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1、1,血液净化的临床应用,濮阳市人民医院 肾内科 濮阳市血液净化质量控制中心 沈实现 2013.5.28范县,2,血液净化技术范畴,血液透析-AHD、BHD 血液滤过-在线和非在线法 血液透析滤过-在线和非在线法 血液灌流-特异和非特异法 血浆置换-单膜和双膜 吸附疗法-物理、化学、免疫 去脂疗法-肝素沉淀法、免疫吸附法、DALI、葡聚糖吸附柱 腹膜透析- IPD、 APD、 CCPD、CAPD 连续肾脏替代治疗,3,血液净化技术基本原理 原 理 连续治疗 间断治疗 弥散 C-AV/VV-HD 单纯透析(HD) 对流 C-AV/VV-HF 血液滤过 SUF 单纯超滤 弥散对流 C-AV/VV-H
2、DF 血液透析滤过 吸附 高通量膜,4,血液透析,水,电解质,尿素、肌肝,A,V,透析液,血液,血液透析示意图,排除废物和水分,5,HD在急症中主要用于治疗,急性肾功能衰竭、水贮留性急性心衰,（鱼胆、草药四叶对、某些重金属）,（巴比妥类、镇静药、醇类、溴 化物和某些抗生素）,中毒,药物过量,肝昏迷 酒精中毒,6,血液滤过（HF）原理,300ml/min,30ml/min（再吸收）,33ml/min（滤过）,血液,7,血液滤过（HF）,HF是通过对流传质的方式达到净化血液的目的，类似肾小球的作用，故HF时内环境稳定，对心血管功能影响小。 滤过器膜为高分子聚合物，生物相容性好，不引起低氧血症，危重
3、患者容易耐受。 HF 净化效率高,可清除中分子和大分子物质。 HF比HD更适用于重症急性肾衰、心肌病变导致的急性肺水肿、肝昏迷、中毒及药物过量和ARDS。,8,血液灌流（HP）原理,9,1、排毒：HP对脂溶性、分布容积大、蛋白结合率高的毒物：包括外源性中毒和药物逾量，如蛇毒、毒蕈碱、鱼胆、河豚、DDV、安眠解热镇痛药、三环类抗抑郁药、毛地黄、茶碱等以及内源性毒素（肌酐、PTH、胆红质、氨、内毒素）。 2、与透析并用，增加疗效。,血液灌流应用,10,3、肝昏迷,HP可以吸附氨、假神经介质（羟苯乙醇胺）、游离脂肪酸、酚、硫醇、调整支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例。据报道，急性肝昏迷清醒率72.2%,
4、存活率22.2%，慢性肝昏迷有效率95.5%，存活率30-40%，而未用HP治疗者存活率10-15%。,11,4、治疗甲状腺危象,血清中甲状腺素水平急剧增高，可导致甲状腺危象。HP可以清除血中过剩的甲状腺素与可与甲状腺素结合的血浆球蛋白，缓解甲状腺危象。,12,5、流行性出血热,HP可以调节人体免疫功能，吸附免疫复合物，改善机体代谢过程。 国内王氏报道，用HP治疗12例流行性出血热导致的急性肾衰，HP后患者血清免疫复合物水平明显下降，11例肾功恢复。,13,血浆置换（PE）技术,新鲜冰冻血浆,14,血浆置换原理,PE原理 清除致病因子:如尿毒症毒素、循环毒素、自身抗体,循环免疫复合物、低密度脂
5、蛋白、副蛋白血症 清除血浆异常成分：毒性物质、炎症介质、细胞 因子等。 恢复血浆因子：补体、凝血因子、调理素等。 恢复细胞功能：恢复细胞免疫功能、恢复网状内 皮系统功能、排出肿瘤细胞封闭因子。,15,置换液,新鲜血浆； 新鲜冰冻血浆； 5人血白蛋白乳酸林格氏液等； 706代血浆,16,PE在急症中应用,服用致死量的药物或毒物，脂溶性、蛋白 结合率高、时间长、经过常规抢救无效、 生命体征严重障碍者； 急进性肾炎、Goodpasture综合症、急 性排异、溶血性尿毒症综合症（HUS）。 重症肌无力危象、Guillan-Barres综 合症、多发性皮肌炎、狼疮脑病。,17, 血栓性血小板减少性紫癜（
6、TTP）、输血 后紫癜、妊娠Rh致敏溶血（包括输Rh阴 性血）。 肝昏迷、严重药物中毒（常规方法不能 排出而与蛋白结合率高的药物）。 糖尿病性肢体溃疡、坏疽、雷诺氏病。 甲状腺危象、天疱疮。 支气管哮喘。 感染和化脓性疾病。,18, PE在治疗MOSF有可喜的苗头，根据崔 氏报道，治疗14例（平均受累器官 5.5）严重多脏衰，治愈率64。 作者认为PE可以清除内毒素、中分子物 质、炎症介质、细胞因子、氧自由基 等，以及可以调节免疫系统功能.,19,CRRT（连续肾脏替代治疗）技术,08000ml/hr,06000ml/h,20,弥散,弥散与对流,溶液,透析弥散对流 滤过对流 透析滤过弥散对流
7、吸附,血浆渗透压变化大,血浆渗透压变化小,水,溶质,对流,浓度梯度,压力梯度,21,CRRT与IHD的区别,优 点 缺 点 连续替代治疗 更具有生理过程 单位时间内效率低 累计清除率高 治疗时间长 血流动力学耐受性好 出血危险性高 缓慢超滤 循环内凝血几率高 清除炎症介质 置导管风险、低体温,低磷 间断替代治疗 应用普遍 血流动力学耐受性差 单位时间内效率高 超滤受限 活动不受限 较少有生理过程 可用各种透析机 内环境波动较大,22, IHD治疗中溶质和水分迅速减少，导致血浆渗透压骤然下降， 加重或诱发急性肺水肿和左心衰竭。 原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症者不能耐受IHD， 甚至加重病
8、情，但可以进行CRRT。 CRRT血流动力学稳定，对心功能影响少。 CRRT治疗中，应用未加温的置换液或透析液常使患者体温 下降，有利于提高末梢血管阻力，稳定血压。 低体温可减少细胞因子的产生，减弱全身炎症反应，有益于防 止发生MODS. ,1. CRRT血液 动力学稳定,CRRT的优点,23,血浆渗透压对体水分布的影响,ICF（23） TBW （BW0.55） ECF（13）,脑水 肺水 腔隙积液 组织间液,血 浆 水,晶体压,晶体压胶体压,晶体渗透物质：电解质、BUN、肌酐、糖等。,血晶体压,血晶体压,脑水肿 肺水肿 积液 水肿,24,2. CRRT 溶质清除率高 IHD治疗的患者血浆尿素
9、氮峰值波动较大，而CRRT 尿 素氮平稳，长时间缓慢CRRT能更好的控制氮质水平。 研究显示，每周7次IHD才能达到超滤率1L/hr的CRRT相 同溶质清除率。 若超滤率2L/hr的CRRT，则尿素清除率大约相当于每周 每天IHD 68小时通常达到的KT/V。 CRRT主要通过对流、弥散和吸附清除溶质，对中分子 量物质清除高于弥散效果。 用血浆 2-MG水平评价透析充分性，使用高通量膜进行 CRRT，2-MG下降率可达4060%，而低通量膜IHD 几乎不能 清除2-MG。,25,3. CRRT加快急性衰竭的恢复 IHD常导致低血压，加重肾损伤，延迟肾功能恢复， 而CRRT治疗很少引起低血压。
10、Manns等研究指出，危重ARF， IHD治疗CCr下降 25，CRRT仅下 降 7 ；尿量前者下降50,后者 10；FNa 前者下降46，后者 12。 肾功能下降的原因主要是IHD中MAP下降，导致肾 脏低灌注，加 重肾脏缺血性损伤，延迟急性肾衰恢复。 Linas指出，由于生物不相容性导致的中性粒细胞活 化并浸润到肾 实质中，对缺血的肾脏有明显的负面 影响，使GFR下降。 有作者用纤维素膜对可逆性鼠ARF模型进行透析， 肾功能恢复明显慢于PAN膜透析，使死亡率增加。,26,4. CRRT有较好的生物相容性 CRRT用聚合膜，生物相容性好，IHD膜生物相容 性不好，膜激活补体，产生C3a、C5
11、a、膜攻击物、 氧自由基、PAF和花生四烯酸代谢产物以及炎症介 质，不但加重缺血损伤的肾脏，对机体产生多方面 的影响，甚至促进全身炎症（inflammation）反应， 引发导致MODS。 通过高流量膜行CRRT可以清除更多的TNF、IL-1、 胃抑制多肽、PAF和几种补体成分，而铜仿膜刺 激单核细胞释放的细胞因子和活化的补体对肾脏有 害。,27,5. CRRT 清除炎症介质 研究证实，CRRT能排除某些炎症介质，还能起到免疫调 节作用。作者发现HF可以从SIRS患者中排除IL-1、IL-8, C3a 碎片 和C5a碎片，但是不能排除IL-6和TNF。 在SIRS患者超滤液中含有混合性介质，它
12、刺激PBMC和单 个核细胞产生TNF，还可促进淋巴细胞分泌IL-2和IL-6。 近来的资料表明,花生四烯酸衍生物可能出现在超滤液中。 临床研究发现，用纤维素膜透析炎症介质明显活化，使败 血症患者死亡率增加，用合成膜HF可以从患者血浆中排除 各种介质，有重要临床意义。 近来用等容HF能改善败血症动物MODS预后和提高严重 ARF患者存活率，从而支持上述观点。,28,6 CRRT对免疫系统的影响,近来对浓毒症的治疗发现，在发病初期炎症反应增强，促炎症介质产生增加，免疫反应过度； 随着病情发展，抗炎症因子增加，向免疫抑制方面发展，导致免疫功能低下。同时单核细胞的抗原呈递功能（LHA-DR）也低下。
13、在浓毒症早期使用CRRT能排除炎症介质，有利于病情改善。 后期应用CRRT虽然促炎症因子无变化，但是单核细胞的抗原呈递功能恢复到正常水平，抗炎症因子（IL-10）略有下降。 表明CRRT既能排除炎症介质，又能调节机体免疫功能，重建机体免疫系统内稳状态。,29,7. CRRT改善组织氧代谢 MODS发生过程中氧代谢紊乱是一个重要的病理生 理因素，假设过度氧供应（DO2）可以改善危重患 者损伤组织的氧代谢，则近来研究指出，败血症患 者暂时增加氧供应，其VO2并不总是能改善，而用 儿茶酚胺增加心输出量，很容易改善VO2。 败血症患者CRRT后能有效的改善VO2，改善机制 可能是减轻间质水肿，微循环改
14、善使组织细胞吸收 氧增加，也可能是由于排除抑制组织细胞摄取氧的 体液介质。,30,8. CRRT提供充分的营养支持 IHD治疗氮质水平的控制和水贮留状态并非满意，故 影响蛋白质的摄取。 ARF患者DPI至少1.0g/d.kg，IHD是难以达到，行 CRRT时可以持续充分营养供给，也不必限制液体入 量，可达氮正平衡。 据报告，尽管DPI 2g/d.kg，CRRT治疗也可使血浆 氮质水平达到可接受的水平。 研究表明，未进行CRRT而接收TPN治疗的MODS患 者，能量摄取与消耗的比例为 73.3 14.7%，而接收 CRRT治疗时，其比例为111.216.3% (P0.05)，证 明MODS用CR
15、RT治疗营养状态可以明显改善。,31,9. CRRT 保持水电平衡 危重患者把总体水、血浆电解质和酸硷平衡状态 控制在正常的生理范围是非常重要的。IHD治 疗时间短，除水困难，难以达到。 而每天进行CRRT对排钠和除水有极好的效果， 并伴 有较好的血流动力学稳定性。对ICU患者 也能较好的控制电解质水平和维持可接受的酸 硷状态。,32,三 连续性肾脏替代疗法临床应用,适应证： 1. ARF 2. ARF伴有 SIRS、MODS、心衰、脑水肿 3. 非肾脏疾病,33,连续性肾脏替代疗法临床应用,1. 急性肾功能衰竭 (2) 急性肾衰伴心血管功能衰竭,( 3) 急性肾衰伴脑水肿,(4) 急性肾衰伴
16、高分解代谢,34,1. 急性肾功能衰竭,(1) 急性肾衰合伴多器官功能衰竭 ARF伴脏器功能衰竭数与死亡率关系 脏器衰竭数 例数 死亡例数 病死率(%) 1 37 1 2.7 2 24 13 56.5 3 25 15 60.0 4 10 8 80.0 5 4 4 100 6 1 0 0 中华内科杂志，1999，12：804,35,本组总死亡率59.4%，主要是CRRT发挥了作用： 溶质缓慢清除，渗透压变化小，血流动力学稳定； 溶质清除率高(CVVH)，对流和吸附细胞因子和炎 症介质； 不限制液体入量，保证质量的需要； 充分的供给营养；,36,不同净化方法对ARF合并多脏衰的质量效果 例数 净化
17、方法 治疗时间 超滤量(L/d) 低血压 死亡率 11 CAVH 24h 6-12.2 0 72.7% 7 CVVH 24h 12-17 0 57.1% 5 日间HDF 8-12h 6-8 2 40.0% 三种方法死亡率无差异（病例数少？）；衰竭2、3、4 脏器者，死亡率分别为25%、50%、100%。 累及中枢、肺、胃肠、心血管、肝脏的死亡率分别为 100、80、66.6、60和45.5。 中华肾脏病杂志，1998，5：307,37,丁峰等用HVHF治疗13例多脏器功能衰竭综合征（MODS），9例治疗前需用升压药维持血压，治疗30后平均动脉压显著上升，心率显著下降；治疗12 hr后，血浆IL
18、-1、TNF-水平有显著下降。 作者认为，HVHF能清除大量的细胞因子，改善血压动力学参数，可用于MODS的治疗。,HVHF治疗多脏衰,38,作者 研究对象 CRRT方法 结果 20例CPB患儿 HVHF(7-9L/h) 出血减少,肺泡-动脉 零超滤 氧浓度梯度降低 2. 306危重患者 HVHF(4L/h) 提高低动力型的心脏指数， MAP,CO; 提高高动力型 PVR, 减少多巴胺剂量 20例休克,心衰 HVHF(35L/8h) 11例CI/pH/氧饱和度提高, 去甲肾上腺素剂量减少。 11例休克,MODS HVHF(48L/8h) 升压药减少,毒素水 平下降 注：1：Journuis；2
19、：Ouddemans-van；3：Honore；4：Cole,HVHF的临床研究,39,在重症ARF的器官衰竭中最多见的是心血管系统，或 源于原来具有或继发于脓毒症或SIRS。 在肾脏替代治疗中，超滤使循环血容量减少，然后由 间质水分再充盈，当再充盈不能与超滤保持一致时， 将使组织和细胞内水分不能进入血循环，不能缓解肺 水肿。 IHD时小分子物质快速清除将减少血浆渗透压，则水 分由细胞外进入细胞内和组织间，进一步影响血管再 充盈，加重肺水肿。,(2) 急性肾衰伴心血管功能衰竭,40,对血管内容量减少生理性代偿机制是增加心输出量，静脉和动 脉血管收缩，血管床减少，使前负荷和血压增加。 而IHD本
20、身可以导致这些代偿机制失败，其原因可能由于醋酸 盐使血管扩张，或因使用生物不相容性膜产生血管舒张介质， 或有还不能完全阐明的与弥散相关的因素。 在微循环内，由于毛细血管前收缩不完全，使静水压增高，也 影响再充盈。体内产生的异常病理生理介质，进一步损伤这种 代偿机制。 危重患者常伴有全身炎症(inflammation)反应，导致血管渗透 性增加和血管扩张，损伤血管收缩和再充盈功能，,41,CRRT可使末梢血管阻力和CO增加，清除炎症介质， 改善心功能。 总之，多数危重患者心血管系统不能承受IHD造成的 负担，而CRRT允许缓慢和等张排除液体，甚至在休 克和严重水超负荷状态下，也有较好的血流动力学
21、耐 受性。 此外，CRRT可以在任何时间内改变水和溶质的清除 参数，很快改善患者血流动力学状态。,42,( 3) 急性肾衰伴脑水肿 HD中产生的失衡综合征特点是神经系统异常，表现少 动、头痛，抽搐、昏迷甚至死亡。 其机制是脑水含量增加，由于快速HD中血浆渗透压下降 或脑内酸中毒使颅压增加。Ronco等报道，HD 后脑水明显 内流，而在持续血液滤过时，脑水保持稳定。 事先存在继发于出血、代谢紊乱（如肝衰）、外伤或手 术导致的脑水肿时，IHD可以导致致命性颅压增高。 CRRT使血浆渗透压缓慢下降，因此可防止透析失衡综 合征。改善血流动力学稳定性，可进一步保护脑灌注压 ，这就是肾衰和有脑水肿的患者，
22、应该选用CRRT治疗 的理由。,43,(4) 急性肾衰伴高分解代谢 ARF时高分解代谢需要补充足够的热量和蛋白质，因此 要输入大量液体。 在IHD时，由于血流动力学不稳定，难以达到液体平衡， 需要限制液体，否则发生水肿。 CRRT可以安全和充分的控制液体，能接受全部TPN营养 所需剂量。 ARF患者高分解代谢状态，需要足够的排除氮质代谢产 物，CAVH不能充分的控制氮质血症，而滤过与透析相 结合的CVVHDF 可以使尿素清除率增加 2050ml/min。 近来有证据表明，充分控制氮质血症，可以影响ARF 的 预后。用KT/V表示透析充分性，对同样的KT/V值， CRRT比IHD有较好的营养状态
23、。,44,当体内不同间隙的溶质处于平衡状态，增加溶质排除， 若体内溶质分布容积接近总体水时，增加溶质排除量。 在IHD中，血溶质浓度下降，体内腔隙溶质浓度梯度加 大，使溶质量排除量减少，而IHD治疗后血浆溶质浓 度反跳，这是由于溶质从周围间隙到中心间隙重新分 布的结果。 在危重患者，由于局部循环分布异常，而加重了治疗 后的溶质浓度反跳。几个临床研究证明，用CRRT可 以达到极好的控制代谢异常状态。,45,肾脏替代疗法非肾病指征, SIRS和脓毒症 ARDS 心脏术后 挤压综合征 乳酸性酸中毒 慢性心衰 肝衰竭 急性胰腺炎 药物和毒物中毒 急性肺损伤 急性高热,46,1.全身炎症反应综合征和脓毒
24、症,CRRT治疗SIRS和脓毒症的机理： 对内环境的影响 排除水分和毒素，纠正酸中毒，改善心血管功能； 纠正代谢紊乱和血气参数异常； 减轻肠壁水肿，改善器官血液灌流； 内环境稳定，为抗生素、呼吸机、营养支持和手术治疗创造条件。,47,对免疫系统的影响 预防脓毒症相关的免疫麻痹状态； 改善单核细胞表面MHC II 和CD14 表达的抑制状态； 改善多形核细胞的呼吸爆炸和吞噬能力； 减轻细菌肠内移位和内毒素血症。,48, TNF、细胞因子 心肌抑制因子 花生四烯酸代谢产物:白三烯、 PGE2 、TXA2 血小板活化因子（PAF） 一氧化氮 白细胞内皮细胞表面黏附因子 内啡肽 激活的血浆因子：补体C
25、3、凝血因子、激肽 内皮素-12,对细胞因子和炎症介质的影响,49,通过CRRT可以从体外循环排除炎症介质， 改善脓 毒症和 SIRS预后。 尽管滤过膜吸附也可以排除介质，但是膜很快就达 到饱和。大多 数炎症介质半衰期很短和可以内源性 清除，所以体外排除是有限 的。 在很多非对照临床试验中已证实，体外循环能排除 几种炎 症介质 包括促炎症因子、补体系统活化产 物、花生四烯 酸代谢产物等 一些促/抗炎症介质很重要，它们的双向作用取决血 浓度 和疾病的时相。,50,近来两个对照临床研究，没有证明HF对TNF和IL-6 血浆水平的影响，但用高容量HF可以增加清除率，经 常更换滤器，可以增加膜对介质的
26、吸附。 血液滤过对低动力型动物试验表明，50改善存活 率，心肌功能改善归因于排除了心肌抑制物质。 当用高滤过率时，益处更明显，提示依靠对流排除 溶质。 非对照的临床试验报道，CRRT有显著的血流动力学和 呼吸稳定性，有时可以改善病情。,51,2. 成人呼吸困难综合征 已经阐明排除炎症介质可以改善ARDS预后。 对ARDS用HD和CRRT随机治疗，提示HF可以改善 存活率，而血气参数变化比对照组更好。 排除大量血管外肺水（EVLW）是HF有益于ARDS的 另一个机制。 用油诱导的狗肺水肿模型，对比速尿和HF，发现用 HF的动物肺水大量减少。然而两种治疗引起PaO2增 加相同，心输出量（CO）下降
27、也相似。 Laggber等对比观察心源性肺水肿和ARDS用UF和HF 治疗效果，表明两组患者肺内分流下降。,52,然而有报告，CRRT对ARDS患者肺水下降不明显， HF使其CO和O2传输下降，因此提示，对ARDS患者 HF时应密切监视血流动力学变化。 CRRT治疗引起的低体温可以应用于ARDS患者， 可减少 CO2的产生，减少辅助换气，以避免由换气 装置导致的肺损伤。 减少 CO2 产生，结合置换液中碳酸氢盐的碱化作 用，可耐受高碳酸血症。,53,3. 肝功能衰竭 指 证： 爆发性、可逆性肝功能衰竭 可逆性肝昏迷 肝肾综合征 肝移植术前准备,54,血液透析： 假性神经递质、-氨基丁酸、Oct
28、opamine 血液滤过： 细胞因子（ IL-6, IL-1, TNF）、中分子 血浆置换： 芳香族氨基酸、胆酸、胆红素、内毒素、NO 吲跺类、硫醇、酚类、短链脂肪酸 血液灌流 胆酸、胆红素、细胞因子、硫醇、酚类,各种血液净化方法可逆清除的毒素,Octo-对羟苯-羟乙胺,55,HF可以清除氨、假性神经传递介质(如羟苯乙醇胺) 、游离脂肪酸、酚、硫醇、芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、组氨酸），并可以提高支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值，增加脑脊液中c-AMP的含量，表明改善脑内能量代谢，使肝性昏迷患者清醒。,56,肝昏迷的发病机制尚未完全阐明，一般认为与血中 氨、假性神经介质、血中芳香族氨基酸等含
29、量增高或支链氨基酸与芳香族氨基酸比例失调有关。 与血液透析不能根治慢性肾衰一样，血液滤过也不 能逆转肝脏病理，仅是提高肝病患者清醒率，有足够的时间让肝组织得以再生。 血浆置换比较有效的清除各种相关介质。,57,改善胰腺炎患者对内毒素低反应性； 提高多形核粒细胞吞噬功能，改善免疫 麻痹； 降低细菌转位和内毒素血症； 血液净化疗法，如血液滤过或血液透析滤 过以及腹膜透析。 急性胰腺炎治疗成功的关键：早期/大交换 量。,CRRT治疗急性胰腺炎的机制,4. 急性坏死性胰腺炎,58,近来研究发现，炎症介质在SNP的发展演变中具有重要作用。正常胰腺实质中未发现IL-1及其mRNA，但在胰腺炎时两者迅速产生，其浓度与胰腺炎的严重作用和腺泡损害程度相关。 在SNP模型中，预防性和治疗性使用IL-1受体拮抗剂可使病死率分别下降40%和30%;而预防性应用抗TNF抗体，能降低血清TNF-、葡萄糖和淀粉酶的水平。 CRRT减轻炎症介质的瀑布式反应，抑制炎症介质的产生和（或）阻断体内已产生的炎症介质的作用，将可能改善SAP的预后，提高生存率。,