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1、第25章 抗动脉粥样硬化药 antiatherosclerosics,第一节 概述 动脉粥样硬化是动脉硬化中常见而重要的类型，为一种进展缓慢的慢性动脉疾病，是心肌梗死和脑梗死的主要病因。,动脉粥样硬化 特点：病变在动脉内膜，有脂质和复合糖类积聚、出血和血栓形成、纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的逐渐退变和钙化。 部位：累及弹力型和大、中等肌型动脉，多呈偏心性分布； 结果：阻塞动脉腔，则此动脉所供应的组织或器官将缺血或坏死。,病因 动粥植根于青少年，发展在中年，发生在老年人。 血脂异常： 1. 血脂：以胆固醇（CE）和甘油三酯（TG）为核心，外包胆固醇（CH）和磷脂（PL）构成，与载脂蛋白（
2、apo）结合形成脂蛋白溶于血浆而运输和代谢。,2. 脂蛋白： 乳糜微粒（CM） 极低密度脂蛋白（VLDL） 中间密度脂蛋白（IDL） 低密度脂蛋白（LDL） 高密度脂蛋白（HDL） 脂蛋白a。 动粥发病相关的血脂主要是属中性脂肪的三酰甘油（甘油三酯），类脂质的磷脂、游离胆固醇、胆固醇酯和游离脂肪酸。,氧自由基（oxygen free radicals, OFR）： OFR是体内氧化代谢的异常产物，主要有:超氧阴离子自由基（O*-）、羟自由基(HO*)、过氧化氢(H2O2)和过氧化脂质(ROOH)等。,OFR的作用： 产生大量脂质过氧化产（LPO），导致膜的流动性和通透性发生改变。 直接氧化LD
3、L，通过产生ox-LDL对内皮细胞造成损伤和促进泡沫细胞形成等一系列病理过程，促进动脉粥样硬化的病变形成。, 高血压： 血压增高是冠心病的独立易患因素。冠心病患者中60%70%有高血压，而高血压患者患冠心病者较血压正常者高倍。, 吸烟： 男性吸烟者冠心病发病率和死亡率较不吸烟者高1.6倍；心肌梗死的发病率高2.3倍。吸烟如与高血压或高胆固醇血症同时存在，冠心病的发病率增加4.5和6倍，如三者同时存在则达到16倍之多。, 糖尿病： 冠状动脉硬化被认为是胰岛素依赖性和非依赖性糖尿病的主要并发症。 年龄： 老年是人生的一个阶段，作为易患因素属不可避免之列，但如在童年即开始避免其他易患因素，则老年期患
4、动脉硬化的危险性可降低。 性别： 男性为冠心病的易患因素。, 发病机制 脂质浸润学说：血浆中增高的脂质即以LDL和VLDL或经动脉内膜表面脂蛋白酶的作用而分解成残片的形式从下述途径侵入动脉壁：,（1）内皮细胞直接吞饮； （2）透过内皮细胞间隙； （3）经由内皮细胞的LDL受体； （4）通过受损后通透性增加的内皮细胞； （5）通过内皮细胞缺失而直接暴露在血流的内膜下组织。,结果： （1）脂蛋白堆积在平滑肌细胞间、胶原和弹力纤维上，引起平滑肌细胞增生； （2）泡沫细胞的形成； （3）脂蛋白降解出胆固醇、胆固醇酯、三酰甘油和其他脂质； （4）LDL还与动脉壁的蛋白多糖结合产生不溶性沉淀，刺激纤维组织
5、增生； 所有这些结合在一起就形成粥样斑块。, 血栓形成和血小板聚集学说： 始于局部凝血机制亢进，动脉内膜表面血栓形成，以及血栓被增生的内皮细胞所覆盖而并入动脉壁内，血栓中的血小板和白细胞崩解而释放出脂质和其他活性物质等，逐渐形成粥样斑块。,始于动脉内膜损伤，血小板活化因子(PAF)增多，血小板在该处粘附继而聚集，随后发生纤维蛋白沉积，形成微血栓。, 动脉粥样硬化的消退： 动物经喂养形成的动脉粥样硬化，停止喂饲高脂、高胆固醇饲料或给予降脂药物后，粥样硬化病变可以消退； 对于病人应用降低血胆固醇和低密度脂蛋白的治疗措施，处于各种阶段的粥样硬化病变可有不同程度的消退。, 临床表现 1. 一般表现：脑
6、力和体力衰退，体表动脉可发现变宽、变长、迂曲和变硬 2. 主动脉粥样硬化 3. 冠状动脉粥样硬化 4. 脑动脉粥样硬化 5. 肾动脉粥样硬化 6. 肠系膜动脉粥样硬化 7. 四肢动脉粥样硬化, 预防和治疗 1. 一般防治措施：合理膳食、适量运动、戒烟戒酒、心态平衡作为四大健康基石。 2. 药物治疗：扩张血管药物（见心绞痛的治疗）和调整血脂药物,第二节 调血脂药 高血脂症分型,一、HMG-CoA还原酶抑制药 （他汀类，statin） 药物：酶伐他汀（mevastatin） 洛伐他汀（lovastatin） 普伐他汀（pravastatin） 辛伐他汀（simvastatin） 氟伐他汀（fluv
7、astatin）,【药理作用】 1. 抑制HMG-CoA还原酶，阻断HMG-CoA向甲羟戊酸转化； 2. 抑制肝脏胆固醇的合成，肝脏LDL受体表达增加，加速LDL和IDL的廓清，使血胆固醇及LDL和Apo B下降； 3. 使三酰甘油和VLDL下降，而HDL和apo A1增高，对Lp(a)则无影响。 4.抑制细胞分裂及免疫抑制作用。,【临床应用】 原发性高胆固醇血症、杂合子家族性高胆固醇血症、型高脂蛋白血症、糖尿病性和肾性高脂血症等均为首选； 对纯合子家族性高胆固醇血症可降低VLDL。,【不良反应】 肌痛、胃肠道症状、失眠、皮疹、血转氨酶和肌酸激酶增高等。,二、胆汁酸结合树脂 也称胆酸隔出剂（b
8、ile acid sequestrants）。 药物：考来稀胺（cholestyramine） 考来替泊（colestipol）,作用特点： 为阴离子交换树脂，服后吸附肠内胆酸，阻断胆酸的肝肠循环，亦加速肝中胆固醇的分解为胆酸，与肠内胆酸一起排出体外，血胆固醇因而下降。,不良反应 有便秘、反流性食管炎和恶心等，并影响脂溶性维生素、华法林、洋地黄类、噻嗪类利尿药和受体阻断药的吸收。,三、烟酸（nicotinic acid） 为维生素B族中的一种。 1. 大剂量应用可抑制肝脏合成和释放出极低密度脂蛋白； 2. 抑制脂肪细胞释出游离脂肪酸，从而降低血三酰甘油、胆固醇和低密度脂蛋白； 3. 增高高密度
9、脂蛋白； 4. 扩张血管。,制剂 烟酸 0.1g，3次/d，饭后服； 阿西莫司（acipimox）,0.25g，3次/ d； 烟酸肌醇酯（inositalhexanicotinate） ， 0.40.6g，3次/ d。,四、苯氧酸类 制剂 非诺贝特（fenofibrate）,3次/d,每次100mg； 苯扎贝特（bezafibrate）,3次/d,每次200mg； 吉非罗齐（gemfibrozil）,2次/d,每次600mg； 环丙贝特（ciprofibrate） ,1次/d,每次50100mg；,作用点： 1. 增强脂蛋白脂酶的活性而降低血三酰甘油，也降低游离脂肪酸和胆固醇，并使高密度脂蛋白
10、胆固醇增高。 2. 减少组织胆固醇沉积、降低血小板粘附性、增加纤维蛋白溶解活性和减低纤维蛋白原浓度，从而有抑制血凝的作用。,不良反应 胃肠道症状、皮肤发痒、一过性转氨酶增高和肾功能改变等。,第三节 抗氧化剂 OFR直接损伤血管内皮，还可氧化LDL，通过产生ox-LDL对内皮细胞造成损伤和促进泡沫细胞形成等一系列病理过程，促进动脉粥样硬化的病变形成。因此，抗氧化剂如维生素E等具有一定的防治意义。,普罗布考（probucol） 1. 阻碍肝脏中胆固醇乙酸酯生物合成阶段，降低血胆固醇和低密度脂蛋白，但也降低高密度脂蛋白； 2. 抑制低密度脂蛋白的氧化； 3. 剂量：500mg，每日2次口服； 4.
11、不良反应：胃肠道不适、头痛、眩晕、短暂性转氨酶增高等。,第四节 多烯脂肪酸类 也称不饱和脂肪酸（unstaturated fatty acid），分为： 1.-3多价不饱和脂肪酸（-亚麻油酸，alpha-linolenic acid, ALA），如20碳5稀酸（eicosapentaenoic acid, EPA）和22碳6稀酸（docosahexaenoic, DHA），如鱼油（鱼、鲸等）和海洋生物藻及贝类等；,2.-6单价不饱和脂肪酸（亚油酸，linoleic acid，LA ），如如20碳3烯酸和花生四烯酸等，如植物油（玉米油、亚麻籽油和月见草油）含有较多。,作用点： 1. 抑制脂质在肠
12、道的吸收和胆汁酸的再吸收； 2. 抑制肝脏脂质和脂蛋白的合成，促进胆固醇从粪便中排出。 3. 降低血三酰甘油、极低密度脂蛋白、胆固醇、低密度脂蛋白； 4. 增高高密度脂蛋白的作用。 5. 抑制血小板功能、减少血栓形成。 但是有些研究表明鱼油使低密度脂蛋白易于氧化。,第四节 保护动脉内皮药 硫酸多糖（polysaccharide sulfate）： 肝素（heparin） 硫酸类肝素（heparan sulfate） 硫酸软骨素A（chondroitin sulfate A） 硫酸葡聚糖（dextran sulfate）,作用点： 1.保护血管内皮：带大量阴电荷，吸附血管内皮表面，防止血小板等有害因子的粘附； 2. 抑制血管平滑肌增生； 3. 预防血管狭窄。,