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1、营养支持的评估及管理,我国住院病人总的营养不足发生率10%，营养风险发生率为35.6% 普外科患者营养不良的发生率为12.4%， 存在营养风险患者占29.2% 不佳的营养状态将影响住院期间并发症的发生率、住院时间、病死率、费用和再入院率,营养支持的必要性,营养支持的意义 预防和纠正营养不良 改善营养状况，提高对治疗的耐受性 增强免疫力，减少并发症 促进疾病恢复，缩短病程 改善预后,营养支持在治疗措施中地位,在需要营养支持的病人，营养支持理应与其他治疗同等重要 可能时，宜及时或提前给予 及时补充优于事后纠正,营养评定参数,膳食调查 7日膳食入量 人体组成 人体测量 BMI 三头肌皮褶厚度、上臂围
2、 BEE 生化和实验室测定 ALB、PA、 TF、视黄醇结合蛋白（RBP） 氮平衡、肌酐身高指数（CHI）、血浆氨基酸谱测定 CD细胞测定 临床检查 病史采集、体格检查,能量代谢车,机体组织成分分析仪,营养风险筛选,主观全面评估 (subjective global assessment, SGA) 简易营养评估 (mini-nutritional assessment, MNA) 营养不良通用筛选工具 (malnutrition screening tool，MUST) 身体组成评价法(body composition assessment，BCA) 营养风险筛选(nutritional r
3、isk screening，NRS 2002),NRS 2002,人体必需的营养物质,碳水化合物：葡萄糖 肝糖元和肌糖元 4kcal/g 脂肪：必需脂肪酸和非必需脂肪酸 9kcal/g 蛋白质：必需氨基酸和非必需氨基酸 4kcal/g 水和电解质： K、Na、Cl、Ca、P、Mg 维生素：水溶、脂溶性 微量元素：Zn、 Xe、 Mn 等,营养物质需要量,热量： 20-25kcal/kgd 蛋白质：1-1.5g/kgd 热氮比：150：1 葡萄糖：50%-70%非蛋白热卡 脂肪：30%-50%非蛋白热卡 1-1.5g/kg.d 水： 20002500ml/d 电解质、维生素、微量元素,营养支持途
4、径 肠外营养 (parenteral nutrition,PN) 肠内营养（enteral nutrition,EN） 全营养（total nutritional support）,PN适应症2009 ESPEN guidelines,术前重度营养不良且经口或肠内营养不能摄入充足营养 术后经肠内不耐受或无法实施者 术后出现胃肠道并发症，经口或肠内营养预计无法摄入或吸收足够营养超过7天者 对具有营养支持指征，而肠内营养途径不能满足60%以上需要时（如 高流量肠瘘、消化道重度损伤） 慢性胃肠道功能衰竭的病人，肠外营养可维持生命,PN禁忌症,PN制剂的选择,糖：5% 、10% 、50%GS 转化糖
5、木糖醇 氨基酸：凡命，乐凡命，高支链氨基酸，谷氨酸 脂肪乳：LCTMCT/LCT，结构脂肪乳鱼油，橄榄油，SMOF 维生素，微量元素 电解质 成品TPN： 卡文 卡全,肠外营养处方单,全营养混合液科学的输注方式,多瓶的轮流输注不科学： 有效营养成份难以更好利用 氨基酸作为供能物质被消耗，无法参与合成代谢 并发症增加，如高血糖、高渗性昏迷、感染、静脉炎、血栓、高脂血症、肝功能障碍等 增加医护人员工作量,热量物质与含氮物质同时输入（括电解质、维生素等），使合成代谢处于最佳状态 各种营养混合后相互稀释，浓度降低，减少了高渗性葡萄糖、氨基酸输注相关并发症 避免脂肪输注不良反应 提高氨基酸的利用率 费用
6、低于单瓶或串联输注,全营养混合液-科学的输注方式,TPN的配置,营养液的配备和输注，严格无菌操作 全部营养要素按照顺序混合装入3L输液袋内(all-in-one)，混匀后恒速输入 电解质或GS+脂肪乳= Ga+P= AA必须与供能物质同步输注 离子浓度不超过150mmol/l,TPN相关并发症,置管并发症 感染并发症 代谢性并发症 脏器并发症,TPN的管理-预防感染并发症 导管的护理 置管前做好病人思想工作，解除恐惧心理 置管术后应及时换药（1次/日） 专用营养通路，最好不与其他静脉液体共用 严格无菌操作，终末滤器的应用，营养混悬液的应用： 减少操作、不入空气、不利细菌生长 导管肝素化，预防静
7、脉血栓 疑有导管败血症，立即拔除导管，同时做血和导管尖端细菌培养,TPN的管理-预防代谢并发症,液体平衡的控制 准确记录液体出入量（尿、消化液、便、气道、不显性失水） 体重变化 营养状态评估 个体化评估 合理的热卡、营养素输入,糖代谢的监测 同时经微量注射泵持续静脉输注胰岛素调节血糖的水平，严密监测血糖变化 电解质、肝肾功能的监测 严密监测电解质、血脂、肝、肾功能,TPN的管理-预防代谢并发症,减少非蛋白的热量 抗生素 促进胆囊排空及胃肠道正常功能活动 预防性胆囊切除术 谷氨酰胺 尽早恢复肠道营养,TPN的管理预防脏器并发症,肠内营养途径,If enteral nutrition can be
8、 used effectively, the critically ill patient can be saved. 如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。,肠内营养优点 符合人体生理 维持胃肠道结构功能完整 保护肠粘膜屏障 并发症少于静脉营养 经济、医疗费用较少 安全方便,肠内营养适应症,If the gut function, use the gut !,肠内营养禁忌症,要素膳（elemental diet） 氨基酸单体：爱伦多、Vivonex 短肽类：百普素 非要素膳(non-elemental diet) 整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等 匀浆饮食 组件膳(module
9、 diet) 精氨酸、谷氨酸 核酸 特殊应用膳食 创伤、糖尿病、肿瘤,肠内营养种类,肠内营养途径,经口饮食 经鼻置管： 鼻胃管、鼻空肠管、鼻小肠管 内镜下经皮造瘘：PEG、PEJ、PEG/J 术中造瘘： 胃造瘘、空肠造瘘 其他： 肠瘘经瘘口置管,鼻空肠营养,PEG+J,空肠造瘘术,EN途径的选择,肠内营养液的配置 由专人在专用配置室配置，粉剂用灭菌注射用水溶解，经搅拌机搅拌均匀后装入灭菌空瓶待用，高温季节放入冷藏柜冷藏，使用前30min取出，自然升温后输注 开启后的营养液须在24 小时内输注完毕。,肠内营养的并发症,EN的管理预防胃肠道并发症 浓度和量的管理： “浓度由低到高、容量由少到多、速
10、度由慢到快” 先加量后加浓度，两者不可同时增加 配方：根据病人病情、胃肠道功能状况选择合适的剂型。短肽整蛋白 小分子大分子 渗透压高低；增加谷氨酰胺、胰酶制剂、益生菌 温度的控制：3537 活动：帮助并鼓励患者多活动，以促进肠蠕动、增加肠道血流量，利于营养液的吸收,EN的管理-预防误吸,体位：卧床病人取半卧位，床头抬高45 神志不清、机械通气的患者注意将气囊充气 每日早晨检查胃潴留量，200ml时暂停输入 经空肠输注营养的同时经鼻插胃管行胃肠减压,给药：药物碾碎溶解后注入，药物颗粒禁止注入管饲通路中 冲洗：尤其是输注整蛋白或含膳食纤维肠内营养液时每24h用温开水1020ml冲洗体内导管一次；建议体外管道每日更换一次；一旦发生堵管，用温开水、5%碳酸氢钠、尿激酶反复正负压交替冲洗。,EN的管理预防导管并发症,EN的管理预防代谢并发症,尽量保持消化道的完整性 丢失消化液的回输 营养液匀速、持续输注 停止输注含糖营养液时，必须同时停止或调低胰岛素泵 监测血气、电解质及肝肾功能情况,恢复肠道连续性 有一段用一段，分段输注,消化液回输方法,消化液与营养液 经Y型管同时输注,胆汁回输,谢 谢 ！,