重症监护与精神护.ppt

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1、重症监护与精神护理 精神科 龚科 l应激与焦虑 lICU精神障碍 l心理护理与健康教育 lICU护士的心理调适 l整体护理在ICU的应用 应激与焦虑 一、应激的概念 应激 应激源 应激 应激(stress)是机体遭受到各种有害因素袭 击时所发生的生理心理的变化。 应激是一种紧张状态。 应激对机体的影响：提高机体的警觉水 平，以适应和应对各种环境的挑战；应 激过强或过于突然，超过机体的应对能力 和适应能力，将导致身心障碍 应激源(ICU) 普通性应激源 环境应激源 与疾病有关的应激源 普通性应激源 疼痛 与家人的分离 濒临死亡 环境应激源 重症监护室的环境本身 噪声是最主要的应激源 与疾病有关的

2、应激源 急性疾病和慢性疾病急性发作 疾病的不同时期 心脏手术后的患者应激性较强的事件：早 期活动，早期自理；机械通气患者：制动 、正压通气、解释不充分、吸痰、拔出气 管插管 二、应激-应对反应 应激反应 认知评估 应对和适应反应（行为适应） 防御机制 应激反应 指机体在应激源的作用下引起的心理-神经 -内分泌调节机制和心理-神经-免疫调节机 制的激活和作用过程。 坎农的“战斗或逃跑反应”学说 塞里的一般适应综合征学说 应激反应 坎农的“战斗或逃跑反应”学说 战斗 逃跑 僵住 塞里的一般适应综合征学说 警戒期 抵抗期 衰竭期 应激反应 生理反应：肾上腺素、去甲肾上腺素、肾 上腺皮质激素 心理反应

3、：情绪方面；认知方面； 行为方面 认知评估 认知是人认识外界事物的过程，或者说是 对作用于人的感觉器官的外界事物进行信 息加工的过程，包括感觉、知觉、记忆、 表象、思维、言语和想象等 个体对这些刺激的不同理解和解释将出现 不同的认知评估 影响IUC患者的认知评估因素 取决于患者以往生病的经历、对死亡的理 解 取决于刺激对患者的威胁程度 取决于患者是否有足够的资源和能力来应 对和处理所面临的状态 应对和适应反应（行为适应） 应对(coping)是指为了适应环境的要求，个 体所作出的有意识的努力，是个体处理心 理性应激损耗的过程，是对心理社会性应 激源（精神的和情绪的）的一种适应性反 应。 应对方

4、式即应对风格，指一个人在不同情 况下反复运用的应对手段。 应对方式 根据应对对象： 针对问题的应对行为 针对情绪的应对行为 根据应对的结果 积极应对 消极应对 防御机制 指一个人在无意识状态下采用非直接针对 问题的方式来抵抗和适应应激源、保持并 促进人们的自尊和自我概念的一些心理过 程和行为 包括压抑、否认、置换、投射、退行等 应激-应对反应模型 应激源认知评估 否 无应激反应 心理生理反应 是 认知评估 是否与自己有关？ 是否有害？ 是否有威胁？ 是否有挑战性？ 如何能降低威胁？ 心理生理反应 应对反应防御反应 针对问题针对情绪 认知评估 应对得如何？ 有用、适应 无用 应激源被征服、威胁性

5、降低 应激源不变或恶化 焦虑 焦虑是人类在与环境斗争及生存适应的过 程中发展起来的基本人类情绪 焦虑可有恐惧、内疚、痛苦和愤怒组合起 来的复合情绪 现实性焦虑 概念：是对现实的潜在挑战或威胁的一种 情绪反应，并与现实威胁的事实相适应的 特点:焦虑的强度与现实的威胁的程度相一 致,并随现实威胁消失而消失,具有适应性 。现实焦虑是人类适应和解决问题的基本 情绪反应。 焦虑障碍 病理性焦虑:是指持续的无原因的感到紧张 不安或无现实依据的预感到灾难、威胁或 大祸临头感，伴有明显的自主神经功能的 紊乱及运动不安，常常伴有焦虑伴随的主 观痛苦感或社会功能受损。 焦虑的表现 生理方面（躯体性焦虑） 心理方面

6、（情绪性焦虑） 行为方面（运动性焦虑） 生理方面 增高的中枢神经系统警觉水平，可伴有睡 眠障碍 增高的机体交感神经系统的反应 可有内脏器官功能失调及多系统的躯体症 状 心理方面 对危险过高的评价和防御反应 持续的精神紧张、不安、痛苦的情绪 注意力不集中、思维效率下降 行为方面 无目的行为、动作增多，行为效能下降， 运动性不安 难以采取现实目标指向的行为 缓解焦虑的行为，如回避、退缩、寻求刺 激、物质依赖 焦虑水平 轻度 中度 重度 惊恐 第二节 ICU精神障碍 ICU精神障碍 指那些因患有内外科危重疾病而收住ICU的 患者，在住院期间出现精神症状,既往无精 神病、吸毒、物质依赖和酗酒史 其主要

7、是谵妄 ICU谵妄 谵妄是一组表现为急性、一过性(可逆性） 、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主 要特征 常发生于急性起病、病程短暂、病变发展 迅速的中毒、感染、脑外伤等病变，又称 急性脑综合症 ICU谵妄漏诊原因 认为ICU患者出现的精神症状是正常的、合 理的 94%的谵妄患者为活动减少型 无可靠的客观评估工具 认知状态改变呈波动性 医护人员与患者的互动和接触时间少 ICU谵妄的发生率 在中国占内外科患者的5%-15% 在美国占普通内外科患者的15%-60%，ICU 谵妄发病率为15%-40% ICU谵妄的危害 住院时间延长 发生并发症的危险性增加 影响机械通气患者的脱机成功率 病死率增加

8、增加远期并发症或后遗症的发生率 增加医疗费用 发生并发症的危险性增加 活动减少型谵妄 活动增加型谵妄 增加远期并发症或后遗症的发生率 神经心理缺陷 生活质量下降 出生后入住养老院的可能性增加3倍 ICU谵妄 病因 危险因素或诱发因素 老年人易患的原因 发病机制 病因 感染 缺氧状态 代谢异常或代谢障碍性疾病 药物或化学物质的毒性作用或戒断作用 危险因素或诱发因素 危重症疾病本身 宿主因素 医源性或环境因素 危重症疾病本身 疾病的严重程度 疼痛 宿主因素 年龄70岁以上 既往有神经、精神病史 入院时有视力或听力减退 入院时有肝肾功能障碍 医源性或环境因素 精神活性药物的使用 睡眠剥夺 心理社会应

9、激 约束患者 营养不良 入院后使用3种以上的药物 需要使用留置导尿 有医源性并发症发生 老年人易患的原因 对药物的解毒能力和耐受性下降 老年人由于正常的衰老过程造成适应能力 低下 合并其他疾病 服用多种药物 内稳态调节机制的减弱 发病机制 胆碱能假说 大脑氧化代谢假说 应激机制 ICU谵妄的临床表现 谵妄的前驱症状 意识障碍 认知障碍 感知障碍 情感障碍 行为障碍 睡眠-清醒周期紊乱 谵妄的前驱症状 常在夜间出现倦怠、焦虑、恐惧、烦躁不 安、对声光的敏感性增高、失眠、噩梦等 。 意识障碍 意识清晰度下降、嗜睡和意识模糊，严重 发展为昏迷 认知障碍 早期表现为注意力不易集中，随之出现逻 辑推理能

10、力降低，或出现思维混乱，记忆 力减退或记忆错误 定向力障碍 说话跑题、或语无伦次 感知障碍 表现为错觉、幻觉，内容常恐怖性 情感障碍 变化无常 早期多为轻度抑郁、焦虑、易激惹 严重时相对淡漠 行为障碍 活动减少型 活动增多型 ICU谵妄临床特点 急性起病 昼重夜轻 一过性病程 预后 ICU谵妄的观察及处理 评估觉醒状态 Glasgow昏迷评分量表 Ramsay量表评分 评估注意状态 意识模糊评估法(CAM) CAM-ICU ICU谵妄的处理及护理 ICU谵妄的预防-控制危险因素 谵妄的治疗 ICU谵妄的预防-控制危险因素 反复给患者进行时间、地点和人物的定向 促进患者对周围环境的感知 缓解疼痛

11、，保证舒适 促使睡眠-觉醒周期的正常 早期活动 及时拔除导尿管、拆除约束带 早期纠正脱水 减少应激刺激 降低患者的焦虑 监测实验室检查结果纠正代谢紊乱 促使睡眠-觉醒周期的正常 非药物措施 有计划地关上所有的门 最大限度的降低各种仪器的报警声音 在23：00-5：00之间尽量协调和限制各种护理 措施 小声说话 在23：00-5：00之间不能使用直接灯光照射 药物治疗 谵妄的治疗 治疗病因 支持治疗 对症治疗 预防 加强沟通 治疗病因 纠正导致谵妄的因素 纠正威胁患者生命的情况 对症治疗 苯二氮卓类 氟哌啶醇 心理护理与健康教育 评估患者和家属的学习需求和能力 制定健康教育计划 实施教育计划 健

12、康教育评价 ICU患者和家属的健康教育 评估患者和家属的学习需求和能力 评估方法 评估内容 评估时的注意点 评估方法 交谈 观察 问卷调查 心理测量 评估内容 学习能力 学习态度 学习经历 心理状况 社会文化背景 经济和社会状况 评估时的注意点 全面 准确 科学 标准化 制定健康教育计划 确定教学目标和学习目标 筛选教学内容 选择教学方法 确定教学所需要的资源 形成教育计划 实施教育计划 不同年龄阶段人的学习特点不同 影响学习的因素 实施教学的原则 教学技巧 不同年龄阶段人的学习特点不同 成人 儿童 成人学习的特点 具有明确的目的性 具有一定学习经验 具有主动学习、自我管理和控制的能力 强调实

13、用功能 易于接受以问题为中心的学习方法 儿童学习的特点 婴儿期 幼儿期 学龄早期 学龄中期 学龄晚期 影响学习的因素 教育者 学习者 学习环境 实施教学的原则 遵循已制定的教育目标 采用科学但通俗易懂的知识内容 按照循序渐进的原则 教学技巧 建立和发展良好护患关系的技巧 护患沟通的技巧 知识灌输技巧 行为训练技巧 知识灌输技巧 讲授 指导阅读资料 演示和示教 行为训练技巧 自我监测能力训练 住院适应能力训练 康复能力训练 健康教育评价 评价的内容 评价的方法 评价的内容 对学习需求的评价 对态度、知识、行为的评价 对教学方法和条件的评价 对教育者的评价 对教学计划目标的评价 评价的方法 直接观

14、察 口头提问 书面评价 ICU患者和家属的健康教育 ICU患者和家属面临的问题 ICU患者和家属健康教育的内容和过程 健康教育的方法 ICU患者和家属面临的问题 疾病本身对患者和家属是最大的威胁 创伤性的监护和治疗手段 陌生紧张的环境 沟通交流障碍 ICU患者和家属健康教育的内容和过程 开始入住阶段 入住期间 出科健康教育 入住期间 心理健康教育 诊断、治疗的健康教育 合理使用药物教育 休息与活动教育 疾病知识 健康教育的方法 简单讲解 适当提问 模仿训练 阅读 ICU护士的心理调适 压力、压力源与压力反应 压力 压力源 压力反应 应对 适应 压力 又称应激或紧张，是个体对作用于自身的 内、外

15、环境刺激作出认知评价后产生的生 理和心理反应的过程 分为正向压力和负向压力，负向压力包括 急性压力事件和慢性压力事件 压力源 又称应激源或紧张源，是指对生物或人类 的适应能力进行挑战，促使个体产生反应 的各种内外环境的刺激 可分为物理性、化学性、生物性、生理病 理性、心理性、社会性和文化性的压力源 压力反应 主要出现生理反应和心理反应 生理性反应分为警觉期、抵抗期、衰竭期 ICU护士的压力和压力源 ICU护士的压力源 压力的特殊行为反应 ICU护士压力的管理 ICU护士的压力源 物理性的压力源 化学性压力源 生物性的压力源 生理病理压力源 心理性压力源 社会性的压力源 压力的特殊行为反应 焦虑 抑郁 怀疑 易激惹 躯体行为 ICU护士压力的管理 合理的休息和锻炼 建立良好的工作环境 识别ICU中的压力源 促进情感的沟通和交流 学习一些放松技术 音乐疗法 整体护理在ICU的应用