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1、第十七章 会阴部手术病人的护理 第一节 会阴部手术病人的一般护理 重庆科创职业学院 【概述】 n手术种类：外阴癌根治术、外阴切除术、局部病 灶切除术、前庭大腺切开引流术、处女膜切开术 、宫颈手术、子宫黏膜下肌瘤摘除术、阴式子宫 切除术等。 血管神经丰富 与尿道、肛门相邻 暴露隐私部位 出血 疼痛 感染 心理问题 重庆科创职业学院 【手术前准备】 1. 心理准备 n 提供时间和场所，主动解释，耐心倾听 n 帮助其积极应对 n 做好家属的工作 重庆科创职业学院 【手术前准备】 2. 健康教育 n 疾病及手术相关知识 n 术前练习床上排便 n 术后体位及床上锻炼 重庆科创职业学院 【手术前准备】 3
2、. 皮肤准备 n 范围： 耻骨联合上10cm 外阴部、肛门周围、臀部及大腿内侧上1/3 重庆科创职业学院 【手术前准备】 4. 肠道准备 n 术前3天：无渣半流饮食/抗生素/肥皂水洗肠 n 术前日晚及术晨：清洁灌肠 重庆科创职业学院 【手术前准备】 5. 阴道准备 n 阴道冲洗/坐浴 常用溶液：1:5000高锰酸钾，0.2 碘伏， 1:1000新洁尔灭 n 术日晨阴道消毒 n 穹隆部涂甲紫做标记 重庆科创职业学院 【手术前准备】 6. 特殊用物准备 n 根据手术需要准备软垫、支托 、绷带、阴道模 型等 重庆科创职业学院 1. 体位 根据手术采取不同体位 n外阴根治术后：平卧位，双腿外展屈膝 n
3、盆底修补术后：平卧位，禁止半卧位 n处女膜闭锁切开术后：半卧位 【手术后护理】 重庆科创职业学院 2. 切口的护理 n观察伤口炎性反应 局部皮肤状况 阴道分泌物性状 n保持外阴清洁干燥：外阴擦洗，烤灯 n避免增加腹压 n压迫止血：术后1224小时内取出阴道内纱条 【手术后护理】 重庆科创职业学院 3. 保持大小便通畅 n尿管的护理：留置尿管210天 n控制首次排便时间，避免对伤口的污染和牵拉 n术后第5天服用缓泻剂，以软化大便 【手术后护理】 重庆科创职业学院 4. 积极止痛 n正确评估，根据个体差异采用不同方法 n观察止痛效果 5. 出院指导 n保持外阴清洁 n避免重体力劳动 n及时随诊 【
4、手术后护理】 第二节 外阴、阴道创伤 重庆科创职业学院 【病因】 n分娩：主要原因 n非分娩因素：外伤，初次性交等 重庆科创职业学院 【临床表现】 n 疼痛：主要症状，可出现疼痛性休克 n 局部血肿/水肿：紫蓝色肿块 n 外出血 n 其他：失血性休克，感染，伤及膀胱、直肠 重庆科创职业学院 【处理原则】 抗休克 处理 原则 抗感染 止血止痛 重庆科创职业学院 【护理评估】 1. 健康史 分娩情况，外阴撞击史 2. 身心状况 3. 相关检查 外阴肿胀、出血，可见紫蓝色块状隆起血肿 ；WBC , RBC 重庆科创职业学院 【护理诊断/问题】 n恐惧 与突发创伤事件有关。 n疼痛 与外阴、阴道创伤有
5、关。 n潜在并发症：失血性休克。 重庆科创职业学院 【预期目标】 n病人恐惧程度减轻。 n住院期间，病人疼痛逐渐减轻。 n病人在治疗期间未发生失血性休克。 重庆科创职业学院 【护理措施】 1. 严密观察，预防和纠正休克 n观察生命体征、血肿情况 n平卧、吸氧 n遵医嘱止血、输液、输血 重庆科创职业学院 【护理措施】 2. 心理护理 安慰、鼓励 3. 保守治疗者的护理 n损伤程度轻，血肿5cm n体位：避免血肿受压 n保持外阴清洁干燥 n24小时内冷敷，24小时后热敷 重庆科创职业学院 【护理措施】 4. 手术病人的护理 n 术前准备：禁食，配血 n 备皮（注意血肿皮肤） n 术后护理：止痛、清
6、洁，观察出血 重庆科创职业学院 【结果评价】 n 病人在住院期间无明显疼痛。 n 病人在治疗24小时内生命体征正常。 n 住院期间病人和家属能积极配合治疗。 第三节 外阴癌 重庆科创职业学院 【概述】 n是女性外阴肿瘤中最常见的一种 n占女性生殖系统肿瘤的3%5% n多见于60岁以上妇女 n转移早、发展快、高度恶性 重庆科创职业学院 【病因】 外阴慢性 长期刺激 外阴色素 减退疾病 单纯疱疹病毒型、 人乳头状瘤病毒、 巨细胞病毒感染 与宫颈癌，阴道癌 合并存在 病因 重庆科创职业学院 n95%为鳞状细胞癌 n癌前病变：外阴上皮内瘤样病变 (vulvar intraepithelial neop
7、lasia,VIN) VIN : 轻度不典型增生 VIN ：中度不典型增生 VIN ：重度不典型增生+原位癌 【病理】 重庆科创职业学院 【临床表现】 n不易治愈的外阴瘙痒 n不同形态的外阴赘生物：大阴唇最多见 n晚期病例可表现为疼痛、渗液、血性恶臭 分泌物，以及侵犯直肠或尿道的相应症状 。 重庆科创职业学院 【临床表现】 重庆科创职业学院 【转移途径】 n 以淋巴转移，直接浸润为主,晚期血行转移 重庆科创职业学院 【处理原则】 手术治疗为主 放疗与化疗为辅 重庆科创职业学院 【护理评估】 1. 健康史 外阴瘙痒史，外阴赘生物史 2. 身心状况 3. 相关检查 n妇科检查：外阴丘疹、斑点、溃疡
8、、赘生物 n特殊检查： 甲苯胺蓝染色 醋酸脱色 蓝染部位活检 重庆科创职业学院 【护理诊断/问题】 n疼痛 与晚期癌肿侵犯神经有关。 n自我形象紊乱 与外阴切除有关。 n有感染的危险 与病人年龄大，抵抗力低下、 手术创面大及邻近肛门等有关。 重庆科创职业学院 【预期目标】 n住院期间病人疼痛程度逐渐减轻。 n手术后病人有正确的自我认识。 n住院治疗期间病人无感染发生。 重庆科创职业学院 【护理措施】 1心理护理 n耐心解释，积极应对，取得家属支持 2术前准备 n会阴部手术一般准备 n植皮部位的准备 重庆科创职业学院 【护理措施】 3术后护理 n积极止痛 n体位：平卧外展屈膝 n观察伤口、引流情
9、况 n拆线：外阴伤口 n保持局部清洁干燥：会阴擦洗、红外线 n软化粪便：服缓泻剂 重庆科创职业学院 【护理措施】 4放疗病人的皮肤护理 n放疗后810天出现皮肤反应 轻度中度重度 表现 红斑/ 干性脱屑 水泡/溃烂/ 组织皮层丧失 溃疡 处理 保护皮肤 继续照射 停止放疗 待其痊愈 停止照射 消炎止痛 保持清洁干燥 重庆科创职业学院 【护理措施】 5出院指导 n术后3个月复诊 n注意复发 n放疗病人随访时间 重庆科创职业学院 【结果评价】 1住院期间，病人诉说疼痛可以忍受。 2病人用语言或行为表达接受外表的改变。 3. 治疗期间，病人无感染发生。 第四节 处女膜闭锁 重庆科创职业学院 【概述】
10、 n常见女性生殖道发育异常 n泌尿生殖窦上皮未能贯穿阴道前庭部 重庆科创职业学院 【临床表现】 n 月经来潮前无症状。 n 青春期后出现进行性加重的周期性下腹部疼痛而 无月经来潮。 n 严重者可出现便秘、肛门坠胀、尿频或尿潴留等 压迫症状。 重庆科创职业学院 【处理原则】 确诊后手术 重庆科创职业学院 【护理评估】 1. 健康史 2. 身心状况 周期性下腹部疼痛或肛门、阴道胀痛症状。 3. 相关检查 n 妇科检查 处女膜向外膨出，表面呈紫蓝色，无阴道开口 。 重庆科创职业学院 【护理诊断/问题】 n疼痛 与经血潴留有关。 n恐惧 与不了解疾病及缺乏应对能力有关。 n情景性自尊低下 与青春期闭经
11、有关。 重庆科创职业学院 【预期目标】 n1住院期间病人疼痛逐渐减轻。 n2. 住院后病人恐惧感逐渐消失。 n3. 病人自尊逐渐恢复。 重庆科创职业学院 【护理措施】 1. 心理支持 2. 术后体位与活动 n头高脚低或半卧位 n12小时以后可下床活动 重庆科创职业学院 【护理措施】 3. 外阴护理 外阴擦洗，防感染 4. 出院指导 n 保持外阴清洁 n 复查时间 重庆科创职业学院 【结果评价】 1术后病人自述疼痛减轻或消失。 2住院期间，病人能了解病情，积极配合治疗护理 。 3. 病人能逐步确认自我的积极方面，处理威胁自 尊的因素。 第五节 先天性无阴道 重庆科创职业学院 【概述】 n双侧副中
12、肾管发育不全的结果 n多合并无子宫或始基子宫，卵巢一般正常 重庆科创职业学院 【临床表现】 n 一般无症状 n 多数病人系青春期后无月经来潮或婚后性交困难 而就诊 重庆科创职业学院 【处理原则】 手术纠正 重庆科创职业学院 【护理评估】 1. 健康史 2. 身心状况 第二性征发育正常，无月经来潮，已婚者有性交困难 3. 相关检查 妇科检查：无阴道口或在阴道外口处有一浅窝；肛诊时未 见子宫或仅有较小的始基子宫 重庆科创职业学院 【护理诊断/问题】 n疼痛 与宫腔积血、手术创伤或更换阴道模型 有关。 n自尊低下 与不能生育有关。 重庆科创职业学院 【预期目标】 1手术以后病人疼痛减轻，并逐步消失。
13、 2病人能接受不能生育的现实，自尊得到恢复。 重庆科创职业学院 【护理措施】 1. 心理支持 理解、沟通，家属支持 2. 术前准备 n阴道模型，丁字带 n皮瓣准备 重庆科创职业学院 【护理措施】 3. 术后护理 n 病情观察，阴道模型的使用 4. 出院指导 n 阴道模型的使用方法 n 复查 重庆科创职业学院 【结果评价】 1手术24小时以后，病人自诉腹痛症状缓解。 2病人能积极面对现实，正确消毒、放置阴道模型 。 第六节 尿瘘 重庆科创职业学院 n尿瘘 指生殖道和泌尿道之间形成的异常通道， 病人无法自主排尿，表现为尿液不断外流。 最常见 【概念】 重庆科创职业学院 n 产伤：主要原因。分为坏死
14、型/创伤型 n 妇科手术损伤：误伤膀胱、尿道、输尿管 n 其他：结核，癌症，长期放置子宫托 【病因】 重庆科创职业学院 n 漏尿：坏死型尿瘘在产后37天漏尿；手术损伤者术 后立即出现 n 外阴皮炎：湿疹、皮炎、溃疡、痒痛 n 尿路感染：尿频、尿急、尿痛 n 闭经：可能与精神创伤有关 n 不孕 【临床表现】 重庆科创职业学院 n 手术治疗为主 n 保守治疗： 分娩或术后1周出现漏尿者，通过长时 间留置尿管、变换体位，部分可自愈。 【处理原则】 重庆科创职业学院 1健康史 注意发病相关因素 2身心状况 【护理评估】 尿道阴道瘘膀胱充盈时漏尿 一侧输尿管阴道瘘漏尿同时有自主排尿 膀胱内小漏孔取某种体
15、位时漏尿 重庆科创职业学院 【护理评估】 3相关检查 评估漏孔位置、性质、大小及数目 n亚甲蓝试验：鉴别膀胱阴道瘘、膀胱宫颈瘘、 输尿管阴道瘘 n靛胭脂试验：确诊输尿管阴道瘘 重庆科创职业学院 n 皮肤完整性受损 与尿液刺激所致外阴皮炎有关 。 n 社交孤独 与长期漏尿，不愿与人交往有关。 n 自我形象紊 与长期漏尿引起精神压力有关。 【护理诊断/问题】 重庆科创职业学院 【预期目标】 n 住院期间，病人外阴皮炎得到控制。 n 病人逐渐恢复正常的人际交往。 n 病人理解漏尿引起的身体变化，增强治愈的信心 。 重庆科创职业学院 【护理措施】 1 . 心理护理 2 . 饮水 每日3000ml，必要
16、时静脉输液，以 稀释尿液、自身冲洗膀胱。 3 . 体位 保守治疗者采取使漏孔高于尿液面的卧 位。 重庆科创职业学院 【护理措施】 4 . 术前准备 n 手术日期的选择： 创伤型术中立即修补/术后36月 结核/肿瘤放疗者 病情稳定1年后 n 坐浴、红外线照射 n 雌激素：促进老年患者阴道上皮生长 重庆科创职业学院 【护理措施】 5. 术后护理 n 体位：根据漏孔位置决定，避免尿液对伤口的 浸泡 n 尿管：保留714天，保持通畅 n 避免增加腹压 手术成功 的关键 重庆科创职业学院 【护理措施】 6. 出院指导 n 继续服药:抗生素/雌激素 n 3个月内避免性生活及重体力劳动 n 怀孕者加强孕期保
17、健 n 手术失败者的护理 重庆科创职业学院 【结果评价】 n 出院时，病人外阴、臀部皮疹消失。 n 病人能与其他人进行正常的沟通与交流。 n 病人自我肯定，积极配合。 第七节 子宫脱垂 重庆科创职业学院 【概念】 n 子宫脱垂 指子宫从正常位置沿阴道下降， 宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱 出阴道口外。 重庆科创职业学院 n 正常：盆底肌肉，筋膜，四对韧带支托 n 异常： 损伤及 其他原因 张力下降 支持功能薄弱 子宫脱垂 阴道前/后壁脱垂 【发生机制】 重庆科创职业学院 1. 分娩损伤 最主要原因 2. 产褥期过早重体力劳动 3. 长期腹压增加 久站，久蹲，超重负荷，排便困难 ，腹腔
18、巨大肿瘤 4. 盆底组织发育不良或退行性变 先天发育不良， 营养不良，老年患者 【病因】 重庆科创职业学院 正常子宫轴 产后未复旧子宫轴 腹压过高 重庆科创职业学院 子宫脱垂（视频） 【临床分度】 重庆科创职业学院 【临床分度】 n度轻型：宫颈外口距处女膜4cm,但未达处女膜缘 n度重型：宫颈外口已达处女膜缘，但未超出，在阴道口 可以看到宫颈 n度轻型：宫颈已脱出阴道口外，但宫体还在阴道内 n度重型：宫颈和部分宫体已脱出阴道口外 n度： 宫颈和宫体全部脱出阴道口外 重庆科创职业学院 度重型 度轻型 度 【临床分度】 重庆科创职业学院 【临床表现】 n 下坠感及腰背酸痛 n 阴道有肿物脱出：长期
19、暴露摩擦，宫颈和阴道 壁可见溃疡 n 排便异常：并发膀胱、尿道、直肠膨出者 宫颈处 溃疡 重庆科创职业学院 加强/恢复盆底组织及子宫周围韧带的支持作用 。 有症状者可采用保守或手术治疗，以安全简单和 有效为原则。 【处理原则】 重庆科创职业学院 n非手术治疗：用于度轻型子宫脱垂、年老 不能耐受手术或需生育者。 1. 支持疗法 营养，休息，避免重体力劳动，治疗增加腹压的疾病 2. 子宫托治疗 重度子宫脱垂伴盆底肌肉明显萎缩、宫颈及阴道有炎症/ 溃疡者不宜使用 【处理原则】 重庆科创职业学院 n 手术治疗：用于非手术治疗无效或、 度 子宫脱垂 常见术式：阴道前后壁修补术，Manchester手术
20、， 经阴道全子宫切除术，阴道纵隔成形术等 【处理原则】 重庆科创职业学院 【护理评估】 1健康史 分娩过程、其他系统健康状况 2身心状况 3相关检查 压力性尿失禁的检查 重庆科创职业学院 压力性尿失禁的检查(视频) 重庆科创职业学院 【护理诊断/问题】 n 焦虑 与长期的子宫脱出影响正常生活及不能预料 手术效果有关。 n 慢性疼痛 与子宫下垂牵拉韧带、宫颈，阴道壁溃 疡有关。 重庆科创职业学院 【预期目标】 n 病人能表达焦虑的原因，并能有效地应对，焦虑 程度减轻。 n 病人能应用减轻疼痛的方法，出院以后疼痛消失 。 重庆科创职业学院 【护理措施】 1非手术病人的护理 n 改善一般状况：缩肛训练 n 指导病人正确使用子宫托 重庆科创职业学院 【护理措施】 子宫托使用注意事项： n 经期和妊娠期停用 n 选择大小合适的子宫托 n 切忌久置不取 n 定期复查 重庆科创职业学院 【护理措施】 2手术病人的护理 n 术前准备：坐浴、阴道冲洗（防烫伤）、积极 治疗局部炎症 n 术后护理：卧床710天，尿管留置1014天 ；避免增加腹压 重庆科创职业学院 【护理措施】 3心理护理 讲解相关知识，理解、鼓励病人，做好家属工作 4出院指导 休息3个月；定期复查；半年内避免负重 重庆科创职业学院 【结果评价】 n 病人能说出减轻焦虑的措施，并能积极应用。 n 病人自述疼痛减轻或消失。