血流感染与血培养-李粤平.ppt

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1、血流感染及血培养 广州市第八人民医院 ICU 李粤平,主要内容,血流感染概念、病原学特征 血培养的规范化 导管相关性血流感染CRBSI,血流感染概念,血流感染（BSI）:各种病原微生物(细菌或真菌)和毒素侵入血循环，在血液中繁殖，释放毒素和代谢产物。 诱导细胞因子释放，引起全身感染、中毒和全身炎症反应（SIRS）。 进一步可能导致血压下降、凝血和纤溶系统的改变，引起全身多器官功能障碍综合征（MODS），是一种严重的全身感染性疾病。,血流感染类型,菌血症bacteremia ：细菌侵入血流，尚未大量繁殖。 败血症septicemia ：细菌在血流中大量繁殖，引发严重的临床感染症状。 脓毒症sep

2、sis ：感染引起的全身炎症反应综合征，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。 导管相关血流感染CR-BSI：血管导管继发的血流感染。 细菌性心内膜炎bacterial endocarditis:草绿色链球菌等条件致病菌引发的心内膜感染。,美国CDC BSI诊断标准：,血培养阳性在1次或1次以上，阳性病原体与其他感染部位无关。 患者至少有以下1项症状或体征：发热(38)、寒战或低血压。 同时至少满足以下任意1项： 若血培养为常见的皮肤寄生菌需有不同时间2次或2次以上的血培养阳性。 若血培养为常见皮肤寄植菌，血培养仅1次阳性，则需同时有静脉导管培养为阳性的同一病原菌。 血抗原测定阳性(如：流感

3、嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌或B群链球菌)，且症状、体征、实验室结果不能用其他部位的感染来解释。,2001年卫生部医院BSI诊断标准,临床诊断:发热38或低体温 36，可伴有寒战，并合并下列情况之一:有人侵门户或迁徙病灶;有全身中毒症状而无明显感染灶;有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其他原因可解释;收缩压低于12 kPa(90 mmHg)，或较原收缩压下降超过5.3 kPa(40 mmHg)。 病原学诊断:在临床诊断的基础上，符合下述2条之一即可诊断。血培养分离出病原微生物。若为常见皮肤菌，如类白喉棒状杆菌、肠杆菌、CNS、丙酸杆菌等，需在不同时间采血有2次或多

4、次培养阳性。血液中检测到病原体的抗原物质。,BSI流行病学,发病率从1986年的1.6%增至2006年的3.1%，年度增长率为0.1%，病死率达21.0%48.0%1 文献报道,在英国血流感染1990年共发生30000例，1998年增加到50 000例1。美国血流感染每年约为250000例2，每年约9万例病死。 在住院病人中，血流感染从1980年占6.7上升到1992年的8.43，病死率约27%28%2。 据美国一项研究结果显示，血流感染引起死亡者占总的死亡原因的第13位2。,Reacher MH, et al. BMJ,2000, 320:213-216. 2. Edmond MB,et a

5、l. Clin Infect Dis,1999,29:239-244. 3. Diekema DJ,et al. Int Marsilio MK,J Antimicrob Agents,2000,13:257-271.,中国CHINET血培养临床分离菌株数逐年上升,1.汪复等.2012年中国C HINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志2013.13.5.351-356 2.李光辉等.2010年中国CHINET血流感染的病原菌分布及耐药性.中国感染与化疗杂志2013.12.4.251-257 3.李光辉等.2011年中国CHINET血流感染的病原菌分布及耐药性.中国感染与化疗杂志201.13

6、.4.241-247,中国CHINET血培养分离菌株分布,革兰阳性菌中：凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）4347%，肠球菌78%，金葡菌57%。 革兰阴性菌中：大肠埃希氏菌1317%，克雷伯菌属58%，不动杆菌属细菌35%，铜绿假单胞菌2.54%。 病原菌的耐药性逐渐增加。 MRS、VRE、产ESBLs的革兰阴性杆菌及其他耐药菌株不断出现。,CHIF-NET 2011,总株数：490株,中国CHIF-NET 2010-2011年真菌总结,中国CHIF-NET 2010-2011年：念珠菌对氟康唑的敏感性,我院血培养情况,我院血培养菌株,血培养存在的问题,Naomi P. OGrady et al.

7、 Crit Care Med 2008; 36:13301349,血培养与血流感染,血培养中肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、白色念珠菌，90%以上属于血流感染。 血培养中棒状杆菌属细菌、痤疮丙酸杆菌、除炭疽杆菌外的革兰阳性杆菌，不足5%属于血流感染。 血培养中草绿色链球菌、肠球菌属细菌、CNS阳性中分别有70%、38%和1226%被诊断为血流感染。 血培养的意义必须结合临床！,血培养的规范采集,血培养的规范采集：血培养临床实践指南,CLSI是美国【临床实验室标准化协会】Clinical and Laboratory Standards Institute。 美国CLSI的抗微生物药物敏感性试

8、验操作方法和判断标准，是国内临床细菌检验遵循的标准。CLSI标准每年更新！,采血指征：发热怀疑血流感染。 采血时间：尽可能在寒战或开始发热时采血；在接受抗生素治疗前采血；如已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养。 采血次数：双瓶双套。儿童类似于成人，应在24小时内采23次血培养 采血间隔： 急性心内膜炎30分钟内完成3套血培养的采集， 如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。 亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套， 连续采集3套标本。 如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。,关键要点,Cockerill, CID 2004,血培养套数与阳性检出率（）,65

9、,80,96,99,Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548,血培养套数与检测灵敏度,凝固酶阴性葡萄球菌CNS,医源性感染最常见病原菌； 表皮葡萄球菌感染最常见。 人体正常菌群（皮肤、口腔、小肠）； 属于条件致病菌； 引起泌尿系统感染、细菌性心内膜炎、败血症,表皮葡萄球菌的临床意义,Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333,厌氧瓶

10、除了检出厌氧菌，另外对葡萄球菌，肠杆菌科细菌以及苛养菌的检测有优势资料显示：16%的链球菌和17%的肠杆菌科细菌血培养时仅厌氧瓶报告阳性1 Khanna等2对7072份同时做需氧瓶和厌氧瓶的血培 养结果分析显示: 640份血培养阳性,阳性率为9% 需氧和厌氧瓶同时阳性为55% 仅需氧瓶阳性为26% 仅厌氧瓶阳性为19%,1.Bartlett JG, Dick J. The controversy regarding routine anaerobic blood cultures. Am J Med , 2000, 108: 5052506. 2. Khanna P, Collignon P.

11、 Anaerobic bottles are still important in blood culture sets. Eur J ClinMicrobiol InfectDis, 2001, 20: 2172219.,厌氧血培养的意义,J Microbiol Immunol Infect.2007;40:445-449,比较成年病人分离菌株 在需氧及厌氧血培养瓶生长情形,24,比较成年病人分离菌株 在需氧及厌氧血培养瓶生长情形,J Microbiol Immunol Infect. 2007;40:445-449,采血量与检出率的关系,血培养物每增加1毫升，成年人真性菌血症阳性检出率增加

12、3 成人一份标本2个培养瓶（需氧厌氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。 儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量1总血量下，一般为13ml,血培养与抗生素,BACTEC树脂能够 最大程度吸附抗菌素，提高阳性检出率 吸附营养物质在树脂表面，促进微生物的生长 撞破红细胞使其内营养物质释放出来供微生物利用 撞破白细胞,使其释放被吞噬的微生物,提高检出率 扩大附着的表面积，利于微生物的生长,树脂有效吸附所有常见抗生素,氨基羟丁基卡那霉素A,头孢呋辛,拉氧头孢,两性霉素B,头孢氨苄,萘啶酸,氨苄青霉素,先锋霉素 ,新霉素,氨苄青霉素/舒巴坦,先锋霉素,奈替米星,阿莫西林 /克

13、拉维酸,头孢匹林,硝基呋喃,阿洛西林,氯霉素,诺氟沙星,氨曲南,环丙沙星,苯唑西林,羧苄青霉素,克拉维酸,青霉素 G,头孢克洛,克林霉素,哌拉西林,头孢氨苄,粘菌素,多粘菌素 B,头孢羟唑钠甲酸酯,红霉素,利福平,头孢唑林,庆大霉素,链霉素,头孢哌酮钠,亚胺培南,磺胺甲恶唑 /甲氧苄氨嘧啶,头孢噻肟,卡那霉素,四环素,头孢替坦,林肯霉素,替卡西林,头孢西丁,替卡西林 /克拉维酸,头孢磺啶,甲氧西林,妥布霉素,头孢他啶,甲硝哒唑,万古霉素,头孢曲松,美洛西林,BACTEC树脂中和的常见55种抗生素,“在模拟的条件下，当样本中存在-内酰胺类，庆大霉素/青霉素和万古霉素时，GP和GN的检出率，BAC

14、TEC树脂培养瓶要优于含活性炭培养系统。” “.使用活性炭系统的医院，应该向临床医生强调已接受抗感染治疗的患者采集血培养的时机应为：抗生素在谷底水平时采集。而对于使用BACTEC Plus系统的医院，因培养瓶中所含树脂可以高效地吸附抗生素，而不必强调血液采集时机。”,(JCM, March 2007, p.816-821),导管相关性血流感染 Catheter Related Blood Stream Infection,导管相关血流感染定义,带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症 伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现 除血管导管外没有其它明确的感染源 实验室

15、微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,CRBSI的现状,美国每年，中心静脉导管可能引发大约8万例CRBSI,这会导致2万8千位ICU患者死亡1，2 治疗CRBSI的患者平均费用为$45,000,每年总计花费为$23亿 据NNIS的数据定期报告显示：ICU的各种类型CRBSI发生率中位数为1.8-5.2/1000导管日3，4 美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类CMS将不再支付给医院相关费用:手术留下异物、空气栓塞、配血不合、插管相关尿路感染、褥疮、血管插管相关感染、手术部位感染冠

16、状动脉搭桥术后的纵隔炎、医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响。,1. Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med 2000;132:391-402. Erratum, Ann Intern Med 2000;133:5. 2. Burke JP. Infection control a prob-lem for patient safety. N Engl J Med 2003;348:651-6. 3.OGrady NP, Alexande

17、r M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections.MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-10): 1-29. 4. National Nosocomial Infections Surveillance System. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System re-port, data summary from January 1992 through

18、June 2004, issued October 2004.Am J Infect Control 2004;32:470-85,2009- 2010 年上海市65所医院ICU导管相关性感染 目标性监测分析（复旦大学附属中山医院）,国外报道引起CRBSI的病原菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和念珠菌。 在我国最常见者是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和真菌。,CRBSI的常见病原菌,CRBSI发病机制,皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导 管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染； 另一感染灶的微生物通过血行播散

19、到导管，在导管上黏附定植， 引起CRBSI； 微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感染。 其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。,导管相关因素 操作相关因素 病原微生物特性 金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面 凝固酶阴性葡萄球菌较其它的病原微生物更易黏附到聚合物的表面 某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生生物膜，抵抗宿主的防卫机制和保护细菌不被抗生素破坏 一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的生物膜 其它因素：全静脉营养液等,CRBSI的危险因素,CRBSI的临床表现,插管部位炎症：红肿硬结或有脓液渗出 临床感染症状：发热38，寒战，低血压90mmHg，少尿2

20、0ml/h 导管相关并发症：感染性心内膜炎，感染性血栓静脉炎，骨髓炎，其他迁徙性病社,CRBSI的诊断依据,诊断依据： 血、导管留置部位、IVCJ尖是同一菌 Sepsis、对抗菌药无反应、拔管即好了 有不同的定量培养数（静脉血:导管血1:10） 有不同的阳性报警时间 （ 2h ） 感染诊断方法：第1种方法适于希望保留导管的病人；第2种方法适于已决定要拔出导管的病人。,方法和操作步骤 导管相关性的血流感染诊断方法之一,至少2套血培养 经外周静脉穿刺 采血1套 从导管中心或静脉留置口隔膜采血1套 二者的采血时间应该接近（建议 5分钟）,方法和操作步骤 导管相关性的血流感染诊断方法之一,方法和操作步

21、骤 导管相关性的血流感染诊断方法2,短期外周导管的方法 用静脉采血法采集2套外周血作血培养， 用Maki半定量培养法对导管尖片段进行培养（即查导管表面的定植菌引起的感染）,方法和操作步骤 导管相关性的血流感染诊断方法2,结果解释： *导管尖片段MAKI法,方法和操作步骤 导管相关性的血流感染现有诊断方法,1997年文献确认导管尖片断的定量培养是最准确的。 但需要拔管或更换导管，并需同时采静脉血做血培养。 已经证实当评估一次新的发热、需作血培养时，大约7585的导管是不需要拔掉的。 为了避免不必要地拔掉中心静脉导管，允许在不拔管的条件下尝试其他诊断方法。 拔掉一个经外科手术植入的导管，也是对操作管理的一个挑战。 最重要的是区别是CRBSI？是皮肤污染？是导管本身的定植菌？还是导管外的其他污染源所致。,小结,规范化操作是准确结果的前提 医生是判断实验室结果的主体 CRBSI 零容忍,