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1、华北石油廊坊矿区第一医院感染科 许胜义,同肝共济 共铸健康 1例慢性乙肝肝硬化并急性戊型肝炎患者的治疗体会,病例简介,一般情况：刘某，男，43岁，井控工人 主诉： 发热、腹胀、乏力半月余，加重伴腹痛、尿黄2天。 现病史： 患者入院前半月余出差至湖北，无明显诱因出现发热，体温最高可达39，腹胀，全身乏力，于当地查血常规示白细胞增高，给予口服“对乙酰氨基酚及消炎药物”治疗，患者上述症状逐渐加重，2天前出现腹部隐痛，尿黄明显，检查肝功谷丙转氨酶升高达1100U/L，胆红素达312U/L；考虑为重型肝炎，故转来我院治疗。,既往史： 患者缘于18年前体检时发现HBsAg阳性，当时无特殊不适，肝功能正常，
2、未予治疗。4年余前，无明显诱因出现乏力，来我院查肝功转氨酶正常， 胆红素升高（多在36mmol/L左右），间断口服“熊去氧胆酸胶囊” ；因HBV-DNA 7.3E+02 IU /ml，未给予抗病毒治疗。,病例简介,个人史：既往体健，偶有少量饮酒史，无吸烟史。 家族史：其母为乙肝患者。 入院查体： 神清语利，慢性病容，有肝掌及蜘蛛痣，皮肤、巩膜重度黄染，右肺可闻及少量湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，右上腹压痛，肝、脾肋下未触及，腹水征可疑，双下肢稍水肿。,病例简介,相关检查： 肝功能：A/G 27/23 g/L，AST/ALT 630/1292U/L， DB
3、/TB 180/303 umol/L，GGT 162U/L。 血常规：WBC8.4109/L N70.8 RBC3.92109/L HB121g/L PLT200109/L。 凝血四项：PT23.2sec APTT 46.7sec TT 1.03sec FIB 1.03g/L PT-INR 2.06 乙型肝炎DNA定量检测： 6.34E+02 IU /ml 乙肝五项：HBsAg、HBcAb阳性，余均阴性。 戊型肝炎病毒抗体IgM 阳性；甲肝、丙肝、丁肝抗体均阴性。,病例简介,相关检查 甲胎蛋白 304ug/L CEA 2.9ug/L CA19-9 259KU/L 肝纤维化四项：层黏连蛋白127
4、.1ug/L 透明质酸 127ug/L III型前胶原 254.7 ug/L IV型胶原 185.7ug/L B超示：脾大，胆囊慢性炎症改变并多发结石，最大直径0.9CM，门脉1.4CM，肝前、肝肾隐窝及右下腹均可见液性暗区，深为3.5CM，慢性肝病表现。 胸片：右侧少量胸腔积液。,病例简介,入院诊断： 慢性乙型病毒性肝炎 肝炎肝硬化失代偿期 胸水并腹水 急性戊型病毒性肝炎 胆结石,病例特点： 中年男性，慢性乙肝病史多年，近年病情不稳定 本次急性发病，并可能去过疫区 患者一般状况差、肝功能异常明显，病情重，易发生肝衰竭,国内外指南对慢乙肝肝硬化治疗方案的推荐,慢性乙肝防治指南（2010年版）.
5、中华肝脏病杂志 2011;19(1):13-24 2、Anna S. F. Lok, et al. Hepatology 2009, 50(3): 1-36 3、Liaw YF, et al. Hepatol Int. 2012;6(3):531-561. 4、European Association For The Study Of The Liver. J Hepatol. 2012;57(1):167-185.,抗病毒药物耐药基因屏障,各种抗病毒药物的耐药发生率,Lok AS. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2011;10(4):14-148,1. Wei
6、ssberg et al, Ann Intern Med. 1984 , 101(5):613-6. 2. De Jongh et al, Gastroenterology. 1992, 103(5):1630-5.,乙肝肝硬化五年生存率,乙肝肝硬化五年生存率统计,乙肝肝硬化失代偿期患者预后差，5年的生存率仅14%,乙肝肝硬化五年生存率,各指南推荐慢乙肝肝硬化的治疗目标,1.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志. 2011.2 Liaw YF，et al. Hepatology International.2012,6(3)：531-561. 3. EASL Clinical
7、Practice Guidelines. J Hepatol .2012;57(1):167-185.,核苷（酸）类似物长期抗病毒治疗-肝纤维化改善,1年的核苷（酸）类似物治疗可使50-70%的乙肝患者肝脏炎症获得改善；但纤维化程度一般仍没有改变 长期的病毒抑制不仅能改善炎症，还能逆转纤维化和肝硬化,慢乙肝长期核苷（酸）类似物治疗中纤维化和肝硬化的逆转,Lok AS. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013;10(4):199-200,诊治经过,诊疗经过,转 归： 肝功能复常，乏力、纳差不适改善。,治疗体会,慢性乙肝患者即使病毒复制处于低水平状态，仍然不断损伤肝
8、细胞，并可发展至肝硬化，甚至肝癌，患者应定期检测转氨酶、肝纤维化指标，腹部B超或CT等，以及时开展治疗，长期的抗病毒治疗能有效控制病情进展，能使肝组织学得到改善，从而远期受益。 该乙肝患者合并急性戊型肝炎，病情重，病程长（单纯戊肝一般病程小于6周）现在已近4个月，患者戊肝抗体IgG仍阳性，亦不除外慢性发展，且其母亦为乙肝患者，应接种戊肝疫苗（益可宁），注意提高个人卫生水平，加强餐具消毒等措施，并进一步跟踪随访。 甲胎蛋白、糖链抗原19-9等虽是肝脏肿瘤较特异性指标，本例患者在肝损害急性期亦可明显增高，因此在筛检肿瘤项目时应联合其他检测如AFU（-L-岩藻糖苷酶），以提高临床诊断效果。 患者治疗过程中病情低落，加强心理疏导，可改善患者不适症状。,谢谢,