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1、重症肌无力 Diseases of Neuromuscular Junction myasthenia gravis ； MG 遵义医学院附属医院神经内科遵义医学院附属医院神经内科 张骏张骏 概 述 r 神经-肌肉接头处 (Neuromuscular junction) 定位 发生传递障碍的 (transmission disfunction) 获得性 (acquired) 自身免疫病 (Autoimmune disease) 定性 神经肌肉接头 概 述 临床特征临床特征 EE 部分部分& &全身骨骼肌易疲劳全身骨骼肌易疲劳, , 呈波动性呈波动性 EE 肌无力特点肌无力特点: : 活动后加重
2、活动后加重, , 休息后减轻休息后减轻, , 晨晨 轻暮重轻暮重 44人群发病率人群发病率820/10820/10万万 44患病率约患病率约50/1050/10万万 4420402040岁常见岁常见, 90%的病例眼外肌麻痹 面肌受累 咀嚼肌受累 延髓肌受累 颈肌受累 饮水呛, 吞咽困难, 声音嘶哑&鼻音 临床表现 4肢体无力, 上肢重于下肢, 近端重于远端 4呼吸肌、膈肌受累, 出现咳嗽无力、呼吸困难 4偶有心肌受累，可突然死亡 4呼吸肌麻痹&继发吸入性肺炎可导致死亡 严重时出现 平滑肌&膀胱括约肌一般不受累 临床表现 奎宁, 奎尼丁, 普鲁卡因酰胺, 青霉胺, 心得 安, 苯妥英, 锂盐,
3、 四环素&氨基糖甙类抗生 素可加重症状 感染妊娠月经前常, 精神创伤, 过度疲劳 避免使用的药物 病情加重原因&诱因 临床表现 临床表现 4受累肌易疲劳: 持续活动导致暂时性肌无力加重, 短期休息后好转是MG特征性表现 3. 临床检查 疲劳试验: 持续向上凝视2min, 上睑下垂可加重, 短暂休息后 肌力改善 4受累肌无力不符合任一神经神经根&中枢神 经系统病变分布 4进展性病例受累肌可轻度肌萎缩, 感觉正常, 通常 无反射改变 患者急骤发生延髓肌&呼吸肌严重无力, 以致不能维持换气功能, 称为危象. 是MG常见的致死原因 4. 危象(Crisis)(Crisis) 肺部感染&手术(胸腺切除术
4、)可诱发危象, 情绪波动&系统性疾病可加重症状 临床表现 胆碱能危象 (Cholinergic crisis) 肌无力危象 (Myasthenic crisis) 反拗危象 (Irritabillitic crisis) 4. 危象(Crisis)(Crisis) 临床表现 . 可发现胸腺瘤 . 40岁以上患者常见 1. 胸部X线 & CT平扫 辅助检查 胸部CT (纵隔窗) 胸腺瘤 W 约90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重复电刺激 出现衰减反应(神经肌肉传递障碍) 眼肌型阳性率低, 故正常不能排除诊断 2. 电生理检查 低频波幅递减 (5HZ, 右面神经) 辅助检查 3. AChR-Ab
5、测定 85%90%的全身型, 50%60%单纯 眼肌型MG患者AChR-Ab滴度增高 但抗体水平可与临床状况不平行 辅助检查 1. 诊断 根据病变主要侵犯骨骼肌 症状的波动性 晨轻暮重特点 服用抗胆碱酯酶药物有效等通常可确诊 诊断 可疑病例可通过下述检查确 诊 重复活动后受累肌肉 肌无力明显加重 AChR-Ab滴度测定 诊断 AChR-Ab增高敏感性 88%, 特异性99% 但正常不能排除诊断 疲劳试验(Jolly试验) 诊断 疲劳试验(Jolly试验) + 重复活动后受累肌肉 肌无力明显加重 诊断 新斯的明12mg肌注, 20min 肌力改善约持续2h, 为(+) 新斯的明(neostigm
6、ine)试验 注射前 注射后 阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎 增多、腹泻&恶心等毒蕈碱样 反应 抗胆碱酯酶药物试验 诊断 腾喜龙10mg+注射用水稀释至1ml, i.v注射 2mg, 如可耐受30s内i.v注射8mg 30s内肌力改善, 持续约5min为(+) 抗胆碱酯酶药物试验 腾喜龙(tensilon)试验 诊断 q 用低频(5Hz)&高频(10Hz以上)重复刺激 尺神经、腋神经&面神经 q 如动作电位波幅递减10%以上为(+), MG(+)率 约80% q 应停用抗胆碱酯酶药24h后检查, 否则可假阴性 神经重复电刺激检查 诊断 (1) MG与Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别要
7、点 MGLambert-Eaton综合征 病变性质及部位自身免疫病, 突触后膜AChR病 变导致NMJ传递障碍 自身免疫病, 累及胆碱能突触前膜电 压依赖性钙通道 患者性别女性居多男性居多 伴发疾病其他自身免疫病癌症, 如肺癌 临床特点眼外肌、延髓肌受累, 全身性骨 骼肌波动性肌无力, 活动后 加重、休息后减轻, 晨轻暮 重 四肢肌无力为主, 下肢症状重, 脑神经 支配肌不受累或轻 疲劳试验(+)短暂用力后肌力增强、持续收缩后又 呈病态疲劳是特征性表现 Tensilon试验(+)可呈(+), 但不明显 低频高频重复电刺激波幅均降低, 低频更明显低频使波幅降低,高频可使波幅增高 血清AChR-A
8、b水平增高不增高 鉴别诊断 明确的病史 新斯的明&腾喜龙也可改善症状 (2) 肉毒杆菌&有机磷中毒蛇咬伤引起NMJ传递障碍 鉴别诊断 (3) 其他肌无力 r 肌萎缩侧索硬化 r 进行性肌营养不良 r 延髓麻痹、甲亢&神经症引起 1. 抗胆碱酯酶药 溴吡斯的明(pyridostigmine bromide)60mg, 4次/d (根据症状确定个体化剂量) E 吞咽困难可餐前30min服药 E 晨起无力可起床前服长效溴吡斯的明80mg E 少数患者可用新斯的明12mg, 肌肉注射 可改善症状, 不能影响病程 治疗 腹痛, 腹泻, 恶心, 呕吐, 流涎, 支气管 分泌物增多, 流泪, 瞳孔缩小&出汗
9、等 毒蕈碱样副作用 预先用阿托品0.4mg可减轻肠管 蠕动过强&唾液过多 1. 抗胆碱酯酶药 治疗 v 抗胆碱酯酶药反应较差, 已行胸腺切除患者适用 v 用药早期肌无力可能加剧, 应住院治疗, 剂量& 疗程个体化 Cushing综合征, 高血压, 糖尿病, 胃溃疡, 白内障, 骨质疏松, 戒断综合征等 副作用 病因治疗 2. 皮质类固醇 治疗 大剂量泼尼松(开始6080 mg/d) p.o, 症状好转逐渐减至维持量(隔 日515mg/d) 隔日用药可减轻副 作用, 1个月症状改 善, 数月疗效达高峰 甲基泼尼松龙冲击疗法: 1g/d, 连用35d, 13个疗程 用于反复发生危象& 大剂量泼尼松
10、不缓解 2. 皮质类固醇 治疗 硫唑嘌呤(azathioprine) 23mg/(kg.d), 自1mg/(kg.d)开始 4严重或进展型病例胸腺切除术后用抗胆碱 酯酶药改善不明显可试用 4小剂量皮质类固醇疗效不持续患者 骨髓抑制, 易感染 应定期检查血象&肝、肾功能, 白细胞3109/L停用 3.免疫抑制剂 病因治疗 治疗 骁悉(mycophenolate mofetil) 1g, p.o, 2次/d, 通常迟至数月起效 选择性抑制T & B淋巴细胞增生 3.免疫抑制剂 副作用轻微(腹泻, 恶心, 腹痛, 发热, 白细胞减少&水肿等) 治疗 疗效持续数日&数月, 安全, 费用昂贵 暂时改善病
11、情急骤恶化&肌无力危象患者症状 胸腺切除术前处理, 避免&改善术后呼吸危象 4. 血浆置换病因治疗 治疗 4剂量0.4g/(kg.d), i.v 滴注, 连用35d 4用于各种类型危象, 较血浆置换简单易行 4副作用: 头痛, 感冒样症状, 12d可缓解 5. 免疫球蛋白 病因治疗 治疗 60岁MG患者 全身型MG(包括老年患者) 眼肌型合并胸腺瘤 眼肌型伴复视 约80%无胸腺瘤患者术后症状可缓解 6. 胸腺切除病因治疗 症状严重患者一般不宜胸腺切除 可改善&缓解症状, 疗效常在数月或数年后显现 治疗 4抗胆碱酯酶药量不足引起 4肺感染或大手术(包括胸腺切除术)后常可发生 4呼吸肌无力、构音障
12、碍或吞咽困难患者易吸入 口腔分泌物导致危象 肌无力危象 最常见（约1%MG患者出现） 腾喜龙试验可证实 维持呼吸功能, 预防感染, 至患者从危象中恢复 7. 危象的处理 治 疗 出现肌束震颤或毒蕈碱样反应 可伴苍白, 多汗, 恶心, 呕吐, 流涎, 腹绞痛 或瞳孔缩小 胆碱能危象 立即停用抗胆碱酯酶药 待药物排出后重新调整剂量或改用其他疗法 7. 危象的处理 抗胆碱酯酶药过量所致 腾喜龙无效或加重 治 疗 . 腾喜龙试验无反应 反拗危象 停用抗胆碱酯酶药, 输液维持或改用其他疗法 7. 危象的处理 抗胆碱酯酶药 不敏感所致 治 疗 气管切开无菌操作护理 雾化吸入, 及时吸痰 保持呼吸道通畅 呼吸肌 麻痹 立即气管切开 人工呼吸器辅助呼吸 防止并发症(肺不张, 肺 感染等是抢救成功关键 7. 危象的处理 治 疗 4大多数MG患者药物治疗有效 4重症患者常死于吸入性肺炎等并发症 预后