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1、L/O/G/O ICU的腹部重度感染的处理 -损伤控制性外科的治疗理念 青海大学附属医院肝胆胰外科 樊海宁 Affiliated Hospital of Qinghai University 病例回顾 才让南杰，男，42岁，住院号：110022 2012-6-29 右胫骨平台粉碎性骨折 2012-8-1 右胫骨平台粉碎性骨折术后感染 2012-8-5 腹膜炎、后腹膜脓肿 2012-8-11 十二指肠瘘、升结肠瘘、腹腔脓肿 后腹膜感染 Affiliated Hospital of Qinghai University 如何面对患者腹部严重感染？ 1.手术治疗-清除感染同时控制感染源 2.手术方案
2、？（最小的创伤解决严重的感染） （1） 通过侧腹膜切开引流？ 是否能彻底清除？ 是否能够控制感染源？ （2） 剖腹探查？ 最佳方案？ 破腹探查术 腹腔冲洗引流术 胃造瘘术 （减压） 空肠造瘘 十二指肠引流术 空肠造瘘（肠内营养） 右上腹部负压冲洗引流术（结肠沟十二指肠之间） 术后40天 空肠造瘘 外科新理念：损伤控制性手术 1. 急性重症胰腺炎的DCS 2. 腹部创伤的DCS 3. 急性化脓性胆管炎的DCS 4. DCS在肝脏外科手术中的应用 5. DCS在胃肠道外科手术中的应用 Affiliated Hospital of Qinghai University 损伤控制性外科 Damage
3、control surgery（DCS） 损伤控制性手术 Damage control operation（DCO） 或称 DCO 是近年来创伤外科领域中涌现出来的 一个极有实用价值的外科原则 Affiliated Hospital of Qinghai University 在救治严重创伤病人时 l 改变以往在早期就进行复杂、完整手术的策略 l 而采取分期手术的方法 首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控制伤情 的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会， 然后再进行完整、合理的手术或分期手术 。 即：3个阶段原则： 1 初期简化手术 2 紧接着进行ICU复苏 3 最后进
4、行确定性手术 处理致命 性损伤 处理非致 命性创伤 Damage control surgery Affiliated Hospital of Qinghai University 其核心思想是将外科手术看作是复苏过程整体的一个部分，认为严重创 伤病人的预后是由病人的生理极限决定，而并不是靠外科医师进行解剖关系 的恢复这种努力换来的！ 把存活率放在中心地位 放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式 核心 l 不同于常规手术 l 也不同于一般的急诊手术 l 欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则 Affiliated Hospital of Qinghai University 起源可以追溯到20世
5、纪前期，二次世界大战至越南战争期间 由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤 员，加上条件的限制，分级救治和期手术 的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为 创伤救治的标准程序 雏形 DCS 的起源 Affiliated Hospital of Qinghai University 当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝 损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法 二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施 然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加之文献报 道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作 为主流外科技术而逐年弃用 创伤期确定性治疗 随着，麻
6、醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高 Affiliated Hospital of Qinghai University 10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时 技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说 那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重 患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重 并发症是导致患者死亡的主要原因 Affiliated Hospital of Qinghai University 20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐 获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得 较好的效果 Feliciano等在198
7、1年采用该技术治疗10例严重 肝损伤大出血的病人，存活率达90% Affiliated Hospital of Qinghai University 1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍 患者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手 术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者 由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的体温不升、 代谢性酸中毒和凝血障碍 如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，患者的围手 术期内死亡率可达90以上 提出“损伤控制外科（ damage control surgery， DCS）”理念 DCS提出 Affiliated H
8、ospital of Qinghai University Rotondo等和Brenneman等分别报告了应 用DCS救治严重多发伤患者的成功经验 美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部 贯通伤病人“损伤控制”的操作规范，包括控制出 血后迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以及再 次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术”的 首次报道 1993年 DCS理论初步形成 DCS发展 Affiliated Hospital of Qinghai University 1997年，Rotondo等对过去20年来采用“损伤控制”原则治疗肝损伤的 文献进行了回顾，所统计的495例病人中，死亡率为44%
9、，并发症发 生率为39%；合并肝外伤创伤的病人，死亡率增加到60%，并发症发 生率增加到43%；两者相加，总死亡率为52%，并发症发生率为40% 由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为0 所以，尽管“损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡率较高，其原则 仍逐渐获得认可 DCS发展 Affiliated Hospital of Qinghai University 在阿富汗、伊拉克战争中， 这一理念得到了进一步深化 。 Gawande于2004年在新 英格兰医学杂志上著文描 述损伤控制性手术在战伤中 的实际应用。 DCS理论深化 “损伤控制”可以理解为有双重含义 既控制原发损伤造成的严重后
10、果 出血和污染，使之不再发展 又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的 生命，为后续治疗创造条件，赢得时间 Affiliated Hospital of Qinghai University 腹部重度感染的损伤控制性外科？ 腹腔感染带来的机体内环境的紊乱、免疫功能紊乱、脓毒 症和多器官功能障碍 手术的目的是控制感染 1、首先是外科手术创伤的损伤控制，降低手术本身对机体的创伤， 以最低限度的创伤换取最大程度的成功和病人康复（冲洗、引流）； 2、其次是控制严重腹腔感染的并发症，尤其是对腹腔大出血的损伤 控制。 Affiliated Hospital of Qinghai University 1、手术
11、创伤的损伤控制： 2003年黎介寿院士提出，腹腔感染手术治疗的目的是清除腹腔内 化脓坏死组织，充分控制感染源，最大程度地减少腹腔污染，治疗残 余感染，并预防感染复发。 清除腹腔内化脓坏死组织 术中腹腔冲洗是治疗弥漫性腹腔感染的行之有效的方法之一 术中建立引流途径和术后持续引流，是控制腹腔感染的另一个重要措施 迅速、侵入性小、暂时或缓解性措施优于创伤大、耗时长的确定性手术。 Affiliated Hospital of Qinghai University 2、 充分控制感染源 对严重腹腔感染的病人，实施控制感染源的措施时， 成尽量减少对机体的影响，使病人更易耐受。 Affiliated Hos
12、pital of Qinghai University 3、腹腔开放疗法 Kron等建议，将腹内压IAP 25cmH2O 作为外科减压的标准。以 IAP 20 cmH2O作为外科减压阈值的病人生存率最高。 在高度张力的条件下，不应行一期关腹术，避免继发性ACS的发生。此时 应采取腹腔临时关闭术，即切口敞开或部分关闭。腹腔开放后，选择在腹内 压降至正常水平、流动力学稳定、肾功能逐渐恢复、水肿消退、凝血障碍纠 正、方可确定关腹的时间。一般是在术后2周内关腹、行切口二期缝合或创 而植皮。 Affiliated Hospital of Qinghai University 4、严重腹腔感染并发腹腔大出
13、血的损伤控制 腹腔填塞是控制腹腔血的一种有效手段。随符DC理念的完善与推广 ，对不稳定病人尽早行DC。 Affiliated Hospital of Qinghai University DCS理念是将外科手术看作复苏过程整体的一个部分，而 不是治疗的终结。通过简单有效的外科操作控制致命性的 活动性大出血和腹腔污染，避免严重腹腔感染的发生，进 一步通过ICU复苏终止死亡三联征的恶性循环，恢复患者 创伤应激储备，提高再手术的耐受力 损伤控制手术ICU复苏计划性再手术模式处理。 Affiliated Hospital of Qinghai University DCS理念更加符合严重创伤、感染患者的病 理生理，既把创伤对患者的损害降到最低限度， 又最大限度地保存机体生理功能，是兼顾整体和 局部逻辑思维的充分体现。 Affiliated Hospital of Qinghai University 外科医生应该使用各种外科手段治疗外科感 染。面对外科重度感染，采取无作为的态度，将 问题交给ICU、呼吸科、感染科医生，只能使自 己处于尴尬的地步。 Affiliated Hospital of Qinghai University 结束语： 训练有素的外科医生是治疗重度感染的最佳人选。 Affiliated Hospital of Qinghai University