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1、重新认识 神经源性肺水肿 广西中医药大学第一附属医院重症医学科 马春林 l1例脑干梗死的患者，并发神经源性肺水肿 病例资料： 68岁的女性，既往有糖尿病史多年，基底动脉梗死，GCS 4分。 入院后检查：中度昏迷，HR 115 ，平均动脉压80mm Hg。 血气分析：pH7.25，PaCO240mmHg，PaO256mmHg，clac2.1， Glu11.5mmoL/L。 血常规：WBC21.6109/L，N83%，PLT315109/L 急性脑干、小脑梗死，急性肺水肿、型呼衰；给予经口气管 插管，呼吸机支持，FiO2 100%，血流动力学监测。 高PEEP，保证氧和 次日，PEEP调至30cm
2、H2O 心电监护 一、NPE概况 l1. 定义：神经源性肺水肿 lneutrogena pulmonary edema，NPE 是指无心、肺、肾等疾病的情况下，由于中枢神经系统 (CNS)损伤导致的急性肺水肿，又称“中枢性肺水肿”或 “脑源性肺水肿”。 2.NPE特点 起病急，进展快，治疗困 难，死亡率极高。 是脑损伤后的一种严重并发症 ，也是导致病员死亡的主要原 因之一。 脑损伤后神经源性肺水肿的发 生与脑损伤严重程度有关 特 点 1 2 3 3. 历史背景 1903年Harvey Williams Cushing 首次描述了CNS的 损害与血液动力学障碍的联系。 1908年 Shanaha
3、n 通过对11例癫痫发作患者的研究首次报 道了癫痫持续状态可引起NPE。 世界大战 越战期间 人们发现NPE与颅脑损伤关系密切，尸检报告的发 生率一般在11%70%之间。 1995年美国首先报道1例3岁女患儿死于肠道病毒CNS感染 引起的NPE。而后亚太地区的EV71感染引起的手足 口病大流行屡有报道。 4.NPE主要病因 12 34 癫痫持续 状态 颅内出血或 蛛网膜下腔 出血 大面积脑梗死 颅脑创伤 常 见 病 因 5.NPE发生率和死亡率 Text TextText 急性脑卒中 创伤性 脑损伤 2-42.9% 癫痫 80-100%死亡 人数发生NPE 10% 20% 30% 33.3%
4、发生率死亡率 二、发病机制 l NPE确切的发病机制目前尚不清楚 l冲击伤理论(blast theory)血液动力学说. l渗透缺陷理论(permeability defect theory) l Baumann A, Audibert G, McDonnell J, Mertes PM. Neurogenic pulmonary edema. Acta Anaesthesiol Scand（斯堪的纳维亚麻醉报） . Apr 2007;51(4):447-55 l童议宁,郭伟，陈建良.神经源性肺水肿研究现状J国外医学: 神经病 学神经外科分册，2004，31( 2) : 172-173 冲击伤
5、理论 CNS损伤ICP 视丘下部 延髓孤束核 交感神经兴奋体循环大量血液进入肺循环内 肺毛细血管床有效滤过压冲击使血管内皮细胞损伤 血管通透性 肺水肿 儿茶酚胺风暴 l动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈2001000倍的增加 。 lSAH在发病后48小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持续1周，血 浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要6个月。 2.渗透缺陷理论 交感神 经介导 交感神 经兴奋 肺血管 受体 与激动 剂结合 NPE发生 肺组织中受体呈持续高水平， 而受体则进行性下降。 介导肺血管收缩，引起肺血管液体静压增高，增 加血管滤过压； 引起肺血管内皮细胞内Ca2+ 浓度增高
6、，引起细 胞收缩，细胞连接间隙扩大，导致内皮细胞连 接松弛和脱落，引起肺毛细血管通透性增加， 肺水肿形成。 三、NPE的诊断 NPE起病急，CNS损伤后数小时或数天内发生。 Pyeron 认为NPE应注重临床表现，在排除心、肺原发疾 病，无误吸、过快过量输液时，出现呼吸频率进行性加快 ，氧合指数(PaO2/Fi02)呈进行性下降时，临床上虽无NPE 典型表现，也应警惕NPE的发生。 当脑损害的患者PaO2/Fi02 300，需及时采取有效地治疗措 施。 Pyeron AM.Respiratory failure in the neurological Patient:the diagnosis
7、 of neurogenic pulmonary edema（神经源性肺水肿患者中出现呼吸衰竭）. J Neurosci Nurs（神经科学护理杂志 ）,2001,33:203-207. Wong, K.T. Emerging and re-emerging epidemic encephalitis: a tale of two viruses （流行性脑炎出现与再发：两种关键病毒）.Neuropathology PEEP为12、15、18 cmH 2O 时与0 cm H 2 O时相比有显著性差异(P 0. 01) 0 15 125 72 mmHg 不同水平的不同水平的PEEPPEEP值中值
8、中MAPMAP、ICPICP、CPPCPP的变化的变化 闫润民,卢亦成, 于明琨等.呼气末正压通气对犬脑内血肿高颅压的影响.第三军医大学学报， 2007 ，29（6）：513-515 随着 PEEP 的递增, MAP 下降, ICP, CPP 均有不同程度的下降 颅内压脑灌注压平均动脉压 不同水平的不同水平的PEEPPEEP值中值中MAPMAP、ICPICP、CPPCPP的变化的变化 Xiang-yu Zhang MD, Zi-jian Yang MD, Qi-xing Wang RRT, e tal. Impact of positive end-expiratory pressure on
9、 cerebral injury patients with hypoxemia. American Journal of Emergency Medicine（美国急救医学杂志） ,2011,29, 699703 20例次肺复张不同PEEP水平相应的MAP、ICP、CPP值 合理的PEEP对血流动力学、ICP（颅内压）和CPP （脑灌注压）不会产生明显影响，但过高PEEP值会 造成通气性肺损伤。 临床上对中枢神经系统病变出现急性肺损伤的 患者需要应用呼吸机辅助呼吸时必须要考虑到颅内 压增高的程度，设置最佳的PEEP水平，其最佳、最 理想平衡点仍不明确，需要进一步研究。 3.应用抑制交感神经过
10、度兴奋药物血浆的儿茶酚胺水平与脑损伤的死亡率有直接的相关 性。 Woolf PD, et al. The predictive value of catecholamines in assessing outcome in traumatic brain injury（儿茶酚胺在预测严重脑损伤的结果的价值 ）. J neurosurg （神经外科学杂志）1987; 66: 875- 82. 1受体阻断剂美托洛尔 -blockers in sepsis: Reexamining the evidence（ 1受体阻断剂在休克：再检查 证据）. Shock（休克）, vol. 31, No 2,
11、pp. 113-9, 2009. 1受体阻断剂对感染病人的代谢作用 现在理论 运用1受体 新 陈 代 谢 高动力型性代偿失调脓毒症损害 1受体阻断剂美托洛尔 lNICU救治年龄55岁的重型颅脑创伤，给予1受体 阻断剂的治疗，死亡率从60%降致28%。 lKenji Inaba, et al. Beta-Blockers in isolated blunt head injury（ 1受体阻断剂在单独钝器的脑损 害）. J Am Coll Surg（美国外科学院） 2008; 206: 432-38. 中枢性的2激动剂可乐定 l降低内源性儿茶酚胺释放。 l扩张外周血管，而不扩张脑血管。 l降低脑
12、毛细血管的静水压，控制脑水肿。 l治疗吗啡类药物所导致的咳嗽，以及“戒断反 应综合征”。 丙泊酚（Propofol ） l丙泊酚、咪唑安定同属-氨基丁酸（GABA）受体激动剂，是重症病房患者 最常使用的镇静剂 l丙泊酚与巴比妥类药物一样可以显著降低脑氧代谢率、降低颅内压、强 劲的抗癫痫作用。 l丙泊酚不影响脑血管的自动调节功能。 l丙泊酚可抑制-肾上腺能受体，对交感神经活性降低作用大于对副交感 神经活性的作用。 l建议输注速度不超过5 mg/kg h-1 。如果在此剂量范围内不能达到需要 的镇静水平，应加用吗啡类、安定、或中枢性的2激动剂。 4.PICCO监测液体量和血流动力学 变化 连续心排
13、血量(PICCO)监测通过将肺热稀释技术与脉 搏轮廓波形分析技术相结合，能实时动态的评估心输出量情 况，同时可监测ITBVI （容量参数胸腔内血容量指数） 、 EVLWI（血管外肺水指数）和SVRI（外周血管阻力指数）等 多项血流动力学指标。PICCO监测除了能反映输出量、心脏 的容量前负荷等指标外，更为重要的是能通过EVLWI这一参 数反应血管外肺水情况，并进一步通过SVPI这一指标评价肺 血管的通透性，对导致血管外肺水增加的原因进行鉴别，同 时可指导液体管理及预后评价。 目前有报道指出，连续心排血量(PICCO)监测 NPE患者中, 发现容量参数GEDVI（全心舒张期末容 量指）、ITBV
14、I比压力参数中心静脉压（CVP）评估 NPE患者的EVLWI 更为准确、可靠，并且动态观察 NPE患者的EVLWI可评估预后。 l吴绘，马铁柱，孙世中等, PiCCO监测在神经源性肺水肿患者中的应用研 究. 中国危重病急救医学, 2013. 25(1): 52-55. 5.糖皮质激素的使用 此外，还有防治感染，控制体温，减少氧耗，保护脑 细胞，控制高血糖，注意能量的供应和支持疗法。 合理应用糖皮质激素。 应用肾上腺皮质激素 早期、大剂量、短疗程使用，可 有效控制脑水肿，控制颅内压，促进肺泡表面物质形成， 减轻肺、脑毛细血管和肺泡膜的通透性，有助于水肿液的 吸收和消退，提高细胞缺氧的耐受力，对肺
15、、脑水肿有主 要治疗作用。 6.其 他 l利多卡因的使用，研究发现其能显著抑制颅脑损伤 后交感神经系统过度兴奋引起的血流动力学的急剧变 化，并通过增加脑血管对PaCO2反应敏感性提高脑血流 量，改善颅脑损伤后脑缺血、缺氧状况。 lHall SR，Wang L，Milne B，et a11ntrathecal lidocaine prevents car diovascular collapse and neurogenic pulmonary edema in a rat model of acute intracranial hypertensionJAnesth Analg（麻醉与镇痛），
16、2002，94(4)： 948-53 l研究报道，大剂量阿托品能通过预防压力 感受器诱导的心动过缓，从而防止 NPE 发 生。 lSedy J，Zicha J，Kunes J，et alAtropine may prevent the development of neurogenic pulmonary edema J. Med Hypotheses（医学假说），2009,73（1）：4244 l国内也有中成药治疗NPE的报道，如报道血必净注射液对 重型颅脑损伤后神经源性肺水肿(NEP)患者的肺功能有一定 的保护作用. l涤痰承气汤中药浓缩颗粒剂（大黄，石菖蒲，芒硝，枳 实，厚朴，半夏，水牛角，竹茹，黄柏 ) ，对改善CRP值 ，改善肺功能及预后有帮助。 l杨 新 翔 ，蒋 宝 虎 ，吴 衡血 必 净 对 颅 脑 外 伤 后 神 经 源 性 肺 水 肿患 者 肺 功 能 及 血 浆 TNFa、IL6 水 平 的 影 响 J 临 床 神 经外科杂志，2011，8 （2 ）：6869 l马春林 王荣辉 郑福奎，涤痰承气汤治疗脓毒性脑病的临床研究，广西中医药，2013.36(2) ： 12-14 小 结 NPE发生率远比我们想象中的高。 早发现、早处理有助于降低NPE死亡率。 NPE目前尚无特效处理方法，生命支持治疗是关 键！ NPE诊治任重而道远，期待大家共同努力！