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1、重症患者的镇静与药物选择 Wolfgang Heinrichs Johannes Gutenberg University Mainz, FRG 危重患者 重症监护 人工通气 应激 重要器官需要维持 正常功能，减轻应激反应 至关重要. 现代镇静: 监护与记录 RAMSAY-Score after Ramsay et al., Br Med J 22:656, 1974 镇静深度 躁动, 不耐受通气R 1 合作 (可应答, 耐受通气) 充分R 2 过浅 镇静 (对疼痛有反应, 应答很少) 充分R 3 深度镇静 (对疼痛有反应) 充分R 4 麻醉 (对疼痛刺激有轻微反应) 深R 5 深度昏迷R 6
2、过深 清醒，定向力正常清醒R 0 判断 RAMSAY 评分 镇痛 + 镇静 镇静之前: 镇痛充分 苏芬太尼 (芬太尼) 局部用罗哌卡因 (+ 鸦片类) 中枢抑制交感活动 可乐定 Dexmedetomedin 镇痛 鸦片类 iv 苏芬太尼 芬太尼 吗啡 雷米芬太尼 氯胺酮/S-氯胺酮 局部麻醉 硬膜外，神经丛阻滞 PCA/PCEA 鸦片类 - 背景敏感(Context Sensitive)半衰时间 一定输注 时间后， 血浆浓度 降至50% 所需时间 雷米芬太尼雷米芬太尼 + + 丙泊酚丙泊酚 vs. vs. 苏芬太尼苏芬太尼 + + 丙泊酚丙泊酚 雷米芬太尼雷米芬太尼 停药后停药后 2020 分
3、钟分钟: 100% : 100% 患者清醒患者清醒 苏芬太尼苏芬太尼 停药后停药后 30 30 分钟分钟: 70 % : 70 % 患者清醒患者清醒 雷米芬太尼雷米芬太尼 组组: : 需更多需更多 丙泊酚丙泊酚 副作用副作用: : 雷米芬太尼雷米芬太尼 输注的意外中止造成应输注的意外中止造成应 激与疼痛激与疼痛. . Soltesz S, Biedler A, Silomon M, et al. 创伤或大型手术后机械通气患者应用雷米芬太尼 与 苏芬太尼行镇痛与镇静的逆转 BRIT J ANAESTH 86 (6): 763-768 JUN 2001 ICUICU 镇痛 与 镇静 如果镇痛是首要
4、的: 为什么还要镇静? 镇静时的氧耗 镇静 丙泊酚 咪唑安定 氟硝安定 神经安定剂 氯胺酮 丙泊酚镇静的优势 镇静的深度可控 真实模拟昼-夜节律 快速复苏与清醒 可保持持续交流 Thiopental 芬太尼 Kontext-sensitive Halflife 苏芬太尼 丙泊酚 输注 (小时)after: Hughes et al., Anesthesiology 76:334, 1992 咪唑安定 阿芬太尼 应用咪唑安定后复苏 丙泊酚镇静的不足之处 ? 脂肪负荷 ? 脂肪-负荷 丙泊酚 1% vs. 2% ICU中脂肪不耐受性综合征 ARDS MOF 败血症 肝衰竭 肝素 (小剂量) 任何原
5、因导致的休克 脂肪监测 脂血症 (低敏感度) 血清甘油三酯 72 小时 SeSAM ISeSAM IISeSAM III 脱机与拔管 预期镇静时间 长期镇静 24小时 SeSAM I 丙泊酚 2%1000 mg/50ml3-10 ml/h 镇痛: 鸦片类 芬太尼( Fentanyl) Boli: 0,1-0,3 mg 哌腈米特(Piritramid)Boli: 7,5-15 mg 哌替啶（Pethidin) Boli: 25-50 mg NSAIDs 安乃近（Metamizol）1000-2500 mg 二氯芬酸（Diclofenac）50-100 mg Supp. 局部镇痛 硬膜外镇痛腰部
6、罗哌卡因 J. Martin, Sequentielles Sedierungs- und Analgesie-Management in der Intensivmedizin, 2. Aufl., Mnchen 1999 72小时内 SeSAM II 丙泊酚 2%1000 mg/50ml3-10 ml/h 苏芬太尼500 g/50ml2-10 ml/h 可乐定（Clonidin） 2,25 mg/50 ml0,5-2 ml/h 其他镇静药: 咪唑安定 2,5-5 mg Bolus 氟哌啶醇（Haloperidol）2,5-5 mg Bolus 局部镇痛 硬膜外镇痛腰 e.g. 罗哌卡因 2
7、 mg/ml 10-20 mg/h J. Martin, Sequentielles Sedierungs- und Analgesie-Management in der Intensivmedizin, 2. Aufl., Mnchen 1999 72 小时 SeSAM III 咪唑安定90 mg/50 ml0,5-7 ml/h “封顶效应” 芬太尼1,5 mg/50 ml2-8 ml/h 可乐定2,25 mg/50 ml0,5-2 ml/h J. Martin, Sequentielles Sedierungs- und Analgesie-Management in der Inten
8、sivmedizin, 2. Aufl., Mnchen 1999 费用如何? ICU 药物花费 J. Martin, M. Messelken ICU 总费用 A.Bach, Heidelberg 减少持续静脉镇静治疗的目的 在于缩短机械通气时间 持续静脉镇静造成机械通气的延长 Kollef-MH; Levy-NT et al: Chest. 1998 Aug; 114(2): 541-8 每日自主通气的练习可减短机械通气的 时间，减少重症监护费用， 比普通治疗并发症更少. 机械通气时识别患者自主通气能力的效应. Ely-EW; Baker-AM et al: N-Engl-J-Med. 1996 Dec 19; 335(25): 1864-9 Mainz ICU 费用 1999 - 2000 ICU, Johannes Gutenberg-University Mainz, Medical School 预算-盈余 2000 SESAM-理念的实现 有创人工通气的每日削减 更多使用无创面罩通气 更多应用外源性营养 ICU, Johannes Gutenberg-University Mainz, Medical School 非常明确， 无限制的 长期或深度镇静会造成 诸如ARDS 与 MOF等并发症 H. Benzer 谢谢! 请提问交流