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1、重症急性胰腺炎治疗中的几 个问题 SAP治疗流程 诊断AP AP找病因（去病因治疗） 区分MAP和SAP(MAP走临床路径） 第一天SAP的常规治疗（监测、液体治疗 、减少胰液分泌、抑制胰酶活性、解痉止 痛、抗生素） 判断SAP并发症（休克、CLS、ARDS、 ACS、ARF、GID、液体积聚、胰性脑病 、高血糖、心肌损害、 DIC、消化道出血 ） SAP治疗流程 第三天判断病情（特别是肠功能判断） 第四天在原有治疗基础上加营养治疗 第七天判断病情（特别是全身感染、消化 道瘘、胸导管瘘等判断）抗生素的使用、 是否外科手术 两周后判断病情（特别是局部感染判断） 是否穿刺引流或外科手术 休克 有意
2、识异常 脉搏超过100次min，细或不能触及 ； 四肢湿冷，皮肤指压阳性，皮肤花纹 ，粘膜苍白或发绀，尿量小于30ml/h或无 尿 收缩压小于1064kPa（80mmHg） 脉压小于266kPa（20mmHg） 高血压者收缩压较原水平下降30以 上 凡符合、中的二项，和 、 、 、中的一项者，即可成立诊断。 CLS l以低血压、低蛋白血症和全身水肿为主要 表现的临床综合征 l分为两期: l第l期为强制性血管外液体扣押期，又称 渗漏期 l第2期为血管再充盈期，又称恢复期 Tahirkheli NK,Greipp PRTreatment of the systemic capillary leak
3、 syndrome with terbutaline and terbutaline ：A case series.Ann InternMed1999130(11)：905-909 毛细血管渗漏 毛细血管渗漏 Mc Donald et al., Microcirculation,1999 血管活性和炎性介质释放血管活性和炎性介质释放 局部血管扩张，毛细局部血管扩张，毛细 血管通透性增加血管通透性增加 蛋白分子漏出，水流出增加蛋白分子漏出，水流出增加 组织损伤导致毛细管渗漏的过程模式组织损伤导致毛细管渗漏的过程模式 组织细胞组织细胞 组织间隙组织间隙 毛细血管毛细血管 细胞内液 组织间液 血浆
4、毛细血管渗漏导致组织水肿毛细血管渗漏导致组织水肿 5% 15% 40% 白蛋白漏出白蛋白漏出, ,胶体渗透压降低胶体渗透压降低, ,加重组织水肿加重组织水肿 晶体溶液 5%GS 生理盐水 乳酸林格液 其它电解质 溶液 天然胶体 全血(浓缩RBC) 新鲜冻干血浆 人白蛋白溶液 人工胶体 羟乙基淀粉 706代血浆 明胶 右旋糖酐 用于维持循环容量的溶液 晶体 明胶 白蛋白 万汶、贺斯 60 60 DaDa 30,000 30,000 DaDa 68,000 68,000 DaDa 130 130，000000 200,000 200,000 DaDa 10-20 10-20 minsmins 1-
5、 2 hrs 1- 2 hrs 2- 4 hrs 2- 4 hrs 4 4 -6-6hrshrs 分子量 容量效力 各种液体的特性 晶体不会停留在血管内 80%的晶体快速进入组织间隙而 达到平衡状态 降低胶体渗透压 液体进一步 渗出血管外 组织水肿, 快速肾清除 补充晶体液的结果 细胞内液细胞内液 30 30 升升 间隙液间隙液 10 10 升升 血管内液血管内液 3 3 升升 输入晶体输入晶体 液液 1 L1 L 0.2 L0.2 L 0.8 L0.8 L 补充晶体液的结果 毛细血管收缩 微循环血流量减少 氧/养分的运输减少 呼吸治疗的时间延长 全身器官功能障碍 组织水肿形成的结果 左图为正
6、常肺组织，肺泡腔内空虚左图为正常肺组织，肺泡腔内空虚（） 右图为肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液右图为肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（） 大量输注晶体液导致组织水肿大量输注晶体液导致组织水肿 Arieff报道围手术期13 例致命性肺水肿的病例, 并估计美国每年发生 800074000例肺水肿的 病例 Frankel HL, J Trauma, 1996 大量输注晶体液导致肺水肿 Arieff AI: Fatal postoperative pulmonary edema. Chest 1999; 115: 1371-1377 复苏治疗时液体种类的选择 l晶胶比（1：1、 2： 1、3
7、 ： 1 ） l休克病人补给含糖液体已视为禁忌 霍正禄.液体复苏与休克.世界急危重病医学杂志 .2005,2(6):999-1003. 复苏时液体输入量的选择 l当日的生理需要量 (成年男性按 30 40 ml/kgd 供给) l已丧失的液量应补液量 = (测得血 钠-正常血钠 ) /正常血钠X正常体液 量 l仍在继续丢失的液量 l限制性液体复苏的提出 限制性液体复苏 l限制性液体复苏亦称低血压性液体复 苏或延迟液体复苏 l主要用于活动性出血或创伤性失血性 休克 l用于SAP的复苏资料不多 Kim SH,Safar P,Capone A,et al. Hypothemia is and min
8、imal fluid resuscitation increase survival after uncontrolled hemordtagic shock in rate. J Trauma ,1997 ,42 (2) :213 - 222. 其他复苏药物的应用 l去甲肾上腺素（830g/ min） l多巴胺（520g/ (kg min) ,超过 10g/ (kg min) 引起内脏灌注不足 ） l肾上腺皮质激素可起到抑制炎性反应、 降低毛细血管通透性、减轻渗漏的作用 l多巴酚丁胺 l纳洛酮 液体复苏的标准 l血乳酸 l尿量 l红细胞压积数值 l碱缺失 l休克指数 l中心静脉压 l 肺动脉
9、楔压 l胃肠粘膜的PH值 液体治疗的要点 建立静脉通道（锁骨下静脉） 注意监测（中心静脉压、肺动脉楔压） 容量控制 保持正常心功能 防止CLS（扩容的成分、药物使用） 合适的血管活性药物的使用 ALI 和ARDS ALI诊断根据1994年欧美联席会议提出的标准: (1)有SAP (2)氧合指数(PaO2/Fi02) 20mmHg有临床意义 l检测方法(直接腹腔测压、间接腹腔测压 ） Burch腹内高压分级体系 分级级 膀胱内压压(mmH2O ) 处处理 I 10-15 维维持正常血容量 II 16-25 维维持正常血容量+严严密监测监测 III 26-35 考虑虑行减压术压术 IV 35 手术
10、术开腹减压压 Burch JM ，Moore EE, Moore FA，et al. The abdominal compartment Syndrome.Surg Clin North Am,1996,76(4):833-842. ACS 腹内压 20mmHg 、25 mmH2O 对器官功能产生了不良影响，如心排血量 下降、少尿、低氧血症、高碳酸血症或酸 中毒等 ACS的治疗 l早期识别ACS l减少CLS l胃肠道内减压（胃管、空肠管、肛管） l促动力药的使用（包括中药） l腹腔内引流 l腹膜后引流 l手术开腹减压 ARF l因SAP致机体内环境出现严重紊乱的临床 综合征 l主要表现为少尿
11、或无尿、氮质血症、高钾 血症和代谢酸中毒 l包括：少尿期、多尿期 、恢复期 ARF治疗方法 l治疗原发病 l液体管理 l纠正电解质、酸碱紊乱 l血液净化疗法 二十世纪医学的重要成就 营养支持营养支持 抗生素抗生素 输血技术输血技术 重症监护与支持重症监护与支持 麻醉技术麻醉技术 体外循环体外循环 SabistonSabiston Textbook of Surgery Textbook of Surgery 营养治疗 l方式：肠外和肠内 l人体所需的三大供能营养素 碳水化合物碳水化合物 蛋白质蛋白质 脂肪脂肪 l l维生素、微量元素、水维生素、微量元素、水 天2 14 60 含量 碳水化合物
12、脂肪 蛋白质 SAP的代谢 l患SAP负氮平衡每天超过40 g，影响预后 l健康的男性患SAP后，给予无营养支持的 治疗仅5天，会导致严重营养不良、水肿 以及蛋白质储备降低所致的肌肉功能降低 lSAP病人往往伴有高脂血症和高血糖。 lSAP病人营养支持应以脂肪占30，糖类 占50，蛋白质1.0-1.5g(kgd)标准供 给 2006年 ESPEN制定了关于SAP的 EN治疗指南 l共有11条，其中A级3条， C级7条， 有1条未列等级 l尽可能行EN（A级） l大多数患者可管饲EN，必要时需补充PN （A级） l肽类配方可安全使用（A级） 2009年 ESPEN制定了关于SAP的 PN治疗指南
13、 （一） l共有19条，其中A级7条， 级7条， C级5条 lSAP的代谢有增加蛋白质分解代谢，有外 源性葡萄糖无法抑制的糖异生，有增加能 量消耗，有增加胰岛素抵抗和增加脂肪酸 氧化的特点（A级） lSAP的特点是大量蛋白质分解代谢且增加 能量需求（级） 2009年 ESPEN制定了关于SAP的 PN治疗指南（二） l静脉输注氨基酸，不影响胰腺分泌及其功 能（级） l糖是首选碳水化合物能量来源，它会抵消 糖异生，同时应避免高血糖（级） l静脉输入碳水化合物不影响胰腺的分泌和 功能（级） l在病情较轻时，患者如果不疼，就可以进 食（级） 2009年 ESPEN制定了关于SAP的 PN治疗指南（三
14、） l 在3-7天内，可以进食，不需要营养（无论是PN 还是EN），除非患者在生病之前就营养不良， 或治疗期间饥饿超过5-7天，在这种情况下，EN 尽快开始（级） l 患者应当每天获得25al/kg的非蛋白热量，每 天热量增加最大负荷不应超过30al/kg。当患 者出现炎症反应综合征（SIRS）和多脏器功能 衰竭（MODS），或者患者有其它综合征的风 险时，非蛋白热量应减少到每天15-20al/kg（ 级） 肠外营养 l药理营养素的进展 鱼油脂肪乳 谷氨酰胺双肽 -3 脂肪乳（鱼油） 脂肪乳的主要成分是-3 脂肪酸 -3 来源于鱼油 传统脂肪乳的主要成分是传统脂肪乳的主要成分是-6-6 脂肪酸
15、脂肪酸 -6-6 来源于大豆油来源于大豆油 - 3/6脂肪酸的作用 - - 6-FA6-FA - - 3-FA3-FA arachidonic acidarachidonic acideicosapentaenoic acideicosapentaenoic acid TXATXA 2 2 PGE PGE 2 2 LTB LTB 4 4 TXATXA 3 3 PGE PGE 3 3 LTB LTB 5 5 炎炎 症症 反反 应应 谷氨酰胺双肽概念，临床营养的 里程碑 丙氨酰谷氨酰胺丙氨酰谷氨酰胺 谷氨酰胺和谷胱甘肽 手术和严重疾病： 肌肉谷胱甘肽下降 40和 60。 谷氨酰胺损耗，分别为 50
16、% 和 70%。 Hammarqvist et al. 1997 Luo et al. 1996 困境：少了一个氨基酸“谷氨 酰胺” l弱水溶性 ( 3 g/100 mL) l不稳定性 (分解为焦谷氨酸 + 氨) l阻止了谷氨酰胺加入普通输液中 2 20 00 01 18 80 0 1 16 60 01 14 40 0 1 12 20 01 10 00 0 8 80 0 6 60 0 4 40 0 2 20 0 0 0 1 1. .1 1 1 1. .0 0 . .9 9 . .8 8 . .7 7 . .6 6 . .5 5 . .4 4 . .3 3 . .2 2 . .1 1 . .0
17、0 存活率存活率 从入院到从入院到6 6个月的天数个月的天数 谷氨酰胺谷氨酰胺 57% 57% 试验前试验前 38% 38% 对照组对照组 33% 33% 24/4224/42 14/4214/42 10/2610/26 长期存活率明显改善长期存活率明显改善, , * *p=0.049p=0.049 危重病人接受谷氨酰胺双肽的6个月 预后 Griffiths, Jones, Palmer. Nutrition 1997; 13Griffiths, Jones, Palmer. Nutrition 1997; 13 * 中国临床营养杂志中国临床营养杂志 2000; 8:83-91 2000; 8
18、:83-91 ICU infection 18:546-552 肠外营养的输注方式 l外周血管途径（营养支持不足14天） 更容易引起血栓性静脉炎 并发症低于中央静脉插管 l中心静脉途径 它有需要特殊方法 足够的液体复苏、血流动完全稳定以及炎 症反应的高峰期过后（通常是入院24-48h 后）提供PN更为明智 EN配方 EN配方分为3种： l要素或半要素配方（如短链肽） l整蛋白或非要素配方（完整的蛋白成分） l特殊配方（免疫增强配方如：谷氨酰胺等 可以作为肠道免疫的促进剂） 肠内营养的输注方式（一） l经鼻空肠置管（短期应用4-6周）， l经皮内镜空肠造瘘(PEJ) l手术空肠造瘘置入导管 EN
19、开始的时间多应在血流动力学、内环 境稳定；肠麻痹解除，肠道有功能时（通 常是患病72h后）。 肠内营养的输注方式（二） l从低浓度向高浓度过渡 l先容量后浓度 l在增加浓度时，不宜同时增加容量， 二者的增加可交错进行 l温度可视病人实际情况和习惯而定 , 一般以接近体温为宜 PN的并发症 l肠外营养对病人有过量的风险，液体过量 导致腹腔间隔室综合征（ACS）和急性呼 吸窘迫综合征（ARDS），营养过量可导 致高血糖和糖尿、高脂血症、肝功能异常 l长期使用TPN可导致肠黏膜萎缩 l感染并发症：包括导管感染及“二次打击” EN的并发症 l 胰腺炎“反跳”现象 l 胃肠道并发症：腹泻、腹胀、恶心、呕
20、吐 l 代谢并发症：高血糖和糖尿、高脂血症、维生 素、微量元素缺乏、水和电解质平衡紊乱、肝 酶谱异常等并发症 l 置管并发症：鼻翼部糜烂、咽喉部溃疡、声音 嘶哑、鼻窦炎及中耳炎 l 造口并发症：腹腔感染、造口处出血 l 感染并发症：营养液或输注管道污染、吸入性 肺炎 EN的优势 l 营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，符合生 理状态，对循环干扰少，且有利于内脏蛋白的生 成和调节，更快的促进重症患者营养状态的改善 l 而且EN有助于维护肠道的机械屏障、细菌屏障 及免疫屏障，避免由此引起的感染，导致“二次 打击”。 l 能增加内脏血流和肝脏的灌注，促进IgA 的分泌 ，维持胆汁肠肝循环，改善肝功能
21、 l 通过肠道这个人体最大的免疫器官，来调节机体 免疫反应，减少SIRS的发生 l EN还具有费用低、容易实施和护理、严重并发 症相对较少等优点。 营养治疗方法（一） l第4天就可以给与EN，对于MAP，可以经 口饮食以碳水化合物为主，SAP患者不能 经口进食，使用鼻空肠管，当天从鼻空肠 管内注入葡萄糖或生理盐水 l第5天就可以加用肽类配方（百普力 500ml），静脉输液同第四天 l第6天用肽类配方加生理盐水（百普力 500ml加生理盐水500ml） ，静脉输液再 减少500ml，电解质可以通过肠内补充。 营养治疗方法（二） l 第7天用用肽类配方（百普力1000ml），静脉 输液仅1000-1500ml左右。 l （如果从第四天加用肽类配方，患者不适应可 持续给与生理盐水和葡萄糖鼻空肠注入，在没 有高脂血症的患者可加用丙胺酰-谷胺酰、鱼油 、脂肪乳剂等，每天的总供能约为25-30al/kg ） l 第8天患者适应1000ml肽类配方后，可以减少 输液量（除必要的治疗用药如：抗生素外） l EN1-2周后可以给与整蛋白配方（能全力或瑞素 1000-2000ml）