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1、透析,俗称人工肾、洗肾、洗血，不仅是尿毒症患者赖以生存的替代治疗，而且让病人能够接近健康状态。 透析效果直接影响患者的生活质量和生存期。,血液透析,依赖机器，从人体引出血液，使血液通过透析器，血液与透析液分别进入透析膜两侧，血液中的溶质与透析液中的溶质通过膜进行转运交换（弥散），达到清除血液中过多的水分和代谢废物，纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒。溶质转运后，通过透析机血泵的作用，使净化的血液重新回到人体的血管内。,血液透析滤过,血液透析滤过(HDF) 是弥散与对流方式相结合的血液净化技术,它最大的优点是大大提高了对传统低通量透析不能清除的中分子毒素的清除，并降低与中分子毒素相关的一些透析并发症,
2、提高患者生存质量。,有效清除尿毒症毒素,包括高级糖基化终末产物和高级氧化蛋白产物 ，减少尿毒症患者心血管疾病的发生率。 血流动力学稳定性要优于常规透析,适用于心血管系统欠稳定的高危和老年尿毒症患者。 清除高血压相关性毒素物质，有利于透析间期血压的控制 可升高血红蛋白,减少EPO的需要量,血液透析滤过的优越性,HDF是目前清除尿毒症毒素最好的血液净化方式,特别是对中大分子溶质的清除,如2MG ,糖基化终末产物等,使人们对解决维持性透析患者远期并发症充满希望。 多久做一次HDF比较合适呢？,慢性肾衰竭患者透析的时机,出现严重的尿毒症症状，如恶心、呕吐、厌食、瘙痒、疲倦及体重下降。 严重水钠潴留：明
3、显水肿、血压较高或因水过多所致的心力衰竭 严重的电解质紊乱，特别是血钾超过6.5mmol/L 严重的酸中毒（PH值7.1） 尿毒症脑病或周围神经病变等 出现严重的营养不良 非糖尿病患者Ccr低于10ml/min，糖尿病患者Ccr低于15ml/min，就应开始透析 非糖尿病患者血肌酐超过707umol/L，糖尿病患者血肌酐超过442umol/L,透析患者自己应注意的问题,如果出现任何不适，及时与医务人员联系，与医生密切配合， 掌握好每月的化验结果：透前后肾功能变化，血电解质，肝功、血浆白蛋白、血色素水平，了解透析充分性和自身营养状况 保护好自己的生命线动静脉内瘘 把握好自己的干体重，透析时的脱水
4、量 如合并心血管疾病应及时就医,怎样才算透析充分了,1.有效清除尿毒症毒素，每周透析3次，每次KT/V1.2，URR65%。 KT/Vln（R-0.008t）（43.5R）UF/W R透后BUN透前BUN，t 透析时间，UF 超滤量，W 透后体重 2. 通过超滤脱水达到干体重。不发生水肿、心血管并发症以及电解质、酸碱失衡。 3. 血红蛋白达到110120g/L，HCT达到3336%。 4. 透析后感到舒适、满意。 5. 长期透析患者体力日渐恢复，正常起居及工作，远期并发症减少及减轻。,长期生存率和生活质量是评价透析效果的两项主要指标,透析不充分的原因,透析次数不够： 肾功能完全丧失：每周至少3
5、次 还有部分肾功能：每周2次 经济、穿刺疼痛或困难、透析反应、路途遥远、BUN和肌酐低 每次透析时间不够：各种原因导致提前下机。 血流量不够：内瘘狭窄，股静脉导管不畅，直接穿刺 透析器凝血或复用次数过多：透析效率降低 透析模式不合理：中分子物质清除不充分,透析不充分的不良后果,并发症增加，生活质量下降 心血管危险事件发生率增加 生存期缩短,患医密切配合，科学设计透析剂量和模式，充分透析，减少并发症，提高生活质量和生存率。,科学设计的依据： 1.监测KT/V，至少达到1.2 2.血压、干体重的变化 3.营养状况 血红蛋白达标（11g/L）、血清白蛋白（35g/L）、体重 4.微炎症状态 （C反应
6、蛋白） 5.心血管并发症的控制情况,如何做到充分透析,透析时辅助治疗,降压治疗： 低盐饮食， 限水， 加强超滤，达到干体重 降压药：CCB，ACEI，ARB，BB等 纠正贫血：EPO、铁剂、叶酸 降磷： 限制食物中磷的摄入，800mg 磷结合剂：碳酸钙、醋酸钙、乳酸钙等 左旋肉碱：,肉碱缺乏,尿毒症透析患者肉碱缺乏的临床表现,骨骼肌病,心肌病,心律失常,透析中低血压肌痉挛,透后虚弱无力,脂肪酸代谢障碍，细胞能量缺乏,糖和蛋白 利用增加,合成代谢 分解代谢,红细胞脆性 红细胞寿命 促红素敏感性,营养不良,贫血加重,肉碱与透析患者,纠正酸中毒，口服碳酸氢钠13克/天 维生素 B族维生素，包括B1，
7、B2，B6 维生素C 活性维生素D3 营养治疗,透析患者营养治疗,17,透析患者中营养不良极为常见,大量研究证实，透析患者营养不良的发病率很高,DIALYSIS & TRANSPLANTATION VOLUME 29,NUMBER 10 OCTOBER 2000(614-619) CHINESE NURSING RESEARCH February ,2003 Vol. 17 No. 2B（189-190）,血液透析,20-60,腹膜透析,18-56,营养不良对残余肾功能的影响,营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降 晚期营养不良可出现低蛋白血症，进而出现血容量及心输出量下降 肾功能下降或透析
8、不充分又可加重营养不良,GFR下降,透析不充分,19,营养不良增加透析患者死亡率,营养不良是透析患者重要危险因素,AM.J.Kidney Dis.,15,458-482,透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关。当血清白蛋白浓度由4.0g/dl降至3.5g/dl时，死亡率提高1倍；当其浓度继续降至3.03.5g/dl时，相对死亡风险会增至5倍。,营养不良的危害,增加住院率，延长住院日 临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发 肾功能恶化进展加速，生存期缩短。血清白蛋白每降低1g死亡相对危险性增加0.4 伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养状况良好的患者会明显增高,21,如何评价营养状况
9、,饮食调查：分析营养成分摄入量 人体测量： 肱三头肌皮褶厚度（TST） 上臂肌围测定 体重和体重指数 化验：BUN、白蛋白、胆固醇 主观综合性营养评价（SGA）,慢性肾脏病营养治疗的作用,提供优质蛋白(少而精),减少肾脏负担 减轻蛋白尿。 改善钙磷代谢,纠正继发性甲旁亢，预防肾性骨病 减少酸性代谢产物,缓解代谢性酸中毒 补充酮酸,促成氨基酸再合成,减轻氮质血症,透析患者如何进行营养治疗,1、蛋白质摄入量：1.2g/kg/d，其中50%为优质蛋白。 2、热量摄入要充足：可按照3035千卡/公斤体重摄入。 3、限钾、限磷、限胆固醇（当每日尿量大于1000毫升时，可不限钾） 4、限制液体入量（当每日
10、尿量大于1000毫升时，可不限水） 5、补充足够的钙质：防止骨质疏松的发生。 6、补充维生素：活性维生素D、B族维生素、维生素C。,24,一个60Kg的透析患者,蛋白质的需要量：1.260=72g 优质蛋白：36 g 植物蛋白：36 g,鸡蛋1个 + 瘦肉150g + 牛奶200ml,常用食物中的蛋白含量,一个鸡蛋 6.5克 牛奶100毫升 3.0克 50克猪瘦肉 9克 50克牛肉 10克 50克青鱼 10克 50克带鱼 9克 50克黄豆 18克 50克米 3.5克 50克面粉 4.5克,26,一个60Kg的透析患者,热量的需要量：35 60 = 2100 kcal 其中30%由脂肪提供： 6
11、30 kcal 蛋白质提供 72 4 = 328 kcal 剩余的由糖水化合物提供 1142 kcal,植物油40g + 蛋白质72g + 谷物类300g,常用食物中磷的含量（单位：mg） （每100克可食部分）,含磷高的食物： 紫菜710 鸡蛋黄532 香菇414 黄豆 418 甲鱼430 蟹 616 奶 粉 883 牛奶195 花生399 青鱼246 瘦 肉 177 鸡 189 大米110 挂面140 含磷低的食物： 鳗鱼97 河鳗97 大黄鱼 25 黄鳝 62 河虾23 海参12 鸡蛋白16 草鱼30,鹌鹑蛋 3640 猪肉 126 鸡蛋白 0 猪脑 3100 牛肉 106 海参 0 蛋
12、黄 2000 虾 154 牛奶 24 鱿鱼 1170 蟹 164 瘦肉 60 全蛋 450 鲫鱼 90 白鱼 63 猪肝 420,常用食物中的胆固醇含量（单位：mg） （每100克）,高热量低蛋白质的热量补充品,糖类：冰糖、黄糖、砂糖、葡萄糖、蜜糖 高淀粉食品：粉丝、麦淀粉、西米 淀粉类：粟粉（玉米淀粉）、马蹄粉、藕粉、葛根粉 植物油类：葵瓜子油、花生油、麻油、菜子油（如有高脂血症，亦需限量进食植物油类）,糖类及水果含蛋白质极低，可作为蛋白质较低的热量补充品 奶及奶制品含较多份量蛋白质和磷，应予以控制 膳食纤维：可减慢血糖的提升和降低血脂，糖尿病患者宜食。 豆类及全麦类含磷多，血磷高者应注意；同时植物蛋白含量也较高。,膳食的选择及制备 糖,31,酮酸（开同）的作用,酮酸结合氨基(体内废物)合成必需氨基酸(人体必需营养),32,补充必需营养成分(氨基酸)，促进蛋白质合成，抑制分解， 改善营养状况，提高长期生存率 结合利用体内含氮废物，降低毒素水平 减轻尿毒症症状,改善生活质量 高效补钙，降低甲状旁腺素， 治疗肾性骨病,酮酸的作用与益处,了解疾病的预防与治疗,重塑健康和快乐的生活,