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1、危重症患者的皮肤护理 重症病人常因严重的肢体活动障碍，意识 障碍，病情危重，长期卧床不起，不能自行 翻身，因此压疮的发生率高，所以护理人员 在护理危重患者的过程中，要重视皮肤护理 和保护，及时发现问题，找出引起皮肤问题 的具体原因，采取相应的对策，有效预防与 皮肤有关的并发症，使患者保持一个完整的 皮肤，阻止病菌侵入人体，促进患者早日康 复 危重症患者 的皮肤护理 引起皮肤问题的原因 评估 压疮护理 局部皮肤护理 （一）引起皮肤问题的原因 1全身营养情况差:ICU病人病情危重，抵抗力差，常存在循 环衰竭、呼吸衰竭及多器官脏器衰竭，并伴有严重的低蛋白水肿， 当血清白蛋白低于35g/L者发生压疮的
2、可能性是正常的5倍。 2被动或被迫卧位:卧床患者局部组织长期受压，持续缺血， 缺氧造成组织变性、坏死，皮肤发硬、变色。形成水泡或表皮脱落 ，引起局部改变，形成褥疮。ICU患者大多意识障碍，自主活动能 力差，往往采取被动或被迫卧位，如护理不当，常会发生骨隆突出 皮肤水泡或破损，特别是极度消瘦的患者，骨突部位明显，卧床时 易受压，全身任何一处皮肤均为压疮好发部位。 3会阴部潮湿，分泌物的刺激 留置导尿患者常有尿管周围 溢尿现象；严重低蛋白水肿病人，会阴部水肿缺血，潮湿，这样易 引起会阴部产生湿疹，甚至皮肤破损。大便失禁和腹泻患者，由于 粪便反复刺激会阴部及肛周皮肤，使会阴部及肛周皮肤处于潮湿和 代
3、谢产物侵蚀状态，易发生会阴部皮肤糜烂，溃破及出血，甚至继 发感染。 4约束带的使用:对于神志不清、剧烈烦躁的患者 ，都采用约束带来保护性制动。由于使用不当，患者 不配合，而引起的约束部位皮肤损伤。 5气管插管和气管切开患者固定带的使用:气管插 管和气管切开患者因口鼻腔分泌物多，气管切开处易 溢出分泌物及痰液，而污染固定带，使固定带变脏、 变硬，如不及时更换，引起患者颈部皮肤破损。 6冷热疗的使用:使用冰毯机物理降温和热疗使用 热水袋的患者，由于全身情况差，循环差，患者感觉 、知觉不灵敏，容易引起皮肤损伤。 （二）评估 1入院评估 n 对新入院病人，护士接诊后即对病人进行压疮评 估，特别对外伤或
4、高龄病人应认真检查皮肤情况，检 查时注意保暖，观察头面部、耳后、颈部、胸背部、 四肢等处皮肤有无擦伤、挫伤、裂伤、红肿、淤斑、 硬结、水肿、皮疹、脓疱及关节有无畸形等，在重症 监护护理记录单上如实描述皮肤检查的结果、压疮评 估情况及采取何种护理措施，对压疮危险因素评估总 分16分者应填写压疮评估表并报告护士长。向家属 及神志清醒的患者说明皮肤情况，采取的护理措施等 ，让患者及家属理解，取得配合。 2. 每日评估 每日交接班，管床护士、接班护士、护士长 床头交班时逐一对每位病人进行皮肤评估并检查 皮肤护理措施落实情况，随时进行整改。 3每月护理质量检查 每月护理部、科护士长到科室对压疮预防、 治
5、疗方案及护理措施进行检查并提出意见。对不 可避免已发生压疮的病人，护理部24 h内组织压 疮护理专家进行会诊，并根据该病人的具体情况 制订预防措施及治疗方案，同时把该病人列为重 点监控对象。 （三）局部皮肤护理 1 落实翻身制度 重症病人常因昏迷、肢体活动障碍不能自行翻身或年老 体弱不能自行翻身，为避免局部皮肤长期受压，应设立翻身卡 ，1 h2 h翻身、叩背1次，肢体处于功能位置，对瘫痪或肌力 下降的患肢应定时做功能锻炼。肥胖者腰至臀部可垫中单，翻 身时两人协作，利用中单抬高臀部移至一侧，然后按两人翻身 法协助病人翻身，既可避免拖、拉、推等动作，又起省力作用 。对颅骨牵引、颈椎牵引、椎管内肿瘤
6、术后等须限制体位的病 人，每半小时至1 h对受压皮肤按摩1次。方法：护理人员修剪 指甲，手掌向上，手背轻压床垫，轻轻伸入病人枕部、肩胛部 、尾骶部等部位，做环形按摩，每处10次20次，解除限制体 位后，翻身时保持轴向翻身。为防止骨与骨隆突，骨隆突与床 面发生摩擦，侧卧时两条腿重合处夹一小软枕，足跟、内外踝 处放半圆枕。如皮肤潮红、有压痕、擦伤者可涂碘伏，适当增 加翻身次数。更换体位时，动作轻柔、协调，防止损伤骶尾部 皮肤。 2.保持皮肤清洁、干燥 每日用温水擦洗1次或2次，水温40 45 ，对易 出汗的病人及时用干毛巾擦干并更换衣服、床单，避免扑 爽身粉，因为爽身粉被汗液浸湿后成为皮肤刺激物，
7、对皮 肤无益。保持室内温度适宜，注意为病人保暖、遮挡，有 伤口或擦伤的皮肤应消毒后覆盖无菌敷料。渗液、渗血多 者及时更换敷料，床上垫吸水性好、柔软、高压消毒后的 布巾。对于留置尿管患者如有溢尿现象，及时查找原因， 如是带囊导尿管，用20ml注射器抽尽球囊中的水，重新根 据尿管型号，在尿管球囊内注入适当的无菌生理盐水，观 察尿管是否有溢尿，保持会阴部皮肤清洁干燥。大便失禁 及腹泻患者，便后用温水擦洗，再涂氧化锌油保护肛周皮 肤。气管插管、气管切开患者，保持面部及颈部皮肤清洁 。及时清除口鼻腔分泌物，定时更换系带，如有污染及时 更换。颈后皮肤处可垫无菌纱布，但系带松紧以容纳12指 为宜，过松，以免
8、引起插管和套管的脱出。 做好气管切开护理，观察气管切开处皮肤状况，检查 局部有无淤血、红肿、炎症等，局部如有感染现象， 除全身使用抗生素外，局部可涂红霉素软膏，百多邦 等。保持气管切开处敷料清洁、干燥。 3.保持床单清洁、干燥、平整、无渣屑、无皱褶垫 子 每日清扫床单，污染的床单及时更换，避免潮湿 刺激皮肤，使用一次性垫子者垫平垫子。对躁动的病 人及时上防护栏，在病人或家属知情同意下使用压束 带，15 min30 min巡视观察皮肤1次，2 h松解1次 ，间歇15 min30 min，每班交接，加强看护，防止 病人坠床、擦伤等意外事故发生。 4. 带管道病人护理 有些病人尤其是术后病人，身上常
9、带有各种引流管 、胃管、尿管、氧管、静脉通路、气管插管、气管套管 等多种管道，对皮肤护理带来了难度，有些家属怕护理 人员为病人进行皮肤护理时管道受压、牵拉、脱出。针 对这些情况，告知家属皮肤评估的结果及存在的压疮危 险因素，进行皮肤护理的健康宣教，引起病人及其家属 的重视。实行分管护士负责制，班班交接，使各级护理 人员知道皮肤护理的重要性，及时评估并落实护理措施 。对身带管道的病人进行皮肤护理的要点：对病人的 意识、瞳孔、生命体征、病情及管道所处的位置、高度 、长度、固定情况，引流液的性质、量进行评估，痰多 者先予吸痰，刚喂食或鼻饲者30 min后进行。 翻身、擦洗、换衣服时动作轻稳，幅度不
10、要过大，边操作边注意各管道的固定，防牵 拉、受压、扭曲，对上呼吸机辅助呼吸的病 人应两人协助，防止气管插管或气管套管的 脱出、移位。实施后再次进行评估，并注 意肢体是否处于功能位置，引流液的变化， 意识清醒的病人是否感到舒适。 5. 发热病人护理 重症病人常有中枢性高热、创伤合并感染引起发 热，发热时可使三大营养物质代谢增强，体内抗体消 耗增快，肝脏解毒能力减弱，心肌劳损，甚至发生心 力衰竭。当体温超过42 时可引起全身实质性器官尤 其是脑细胞变性、蛋白质变性、酶被灭活而引起全身 各器官严重的功能障碍。高热持续期，皮肤血管扩张 出现潮红，体温每升高1.5 由皮肤蒸发的水分每天 可增加500 m
11、L。在按医嘱补足水分、能量及药物降温 的基础上，使用冰毯、亚低温治疗仪(冰帽)、冰袋、 等物理降温措施。 注意肢体注意禁止在颈后、心前区、 腹部、足底、阴囊等部位用冷;定时监测 体温、心率、呼吸、血压、意识的变化， 及时调整冰毯、亚低温治疗仪的温度，及 时更换冰袋;观察皮肤有无苍白、青紫;有 无出现寒战等;用海绵垫保护耳郭，保持 衣服、被单、枕巾干燥。对头皮有伤口或 头皮血肿、挫伤的病人予剃头发，保持头 皮清洁及敷料清洁、干燥，局部垫清洁棉 圈防冻伤。 6. 约束带的正确使用： 使用约束带患者，约束带松紧适宜，使用衬垫， 观察约束效果及肢端血运情况。定时放松，做好护理 记录。防止不必要的损伤，
12、确保患者安全。 7. 防止冷热疗法对皮肤的损伤： 对使用冰帽患者注意头部、耳廓皮肤的保护。冰 帽内垫一条干毛巾，并经常检查其潮湿程度，及时更 换，保持干燥。使用冰毯机患者，定时双人合作，托 起患者身体，使局部定时抬高，避免长时间受压。使 用热水袋保暖时，使用前检查热水袋的完整性，塞子 是否完好，用清洁干毛巾包裹，避免直接接触患者皮 肤，而引起皮肤的损伤。 8. 心理护理: 做好清醒患者及家属的解释工作，给予心理支持。解释定时 翻身的重要性和必要性，以及保持皮肤清洁对治疗疾病的重要 性，得到患者及家属的配合，加强治疗疾病的信心。 9.保证营养 及早为不能进食或进食量少的病人留置胃管鼻饲流质或肠内
13、 营养。对胃肠道黏膜出血的病人按医嘱静脉应用制酸、止血药 物，可从胃管注入如云南白药、去甲肾上腺素加冰盐水或硫糖 铝等。出血停止后，从少量米汤开始饮食，逐渐增加高蛋白、 高维生素、高热量的流质饮食;禁食期间可静脉输注白蛋白、 脂肪乳、氨基酸、新鲜血等。对能进食的病人，根据病人的口 味促进食欲，保证各种营养物质的供给;对长期卧床的病人应 增加新鲜的蔬菜、水果及含粗纤维的食物，保持大便通畅。 （四）压疮护理 对不可避免发生压疮的病人，当班护士填 写报表汇报护士长，护士长复评后报告护理部 ，护理部在24 h内组织压疮护理专家进行会诊 ，并根据病人个体化提出治疗方案及护理措施 。 n 压疮的发生与否已成为评价科室基础护 理质量及护理安全的重要指标之一，但随着 护理水平的不断提高和责任心的不断加强， 通过规范的护理程序，明确岗位责任，确保 各项治疗、护理措施准确、及时到位，使各 项护理都落实到实处。通过对ICU危重症患 n者皮肤问题观察，及时查找原因，采取有效 护理措施，来预防与护理有关的并发症，促 进病人早日康复，使基础护理质量得到了长 效持续改进。