血液病概论与化疗.ppt

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1、血液病概论与化疗药物使用,北京协和医院血液科 王书杰 2004-08-15,造血系统,造血器官： 出生后 - 骨髓 造血干细胞（HSC）： 特点-自我复制、自我更新和分化成熟。 髓系和淋巴系 HSC抗原标志 CD34+CD38-CD33-HLA-DR-,血细胞正常值,血液系统疾病,血液系统疾病的范畴： 各种血细胞（RBC、WBC、PLT）增高或降低、或者质的异常，凝血因子的变化及血管病变。,血液系统疾病分类,红细胞疾病 白细胞疾病 出凝血疾病（血小板及凝血因子、血管异常） 复合因素,血液病临床表现,贫血 发热 出血或血栓形成 肝、脾、淋巴结肿大、骨痛 其它,血液病特殊的实验诊断A,血涂片分类（

2、含RBC和Plt形态） BM检查（BM室、白血病实验室） 形态学(M) 免疫分型(I) 组织化学染色(C) 细胞遗传学：染色体、融合基因 LN和BM活检：病理+免疫组化 CSF：幼稚细胞,血液病特殊的实验诊断B,贫血实验室 营养性： 铁3项、铁蛋白 叶酸（血清和RBC）、VitB12 溶血性：FHb，Coombs、Ham、糖水、COF、尿Rous，RBC寿命，CD55、CD59 遗传性： RBC渗透脆性 、Hb电泳、 G-6-PD、PK酶等。 尿卟啉、尿卟啉原,血液病特殊的实验诊断C,血栓与止血实验室： 束臂试验、IVY-BT 血小板粘附和聚集、PAIg DIC检查 凝血因子水平 LA等凝血抑

3、制物 易栓症：APC-R、PC、PS、AT-III、HCT等,BM的诊断价值（1）,BM可以确诊的血液病： 缺铁性贫血 巨幼红细胞性贫血 再生障碍性贫血 白血病 MDS 恶性组织细胞病（有阳性发现者） 多发性骨髓瘤 高雪病、尼曼-匹克病等,BM的诊断价值（2）,结合临床、血象等，可以诊断的血液病： 溶血性疾病（包括球贫等） 真性红细胞增多症 急性粒细胞缺乏 原发性骨髓纤维化 脾功能亢进 淋巴瘤或其他肿瘤累及骨髓 ITP等,BM的诊断价值（3）,有助于鉴别诊断： AA与MDS 白血病与类白血病 粒系增生或低下的白细胞减少等,贫血原因,营养性 再生障碍性 恶性血液病 遗传性 溶血性 慢性病,贫血的

4、处理,病因治疗 输血治疗： 成份输血： 浓集RBC、洗涤红细胞、血浆等。 输血并发症：核对血型！ 表现：发热、过敏、溶血等 预防和处理,血液病发热原因,感染： 细菌、真菌、病毒（疱疹、MCV）等 原发病： 肿瘤、粒细胞减少 药物热： 化疗药物、生物制剂、抗生素等 吸收热：,发热处理,控制感染： 抗生素、抗真菌、抗病毒 原发病治疗： 化疗、G-CSF 对症支持、护理： 口腔、肛门,出血原因,血小板减少 凝血因子缺乏 血管异常 纤溶亢进 凝血抑制物 复合因素：DIC等,出血的处理,除治疗原发病外，给予： 输注血小板 输注凝血因子：血友病等 止血药物 DIC处理 制动，注意饮食、通便等,血栓性疾病,

5、易栓征（Thrombophilia）： 先天性：APC抵抗症、PC、PS、AT-III缺乏、HHCT等，多致静脉血栓。 后天性：APS、HHCT、Trouseou等，动脉或静脉血栓。,血栓性疾病的治疗,溶栓：tPA、uK 抗凝： 肝素/LMWH/DTI：APTT或Anti-Xa 华发令：PT 抗血小板药物：抑制血小板聚集,化疗原则,早期 足量 联合 间歇 维持 个体化,化疗药物种类,1. 烷化剂：CTX、异环、氮芥类、DITC、BCNU、马利兰、马法兰（爱克兰）等 2. 抗代谢药：MTX、Ara-C、Hu、6-MP等 3. 抗生素类：蒽环类（DNR、ADM等）、BL等 4. 天然/生物碱类：V

6、CR、VLB、HT、VP16等 5. 激素类：治疗淋巴系统肿瘤 6. 抗体类：Rituximab(美罗华)、抗CD25(OKT26)、抗CD33、抗CD52(Campath-1) 7. 杂类：铂制剂、 L-Asp、 MTZ、AMSA、ATRA、As2O3等,化疗药物副作用及预防(1),1. 常见：消化道、脱发、骨髓抑制。 2. 高尿酸、高K+血症：多种药物、初治病例。别嘌呤醇、水化和碱化尿液、利尿。 3. 过敏：L-Asp（520%）、博来/平阳霉素、VP16、VM-26、MTX、卡铂、美罗华、健择（25%）。 4. 药物热：HHT、Ara-C、BLM（30%）、平阳霉素、顺铂、VP16、美罗

7、华。 5. 粘膜炎：MTX、Ara-C、AMSA、卡氮芥、DNR、ADM等,化疗药物副作用及预防(2),6. 局部刺激、静脉炎：氮芥类、VCR/VDS、蒽环类、ATG、VP16、VM-26。0.5-1.0% Procarine封闭、MgSO4湿敷、静脉炎软膏、紫色消肿膏。 7.低血压：VCR、VP16、美罗华、甲基苄肼、健择。 8.出血性膀胱炎：CTX、异环磷酰胺、L-Asp。水化、碱化尿液、Mesna（CTX和异环时）。 9. 肝毒性：MTX、CTX、DNR、Ara-C、L-Asp、VP16、氮芥、BCNU、ATRA、As2O3、BLM、顺铂/卡铂、AMSA、健择（Gemcitabine）等

8、。保肝治疗（谷胱甘肽等）。,化疗药物副作用及预防(3),10.心肌毒性：蒽环类(DNR、ADM、MTZ等)、HHT、As2O3、AMSA、VDS/VCR、BLM、异环、健择。可予门冬氨酸钾镁。 11.肾毒性：异环磷酰胺、MTX、吡喃阿霉素、顺铂/卡铂、L-Asp、VP16、VDS、DNR、卡氮芥、As2O3 （？）。肾小管毒性：顺铂。水化。 12.神经毒性：VCR/VDS、Ara-C、L-Asp、 MTX、 Topotecan、CTX和异环、瘤可宁、DITC、ADM、甲基苄肼、氮芥、顺铂/卡铂、VP16、美罗华、Fludarabin、健择。 As2O3？ 13.耳毒性：顺铂/卡铂。,化疗药物副

9、作用及预防(4),14. 皮肤色素沉着：平阳霉素、马利兰、CTX、ADM等。 15. ATRA：高颅压、高白细胞和维甲酸综合征。表现、处理。 16. L-Asp：急性胰腺炎、高血糖（DM）、低蛋白血症、低纤维蛋白原血症及多种凝血因子减少（出血）。过敏反应发生率520%。L-Asp皮试：制成20 IU/ml的皮试液，用0.1ml皮试液（约2.0 IU）做皮试，至少观察1hr。必须皮试（-）才能用药，但皮试（-）并不能完全排除过敏反应的可能性。,化疗药物副作用及预防(5),远期副作用： 1. 激素副作用：近期、远期。 2. 肺间质纤维化：BCNU、马利兰、马法兰、BLM(1023%)、平阳霉素、

10、MTX、瘤可宁。 3. 生殖系统损害：多种化疗药物。 4. 继发第二肿瘤：氮芥、卡氮芥、CTX、MTX、铂剂等多种药物。,一些特殊用法(1),避光使用：铂制剂、米托蒽醌，VP16。 仅静脉推注：蒽环类。 勿静脉推注：HHT、L-Asp、VP16、卡氮芥等。 现用现配：L-Asp、蒽环类、抗生素类。 仅以NS溶化：VP-16、VM-26、IDA。 仅以5%GS溶化：吡喃阿霉素、楷莱、AMSA。 可以IT者：MTX、Ara-C、Dex、美罗华。,一些特殊用法(2),可透过BBB者： VM-26、卡氮芥、Ara-C、Topotecan、尼莫司汀、HU。 部分透过： MTX、异环、氮芥、VP-16、马

11、法兰、 BLM、DITC、As2O3。 可以腔内注射者： 氮芥(1020mg) 消瘤芥(AT-1258，20mg) 顺铂(3060mg) BLM(20-40mg) EPI(60mg) MTX(3040mg)、 ADM(3040mg) Epirubicin(50-60mg)、 VP16(100-200mg/m2) IL-2(50万U)。,药物总量,蒽环类：ADM 500 mg/m2, DNR/EPI 750 mg/m2。 博来霉素： 400 mg。 氮芥：30 50 mg。 甲基苄肼：7 10 g. CTX：8 10 g/次。 Ara-C 36 g/次。,蒽环类药物与相对的心脏毒性,主要化疗方案

12、,AML诱导治疗,标准方案：DA DNR 4050mg/m2/d，i.v. d13 Ara-C 100150mg/m2/d，i.v. d17 参考方案：HA HHT 34mg/m2/d，i.v. d1-7 Ara-C 100150mg/m2/d，i.v. d1-7 APL(AML-M3): ATRA 2040mg/m2/d，po d145 As2O3 10mg/d，i.v. d1-28,CAG-Priming方案,适于难治性（复发、耐药）、骨髓低增生或粒缺及老年AML患者。 用法： G-CSF 300 ug, iH, d1-14 Ara-C 1025 mg, iH, q12h, d1-14 A

13、cla 10 mg, iv drip, d1-8,AML巩固治疗,第1年共3个循环以下方案治疗： (1) DA：同上。 (2) MD-Ara-C: Ara-C 1.0g/m2/次，i.v. Q.12h，d1-d3 (3) HE：HHRT 34mg/m2/d，i.v. d1-7 VP-16 100mg/d，i.v. d1-7,AML-M3巩固治疗,第1年共3个循环以下方案治疗： (1) DA：同上。 (2) HE：HHRT 34mg/m2/d，i.v. d1-7 VP-16 100mg/d，i.v. d1-7 (3) As2O3 10mg/d，i.v. d1-28 （注：化疗间歇期或一直服用AT

14、RA）,ALL诱导方案,标准方案：VDLP VCR 1.5mg/m2/d，i.v. d1,8,15,22 DNR 4050mg/m2/d，i.v. d13 L-ASP 6000U/m2/d，i.m. d1728 Pred. 4060mg/m2/d，po，d114，d15始逐渐减量至d28停用 参考方案：VDCP VCR 1.5mg/m2/d，i.v. d1,8,15,22 DNR 4050mg/m2/d，i.v. d13, 1517 CTX 600mg/m2/d，i.v. d1,15 Pred. 4060mg/m2/d，po，d114，d15始逐渐减量至d28停用。,ALL巩固方案,第1年共3

15、个循环以下方案治疗： (1) VDLP或VDCP。 (2) HD-MTX： MTX 11.5g/m2（现倾向35g/m2） 1/3量在0.51小时内静脉快速滴入，余2/3量维持24小时静脉滴入。同时鞘内注射MTX 10mg。停药24小时后始用CaFH4 912mg/m2（或根据血MTX浓度给药），i.m. Q.6h，共8次进行解救。 (3) EA：VP16 100mg/m2/d，i.v. d17 Ara-C 100150mg/m2/d，i.v. d17。,HL治疗方案,1. MOPP：每28天重复一次 氮芥 6mg/m2 i.v. d1、d8 VCR 1.4mg/m2 i.v. d1、d8 甲

16、基苄肼 100mg/m2 po d114 Pred. 40mg/m2 po d114 2. ABVD：每28天重复一次 ADM 25mg/m2 i.v. d1、d15 平阳霉素 10mg/m2 i.v. d1、d15 VCR 1.4mg/m2 i.v. d1、d15 DITC 375mg/m2 i.v. d1、d15,NHL治疗方案(1),CHOP：每21天重复一次: CTX 750mg/m2 i.v. d1 ADM 50mg/m2 i.v. d1 VCR 1.4mg/m2 i.v. d1 Pred. 100mg/日 p.o. d15,NHL二线方案(1),1. CE: 每21天重复一次 卡铂

17、 400mg i.v. d1 VP-16 100mg i.v. d14 2. ESHAP: VP16 100mg, i.v. d1-4 顺铂 25mg/m2, i.v. d1-4 甲强龙 500mg/m2, i.v. d1-4 Ara-C 1g/m2, i.v. Q12h, d5,NHL二线方案(2),3. MINE: Iso. 2.0g, i.v. d1-3 Mesna 0.4g, i.v. 0、4、8hr Mito. 7.5mg/m2, i.v. d1(3) VP16 100mg, i.v. d1-4 4. NIMP: Mit. 15mg, I.v. D1 Iso. 2g, I.v. D1

18、-3 MTX 1.5g, I.v. D1 Pred. 60mg, po, d1-5,MM治疗方案（1）,M2方案：初治病例。间歇2周，5周为一疗程。 BCNU 0.51.0mg/kg iv d1 CTX 10mg/kg iv. d1 Melphalan 0.25mg/kg PO. d14（或0.1mg/kg, d17） Pred. 1mg/kg PO d17 o.5mg/kg PO d814 VCR 0.03mg/kg iv d21 可同时给予： 博宁 90mg iv. drip, 每28天一次。 反应停 200400 mg/日。,MM治疗方案（2）,耐药病例 1. VAD方案： 25天为一疗程 VCR 0.4mg iv drip 24h d14 ADM 10mg/m2 iv drip 24h d14 Dex. 40mg po d1-d4 d9-d12 d1720 2. EDAP方案：28天为一疗程。 VP16 100mg iv drip d15 Dex. 25mg PO d17 ADM 30mg iv d12 Carboplatin 200mg iv drip d12,关于造血干细胞移植,机理 适应症 干细胞采集时机 预处理 干细胞回输 造血与免疫重建,