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1、运 动 神 经 元 病 motor neuron disease (MND),大连市友谊医院 神经内科 郑文旭,思考,迷惑,掌握,他们都是渐冻人,英国剑桥大学教授斯蒂芬.霍金(1942-) 当代著名理论物理学家,时间简史作者 曾提出著名的宇宙“黑洞”理论 21岁罹患ALS 迄今已奇迹般地生活了44个春秋,他们都是渐冻人,慢性进行性变性疾病,什么是运动神经元病？,是病因及发病机制不清楚、累及脊髓前角细胞、脑干运动神经核及大脑皮层锥体细胞的慢性进行性疾病。大多数为散发病例,病因及发病机制,1. 遗传因素 5%10%ALS为遗传性，基因定位于21q22.122.2。 1025%FALS有Cu/Zn
2、SOD1基因突变。 迄今世界范围内已发现90多种基因突变 我国尚未发现SOD1基因突变,2. 免疫因素,部分病人发病前有感染史 血清中分离到一些抗体（GM1、IgG和IgM等） 免疫抑制剂治疗无效,3.兴奋性氨基酸毒性作用,兴奋性氨基酸主要是谷氨酸（CNS的兴奋性递质） “兴奋毒性”指兴奋性氨基酸水平异常增高而导致的神经元变性和死亡 MND病人血浆和CSF中Glu增高,4. 植物毒素和金属中毒作用,植物毒素如木薯中毒 金属：铝、锰、铜和砷等元素中毒,5其他,谷氨酸转运减少 线粒体异常,病损特点,上下运动神经元受损症状体征并存,感觉&括约肌功能不受影响,特征: 运动神经元选择性死亡,大脑皮层锥体
3、C、脑干运动神经核、脊髓前角C变性和数目减少，胶质C增生 颈髓最先受累 运动神经根继发轴索变性和脱髓鞘 轴突侧枝芽生,病理,分为四型,原发性侧索硬化(PLS),进行性延髓麻痹(PBP),进行性脊肌萎缩(SMA),肌萎缩侧索硬化(ALS),一、肌萎缩侧索硬化 (amyotrophic lateral sclerosis, ALS),最常见的类型, 脊髓前角细胞 脑干后组运动神经核 锥体细胞 锥体束：皮质脊髓束 皮质延髓束,损害部位,临床表现,中年 女 男 隐匿起病，缓慢进展,肢体&延髓上下运动神经元损害并存,四肢：首发单侧上肢下运动N元损害 手指不灵，手肌萎缩，肌束颤动 同时或以后双下肢（上肢)
4、上运动N元瘫,晚期延髓麻痹：真、假 舌肌萎缩、束颤 构音不清、吞咽困难,各部位肌萎缩,病程持续进展，生存期平均35年,感觉、括约肌正常,因呼吸肌麻痹或并发呼吸道感染死亡,二、进行性脊肌萎缩,损害部位：脊髓前角细胞,表现： 单纯下运动神经元受累 首发症状多从手开始，下肢开始者少见 球部受累者预后差,进展缓慢，可达10年，死于呼吸肌麻痹,三、进行性延髓麻痹,损害部位：延髓 双侧皮质脑干束,表现：构音不清、吞咽困难、饮水呛咳、咽反射消失 咀嚼无力 舌肌萎缩、束颤 强哭强笑、下颌反射亢进,进展快，1-2年死于呼吸肌麻痹,四、原发性侧索硬化,损害部位：锥体束,表现：双下肢上运动N元瘫 渐累及四肢 一般无
5、肌萎缩和肌束颤动,进展慢,罕见,神经电生理 运动神经传导速度：减慢 肌电图：失神经支配改变,辅助检查,4、脑脊液常规正常,3、肌肉活检：神经源性肌萎缩,2、MRI：脊髓变细,*ALS病人EMG特点,分布：三个节段以上神经原性损害（颈段、胸段、腰骶段和舌肌） 进行性失神经和慢性失神经共存：自发电位、运动单位的改变和大力收缩募集电位的改变,神经源性损 害运动单位 时限宽、波 幅增高及多 相波百分比 增高,典型神经源性肌电图,诊 断,（中年后）隐袭起病, 慢性进行性病程,上&下运动神经元同时受累,无感觉障碍,(1) 脊髓型颈椎病,鉴别诊断, 相似点： 中年后起病，缓慢进展 颈膨大损害体征,颈椎病特点
6、： 伴感觉减退，颈肩痛 可有括约肌功能障碍 颈椎MRI： 椎管狭窄 间盘脱出 脊髓受压, ALS特点： 肌萎缩局限于上肢 肌束震颤多见 可有球麻痹 胸锁乳突肌EMG异常 颈椎MRI：正常,青年起病，缓慢进展 节段性分离性感觉障碍 锥体束征&延髓麻痹 MRI显示空洞, 多合并Arnold-Chiari畸形,(2) 脊髓空洞症(syringomyelia),多方位治疗前景及护理,治疗,药物治疗 呼吸机辅助治疗 其它辅助治疗和护理 干细胞移植和转基因治疗,1、 药物治疗 目前尚无有效的治疗 利鲁唑：已经上市的唯一药 作用机制： 抑制谷氨酸的释放 阻滞兴奋性氨基酸受体 影响电压依赖性Na和Ca通道,2呼吸机辅助治疗 非侵入性正压呼吸机辅助呼吸（NIPPV）目前PPV主要在发达国家使用，其作用是改善气体交换、改善临床症状、延长存活时间及增强对活动后缺氧的耐受。,3.其它辅助治疗和护理,胃肠营养（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG) 康复和理疗：语言和肢体等 综合治疗和护理：营养师、家庭医师、社会工作者、宗教师（西方）、各种轮椅、特殊设置的计算机（追瞳器）帮助与外界沟通和工作,4. 干细胞移植和转基因治疗 （1）自体造血干细胞移植 （2）神经干细胞可作为体外转基因载体,小结,肌萎缩性侧索硬化的主要临床特点 运动神经元病应与哪些疾病鉴别及鉴别要点,