呋喃妥因钠、磺胺嘧啶钠、核黄素
15、，四环素、氟罗沙星等药物。两性霉素B的液体应以黑纸遮好，避免强光照射。,成分的纯度：有些制剂在配伍时发生的异常现象，并不是由于成分本身而是由于原辅料含有杂质所引起。此外注射剂中常常加有各种附加剂，如缓冲剂，助溶剂、抗氧剂等，它们之间或它们与药物之间往往会发生反应而出现配伍变化。注射液中有极小一部分为油性溶液混悬液，由于油水不相混溶，所以这些注射液与水性溶液配伍后一般情况下得不到均匀的分散体系，通常不宜配伍使用。,二、西药注射剂的严重不良用药事件,头孢哌酮钠舒巴坦不合理配伍分析,儿童超剂量用药，抗菌药加激素伍用 典型病例：患儿，男性，3岁，体重16公斤。因急性气管炎就诊，给予注射用头孢哌酮舒巴坦
16、钠2.0克、地塞米松2mg溶于0.9%生理盐水静脉滴注，约五分钟后，患儿突然出现呼吸困难、面色紫绀、神志丧失，立即停药，给予生理盐水维护通路，肾上腺素0.5mg、地塞米松5mg、纳酪酮0.4mg静推，经吸氧、心肺复苏，5分钟后仍无心跳、呼吸。又连续两次给予肾上腺素0.5mg静推，呼吸心跳仍未恢复，抢救无效死亡。,分析 严重病例报告中，14岁以下儿童占15%以上。其中学龄前儿童（6岁以内）占14岁以下儿童的65%以上。尽管说明书在“用法用量”部分都标注了儿童每日推荐剂量，并同时说明应将每日推荐剂量“分成等量，每612小时注射一次”。但儿童患者仍存在不同程度的超剂量用药、尤其是一次用药剂量过大的问
17、题。 严格按说明书规定的用法用量给药，注意将每日推荐剂量等量分次应用，尤其是儿童患者不得一次性超剂量、高浓度应用。用药期间密切观察，发现异常应及时停药，并及时采取救治措施。 头孢哌酮舒巴坦钠加地塞米松静脉滴注，可减轻皮疹，但可能掩盖严重过敏反应，地塞米松同样可引起过敏反应，抢救再用地塞米松欠妥。,禁忌症用药，抢救用药欠妥 典型病例：患者，男性，28岁，既往有青霉素过敏史。因上呼吸道感染就诊，给予注射用头孢哌酮舒巴坦钠4.0g溶于0.9%生理盐水250ml静脉滴注。大约2分钟后，患者出现头、面及全身大片红斑，瘙痒、头痛、腹胀，视物模糊，继而下肢麻木，大汗淋漓。立即停止输液，测BP60/40mmh
18、g，HR65次/分。给予静注氢化可的松琥珀酸钠，静滴维生素和地塞米松，半小时后症状缓解。,分析 绝大多数生产企业的注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠说明书的禁忌项中指出：“已知对青霉素类、舒巴坦、头孢哌酮及其他头孢菌素类抗生素过敏者禁用”。国家药品不良反应监测中心病例报告数据库分析显示，存在过敏体质或对青霉素、头孢菌素类抗生素等过敏者用药的情况，并导致患者死亡的严重后果。 医护人员用药前仔细询问患者的过敏史，对使用该产品曾发生过不良反应的患者、过敏体质的患者（包括对其他药品易产生过敏反应的患者），不宜使用该产品治疗。 本例用氢化可的松琥珀酸钠抢救欠妥（含乙醇成分）。,配伍禁忌用药 典型病例：患者，男性，
19、14岁，因上呼吸道感染及扁桃体炎就诊。给予复方氨基比林1支肌注，并顺次静滴三组液体，分别是甲硝唑100ml；利巴韦林1.0g、阿米卡星0.4g、5葡萄糖250ml；注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g、地塞米松5mg、0.9生理盐水250ml。在输注第三组液体约5分钟时，患者出现胸闷、胸痛、四肢痉挛、口唇发绀、昏迷。立即停药，给予吸氧、肌注肾上腺素、静滴葡萄糖酸钙、地塞米松，症状无明显改善，继续抢救无效，患者死亡。,分析： 多数生产企业的注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠说明书药物相互作用项中指出：“本品与氨基糖苷类抗生素之间有物理性配伍禁忌”、“本品与阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素B、多西环素、氯酯醒、阿马
20、灵、苯海拉明、门冬酸钾镁不能混合以免发生沉淀”、“本品与安太乐、普鲁卡因胺、氨茶碱、丙氯拉嗪、细胞色素C、镇痛新、抑肽酶混合后6小时发生外观变化”、“本品与酸制剂、含胺、胺碱制剂配合发生沉淀”。但国家药品不良反应监测中心病例报告数据库分析显示，仍存在注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠与上述药品合并用药时使用同一输液器滴注，且中间无其他液体间隔的情况。 建议静脉给药时，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠单独使用，禁忌与其他药品混合配伍。谨慎联合用药，如确需联合其他药品时，医护人员应谨慎考虑与注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠的时间间隔以及药物相互作用等因素。 头孢哌酮舒巴坦钠加地塞米松静脉滴注，可减轻皮疹，但可能掩盖严重过敏
21、反应，地塞米松同样可引起过敏反应，抢救再用地塞米松欠妥。,头孢曲松钠不合理配伍分析,配伍禁忌用药 典型病例1：患者，女性，60岁，因上呼吸道感染，咳嗽，胸闷，全身疼痛去当地村卫生所就诊，给予头孢曲松钠4g、地塞米松5mg、利巴韦林600mg加入0.9氯化钠注射液500ml中混合静脉滴注。约20分钟后突感呼吸困难，心慌，胸闷， 四肢、口唇紫绀，言语不清，神志恍惚，继而四肢厥冷，心跳停止，立即给予肾上腺素、多巴胺、西地兰等抗过敏、抗休克、强心等治疗后，抢救八小时无效，患者死亡。,典型病例2: 患者，男性，39岁，因扁桃体炎予以头孢曲松钠3g、利巴韦林600mg加入5葡萄糖注射液250ml中混合静脉
22、滴注，约10分钟患者出现呕吐，伴有呼吸困难。立即停止静脉滴注，给予肌注爱茂尔1支、地塞米松5mg、扑尔敏10mg。患者症状逐渐消失。,分析： 头孢曲松钠药品说明书中明确提示，由于可能会产生药物间的不相容性，不能将本品与其他药物混合使用，需联合用药时应分开使用。 国家中心病例报告数据库显示，严重病例中存在头孢曲松钠与其他药品混合静脉使用的问题。 其中以头孢曲松钠与地塞米松混合静脉使用占大多数，其次是与利巴韦林等抗病毒药物和/或中药注射剂混合静脉使用。少数病例一次混合使用药品多达4种。,用药期间饮酒，抢救用药不当 典型病例：患者，男性，60岁，因上呼吸道感染给予头孢曲松钠3g加入0.9氯化钠注射液
23、，静脉滴注，每天一次。第三天上午患者饮酒后，突然出现呼吸困难、乏力、心悸、气短、全身皮肤潮红等双硫仑样反应，立即给予地塞米松10mg静脉注射、10葡萄糖酸钙20毫升静脉注射、异丙嗪25亳克肌肉注射。,分析： 头孢曲松钠可影响乙醇代谢，使血中乙酰醛浓度上升，出现双硫仑样反应，表现为面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、恶心、呕吐、气促、心率加快、血压降低、嗜睡、幻觉等。故用药期间及停药后1周内应避免饮酒，也应避免口服含乙醇类的药物、饮料或静脉输入含乙醇的药物。,抢救用药不当： 注意：头孢曲松钠过敏反应禁止使用钙注射液抢救。 处理：换用其它敏感抗菌药物治疗。或停用钙制剂，改用其它抗过敏药物。 头孢曲松与钙离
24、子生成头孢曲松钙沉淀。由于头孢曲松具有良好通透性，在肝、胆、脑内、肾组织中浓度高，使头孢曲松钙沉积于上述重要器官引起结石、血栓栓塞形成而导致严重不良反应的发生。,体外配伍禁忌：不能与头孢曲松钠溶于复方氯化钠、复方乳酸钠、葡萄糖酸钙等含钙注射液伍用。可在管道中出现头孢曲松钙沉淀。因此，不得采取使用头孢曲松钠后用氯化钠注射液冲管再用含钙注射液的错误做法。 体内相互作用：使用本品时停用一切含钙制剂，不能在短时间内（48小时内）使用含钙的药物或食品补钙，是因为其存在肝肠循环，半衰期长的原因。,新生儿高胆红素血症用药 典型病例：患儿，男性，9天，因新生儿高胆红素血症给予头孢曲松钠0.3g加入生理盐水20
25、ml、茵栀黄10m加入10葡萄糖注射液20ml以及维生素C0.25g、维生素B625mg、ATP10mg、辅酶A25U加入10葡萄糖60ml，静脉滴注，每天一次。第三天上午830，患儿出现发热、呼吸急促，查体：体温38.4，呼吸72次/分，面色黄染，口周青紫，双肺呼吸音粗，未闻及口罗音，心率:190次/分，律齐，心音有力，无杂音，腹平坦，肝脾无肿大。给予物理降温。1145，患儿出现反应差，皮肤湿冷，面色发灰，前囟门凹陷，呼吸36次/分，双肺呼吸音粗，未闻及口罗音，心率120次/分，律齐，腹软。立即给予氟美松1mg静脉注射、吸氧，急查血离子，无电解质紊乱。患儿病情无缓解，1245分出现呼吸表浅，
26、反应差，皮肤湿冷，急予多巴胺0.9mg加入10葡萄糖20ml、纳络酮0.2mg加入10葡萄糖20ml，静脉点滴。1255分患儿呼吸停止，心率降至20次/分，经抢救无效，于1410分宣告临床死亡。,分析 头孢曲松钠说明书中明确提示，头孢曲松钠可将胆红素从血清白蛋白上置换下来，患有高胆红素血症的新生儿（尤其是早产儿）可能发展成核黄疸，应慎用或避免使用本品。 国家中心病例报告数据库资料显示，临床上存在新生儿高胆红素血症使用头孢曲松钠的情况。,阿昔洛韦不合理配伍分析,口服和静脉注射两种剂型联合用药 重复用药 典型病例：患者，男性，20岁，因左眼睑病毒感染于2005年7月2日在武汉一诊所静脉滴注阿昔洛韦
27、一次（具体用法用量不详），同时口服阿昔洛韦片0.4g ，日1次、局部外用阿昔洛韦软膏及阿昔洛韦滴眼液。用药5小时后出现上腹部及腰背部疼痛，为阵发性烧灼痛，并伴有频繁剧烈恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，便意增多、黄稀便一次。停用注射和口服药物，继续使用外用和滴眼药。7月3日中午有发热（自测37.2）、畏寒、头昏，去医院就诊，检查尿常规：尿蛋白+、白细胞+，腹部B超提示“双肾弥漫性病变”，肾功能提示Scr384mol/L、BUN11.1mmol/L，考虑为急性肾衰，收入肾内科，立即停用以上药物。体检：上腹部压痛（+），双肾区扣击痛（+），其他未见异常。给予相关治疗，7月7日查肾功能示：CRE 105
28、mol/L、BUN 4.6mmol/L，病情好转。,存在配伍禁忌 典型病例：患者，男性，41岁，因病毒性角膜炎，2004年5月7日给予阿昔洛韦1.0g静点；日1次，复方新诺明2片口服，日2次。后出现上腹不适，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，小便量减少，500-600ml/天，3天。5月9日查Scr594mol/L，BUN16.9mmol/L。5月11日行血液透析治疗1次后缓解。 分析：阿昔洛韦说明书中明确提示：与肾毒性药物合用可加重肾毒性，特别是肾功能不全者更易发生。但国家中心数据库资料显示，临床上存在阿昔洛韦和肾毒性药物合用，最终导致急性肾衰的情况。,三、中药注射剂配伍问题,（一）加强中药注射
29、剂临床使用管理,关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知 卫医政发200871号 卫生部 国家食品药品监督管理局 国家中医药管理局,一、加强中药注射剂生产管理、不良反应监测和召回工作 （一）药品生产企业应严格按照药品生产质量管理规范组织生产，加强中药注射剂生产全过程的质量管理和检验，确保中药注射剂生产质量；应加强中药注射剂销售管理，必要时应能及时全部召回售出药品。 （二）药品生产企业要建立健全药品不良反应报告、调查、分析、评价和处理的规章制度。指定专门机构或人员负责中药注射剂不良反应报告和监测工作；对药品质量投诉和药品不良反应应详细记录，并按照有关规定及时向当地药品监督管理部门报告；对
30、收集的信息及时进行分析、组织调查，发现存在安全隐患的，主动召回。 （三）药品生产企业应制定药品退货和召回程序。因质量原因退货和召回的中药注射剂，应按照有关规定销毁，并有记录。,二、加强中药注射剂临床使用管理 （一）中药注射剂应当在医疗机构内凭医师处方使用，医疗机构应当制定对过敏性休克等紧急情况进行抢救的规程。,（二）医疗机构要加强对中药注射剂采购、验收、储存、调剂的管理。药学部门要严格执行药品进货检查验收制度，建立真实完整的购进记录，保证药品来源可追溯，坚决杜绝不合格药品进入临床；要严格按照药品说明书中规定的药品储存条件储存药品；在发放药品时严格按照药品管理法、处方管理办法进行审核。,（三）医
31、疗机构要加强对中药注射剂临床使用的管理。要求医护人员按照中药注射剂临床使用基本原则（见附件），严格按照药品说明书使用，严格掌握功能主治和禁忌症；加强用药监测，医护人员使用中药注射剂前，应严格执行用药查对制度，发现异常，立即停止使用，并按规定报告；临床药师要加强中药注射剂临床使用的指导，确保用药安全。,（四）医疗机构要加强中药注射剂不良反应（事件）的监测和报告工作。要准确掌握使用中药注射剂患者的情况，做好临床观察和病历记录，发现可疑不良事件要及时采取应对措施，对出现损害的患者及时救治，并按照规定报告；妥善保留相关药品、患者使用后的残存药液及输液器等，以备检验。,（五）各级卫生行政部门要加强对医疗
32、机构用药安全的监管，指导医疗机构做好中药注射剂相关不良事件的监测和报告工作；各级药监部门、卫生部门、中医药部门要密切配合，及时通报和沟通相关信息，发现不良事件果断采取措施进行处理；组织有关部门对医疗机构留存的相关样品进行必要的检验。,（六）各级药品监管部门要加强对中药注射剂的质量监督检查；组织对医疗机构留存疑似不良反应/事件相关样品进行必要的检验；加强对中药注射剂不良反应监测工作，对监测信息及时进行研究分析，强化监测系统的应急反应功能，提高药品安全性突发事件的预警和应急处理能力，切实保障患者用药安全。,（二）中药注射剂使用基本原则,1、选用中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药途径。能口服给
33、药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测。 2、 辨证施药，严格掌握功能主治。临床使用应辨证用药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药。,3、 严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。 4、严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。,5、用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。 6、对老人、儿童、肝肾功
34、能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。 7、加强用药监护。用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。,（三）中药注射剂的严重不良用药事件分析,清开灵不合理配伍分析,配伍禁忌用药 典型病例：患儿，男，1岁，因急性扁桃体炎给予5葡萄糖注射液250ml、清开灵注射液10ml、头孢唑林钠0.5克静脉滴注， 15滴/分。静滴液体量约20毫升时，患儿突然出现口唇紫绀、口吐粉红色、白色混合泡沫痰，呼吸急促，点头样呼吸；体温39、心率210次/分、呼吸50次/分，双肺呼吸音粗，可闻
35、及大量湿性罗音，立即停药，给予强心、利尿、持续高流量给氧、醒脑等抢救措施，19小时后经抢救无效死亡。,分析：将多种药物混合配伍或存在配伍禁忌的药品先后使用同一输液器滴注，没有其他液体间隔。 清开灵注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍；谨慎联合用药，如确需联合其他药品时，医护人员应谨慎考虑与清开灵注射剂的时间间隔以及药物相互作用等因素。,过敏体质用药 典型病例：患者，男，61岁，对磺胺类等药物过敏。因发热予以复方氨林巴比妥2ml肌肉注射，0.9%氯化钠注射液100ml、头孢呋辛1.5g和5%葡萄糖注射液250ml、清开灵30ml静脉滴注，数分钟后出现胸闷、濒死感，随后全身皮疹、腹痛、腹泻，血
36、压90/60mmHg，心率90次/分。立即停药，给予糖皮质激素静脉滴注后逐渐好转。,分析： 部分患者存在过敏体质，或既往有药物过敏史，使用清开灵注射剂后发生严重过敏反应。 医护人员应在用药前仔细询问患者的过敏史，对使用该产品曾发生过不良反应的患者、过敏体质的患者（包括对其他药品易产生过敏反应的患者），不宜使用该产品治疗。,双黄连注射剂不合理配伍分析,典型病例：患者，男，38岁，因头晕、发热至诊所就诊，查体温38.5度，诊断为急性上呼吸道感染。给予5%葡萄糖氯化钠注射液250ml、双黄连注射液20ml、林可霉素注射液3g、利巴韦林注射液0.5g、地塞米松5mg置同一瓶中静脉滴注，当日使用未出现不
37、适症状。第二天，重复使用上述药品，用药后510分钟后自感胸闷、气喘，立即停药，症状加重，牙关紧闭，随后呼吸、脉搏、心跳消失，5分钟后送至镇卫生院，抢救无效死亡。,分析：配伍禁忌用药，将多种药物混合配伍或存在配伍禁忌的药品先后使用同一输液器滴注，没有其他液体间隔。 建议双黄连注射剂单独使用，禁忌与其他药品混合配伍。谨慎联合用药，如确需联合其他药品时，医护人员应谨慎考虑与双黄连注射剂的时间间隔以及药物相互作用等因素。,药物发挥药效的物质基础是化学成分，毫无疑问，中药注射剂的可比性成分含量相差较大，不同注射剂日用剂量中的成分含量相差很大，原料“有效”成分提取率低且杂质多，这是中药注射剂疗效不稳定的重要原因。 鉴于中药注射剂给药途径的特殊性，倘若出现问题，后果比较严重，尤其对过敏体质、小孩及超适应症用药，更要格外慎重使用。,请记住： 没有安全的药物 只有安全的医师、护师、药师,谢谢！,2009.10.23,