长医附属和平医院普外科崔猛胜课件.ppt

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1、长长医医附属和平医院普外科附属和平医院普外科 崔猛胜崔猛胜 乳腺癌 (breast cancer ) 前 言 乳腺癌是女性常乳腺癌是女性常见见的的恶恶性性肿肿瘤瘤 全世界每年有全世界每年有120120万万妇妇女女发发生乳腺癌，生乳腺癌，5050 万死于乳腺癌。万死于乳腺癌。 北美、北欧高北美、北欧高发发，4 4倍于倍于亚亚、非、拉美、非、拉美 我国上海我国上海发发病率最高病率最高 流行病学 乳腺癌多乳腺癌多发发女性，男性少女性，男性少见见。 2020岁岁以前少以前少见见、2020岁岁以后以后发发病率迅速上病率迅速上 升，多升，多发发40406060岁岁，尤其以更年期和，尤其以更年期和绝绝 经经

2、期前后的期前后的妇妇女多女多见见。 发发发发病的高危病的高危险险险险因素：因素： 1 1、月、月经经初潮年初潮年龄龄：初潮年：初潮年龄龄早于早于1313岁岁、绝绝 经经年年龄龄大于大于5555岁岁 2 2、生育年、生育年龄龄：第一胎足月：第一胎足月产龄迟产龄迟 于于3535岁岁、）、） 4040岁岁未孕未孕 3 3、哺乳可降低、哺乳可降低发发病率，哺乳病率，哺乳时间长时间长 短和短和发发病病 率呈率呈负负相关相关 4 4、产产次：次：产产次和次和发发病率呈病率呈负负相关相关 5 5、家族史：、家族史：3 38 8倍于正常人群倍于正常人群 6 6、其他：肥胖与、其他：肥胖与饮饮食，食，电电离离辐

3、辐射，射，药药物等物等 病 理 目前多采用的病理分型目前多采用的病理分型 1 1、非浸、非浸润润润润性癌性癌 也叫原位癌也叫原位癌( (导导管内癌管内癌 、小叶原位癌）。指癌、小叶原位癌）。指癌细细胞局限在基底胞局限在基底 膜以上。膜以上。转转移很少，移很少，预预后很好。后很好。 2 2、早期浸、早期浸润润润润性癌性癌 早期浸早期浸润润性性导导管癌、管癌、 早期浸早期浸润润性原位癌。癌性原位癌。癌细细胞侵及基底膜胞侵及基底膜 向向间质间质 浸浸润润，仍是早期，仍是早期 3 3、浸、浸润润润润性特殊癌性特殊癌 包括乳包括乳头样头样 癌、癌、 髓髓样样癌（有大量淋巴癌（有大量淋巴细细胞浸胞浸润润）

4、、小管）、小管 癌、腺癌、腺样样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样样 癌、癌、鳞鳞状状细细胞癌、乳胞癌、乳头头湿疹湿疹样样癌。分化癌。分化 高，高，预预后后较较好好 4 4、浸、浸润润润润性非特殊癌性非特殊癌 包括浸包括浸润润性小叶性小叶 癌、浸癌、浸润润性性导导管癌、硬癌、管癌、硬癌、单纯单纯 癌、髓癌、髓 样样癌（无大量淋巴癌（无大量淋巴细细胞浸胞浸润润）、腺癌。）、腺癌。 此性分化低，此性分化低，预预后差。其中硬癌最多后差。其中硬癌最多见见 ，占，占60%60%。 5 5、其他罕、其他罕见见见见型型 纤维纤维 腺瘤癌腺瘤癌变变、富脂、富脂质质癌、乳癌、乳头样头样 瘤癌瘤癌

5、 变变 转移途径 1 1、直接浸润、直接浸润：可浸：可浸润润皮肤、胸大肌。胸皮肤、胸大肌。胸 筋膜等筋膜等组织组织 2 2、淋巴转移途径、淋巴转移途径：乳：乳头头、乳、乳晕晕、乳房外、乳房外 侧约侧约 60%-70%60%-70%向同向同侧侧腋腋窝转窝转 移。乳腺内移。乳腺内 侧侧病灶病灶约约有有30%30%左右左右发发生内乳淋巴生内乳淋巴结转结转 移。移。 3 3、血运途径转移、血运途径转移：可：可经经淋巴途径淋巴途径进进入血入血 液循液循环环，最常，最常见见的的转转移部位在肺、骨、移部位在肺、骨、 肝肝 临床表现 1 1 、肿块、肿块 首首发发发发症状多症状多为为为为无意无意发现发现发现发

6、现 的无痛性的无痛性肿块肿块肿块肿块 常位于外上象限，其次在乳常位于外上象限，其次在乳头头头头、乳、乳晕晕晕晕和和 内上象限。多内上象限。多单发单发单发单发 、硬、不光滑、活、硬、不光滑、活动动动动 欠佳、分界不清。欠佳、分界不清。 2 2、乳房外型改变、乳房外型改变 酒酒窝窝窝窝征：征：肿肿肿肿瘤侵及瘤侵及COOPERCOOPER韧带韧带韧带韧带 ，使其收，使其收缩缩缩缩 而失去而失去弹弹弹弹性，性，牵牵牵牵拉皮肤所致。拉皮肤所致。 乳乳头头头头偏移或回偏移或回缩缩缩缩：肿肿肿肿瘤侵及入乳管收瘤侵及入乳管收缩缩缩缩所所 致。致。 桔皮症桔皮症: :肿肿肿肿瘤瘤细细细细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致

7、胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致 使皮肤水使皮肤水肿肿肿肿，毛囊，毛囊处处处处出出现现现现点状凹陷，形似桔皮点状凹陷，形似桔皮 样样样样. . 局部突起。局部突起。 乳腺外形的改变1&2 3 3 晚期局部表现晚期局部表现 肿块肿块肿块肿块 固定形成所固定形成所谓谓谓谓“铠铠铠铠甲胸甲胸” ” 卫卫卫卫星星结节结节结节结节 癌癌细细细细胞浸胞浸润润润润表面大片皮肤表面大片皮肤 ，表，表现为现为现为现为 局部多数局部多数坚坚坚坚硬的硬的结节结节结节结节 。 皮肤破皮肤破溃溃溃溃 肿肿肿肿瘤向外生瘤向外生长长长长突破皮肤，突破皮肤， 形成坏死形成坏死溃疡溃疡溃疡溃疡 ，易出血感染，有，易出血感染，有恶恶恶恶

8、臭。臭。 乳腺癌术后一年复发 4 4 转移转移 淋巴淋巴转转移多移多为为同同侧侧腋下淋巴腋下淋巴结结 转转移，少有移，少有对转对转 移移侧侧。早期淋巴。早期淋巴结结先是先是 散在、活散在、活动动好，以后数目增多、融合；好，以后数目增多、融合； 甚至可和皮肤及深部甚至可和皮肤及深部组织组织 粘粘联联。晚期可。晚期可 出出现现上肢淋巴水上肢淋巴水肿肿、锁锁骨上淋巴骨上淋巴结肿结肿 大大 。远处远处 常常见见肺、骨、肝肺、骨、肝转转移。移。 乳腺癌术后双肺转移 5 5 特殊类型的乳癌特殊类型的乳癌 炎性乳癌炎性乳癌 多多见见于妊于妊 娠期或哺乳期的年娠期或哺乳期的年轻妇轻妇 女。表女。表现为现为 乳

9、腺明乳腺明显显 增大，皮肤充血、增大，皮肤充血、发红发红 、发热发热 ，犹如乳腺炎，犹如乳腺炎 。体。体检检：乳腺：乳腺肿肿大大发红发发红发 硬，多无局限性硬，多无局限性肿肿 块块。该类该类 型乳癌型乳癌发发展快，展快，预预后极差。后极差。 乳乳头头 湿疹湿疹样样癌癌 pagetpaget病，初病，初发发乳乳头头刺痒、灼疼。刺痒、灼疼。 以后表以后表现为现为 乳乳头处头处 呈慢性湿疹呈慢性湿疹样样改改变变：发红发红 、溃烂溃烂 、潮湿、潮湿、结结痂，反复交替痂，反复交替进进行。局部行。局部 有或无有或无肿块肿块 。预预后好，后好，恶恶性程度低、性程度低、转转移少移少 见见。 诊诊断与鉴别诊鉴别

10、诊 断 诊断诊断 1 1、根据、根据临临床体床体检检： 无痛性孤立的无痛性孤立的肿块肿块 ，硬、不光正、，硬、不光正、边边界不清，有的伴有界不清，有的伴有“ 橘皮征橘皮征”、“酒酒窝窝征征”。晚期可有破。晚期可有破溃溃 、卫卫星星结节结节 。 2 2、乳腺透照、乳腺透照、钼钼靶拍片、靶拍片、B B超、核磁共超、核磁共 振等有利于振等有利于诊诊断。断。 3 3、病理学、病理学证实证实 。 鉴别诊鉴别诊鉴别诊鉴别诊 断断 早期或早期或临临床表床表现现不典型的病例不典型的病例应应和以下病与以和以下病与以 鉴别鉴别 1 1、乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病 好好发发于于35-4535-45岁岁左右的中左右

11、的中 年年妇妇女，病女，病变变双双侧侧，病程，病程长长，多表，多表现为经现为经 前前 期疼痛，期疼痛，经经后消失或减后消失或减轻轻。双乳可触及。双乳可触及肿块肿块 或或结节结节 ，多在外上象限。，多在外上象限。肿块边肿块边 界不清，成界不清，成 片状增厚，有触及表面片状增厚，有触及表面颗颗粒感。可有粒感。可有压压痛腋痛腋窝窝 淋巴淋巴结结不不肿肿大。少数病人可有大。少数病人可有浆浆液性或血性溢液性或血性溢 液。液。 2 2、乳腺乳腺纤维纤维纤维纤维 腺瘤腺瘤 多多见见于于20-2520-25岁岁的青年女性，与雌激素的青年女性，与雌激素 刺激有关。刺激有关。肿肿快多位于乳腺外上象限，快多位于乳腺

12、外上象限， 多多单发单发 。呈。呈圆圆形或形或椭圆椭圆 形，表面光整、形，表面光整、 活活动动极好、极好、边边界清晰。易于界清晰。易于诊诊断。断。 3 3、乳管内乳乳管内乳头头头头状瘤状瘤 多多发发于于40504050岁岁的的妇妇女。多女。多发发于大于大导导 管近乳管近乳头头膨大的部分。瘤体小，易出血膨大的部分。瘤体小，易出血 。唯一的症状是乳。唯一的症状是乳头头可有溢出性血性液可有溢出性血性液 体。体体。体检检有有时时在乳在乳晕晕区可触及区可触及肿肿快。快。质质 地地软软，可推，可推动动。压压迫迫肿肿快快时时候可有乳候可有乳头头 溢液。溢液。X-X-线线乳腺管造影、溢液乳腺管造影、溢液细细胞

13、学胞学检检 查查有利于有利于诊诊断。断。 浆细浆细浆细浆细 胞性乳腺炎胞性乳腺炎 乳腺乳腺组织组织 的无菌性炎症，以的无菌性炎症，以浆细浆细 胞浸胞浸润润 为为主。主。 60% 60%呈急性炎症表呈急性炎症表现现，肿肿快大快大时时可成桔可成桔 皮皮样观样观 。 40% 40%呈慢性炎症改呈慢性炎症改变变，表，表现为现为 乳乳晕晕旁旁肿肿 快，快，边边界不清，可有皮肤粘界不清，可有皮肤粘连连和乳和乳头头凹凹 陷。陷。 急性期抗炎有效，但急性期抗炎有效，但肿肿快可快可 仍有，仍有，须须手手术术治治疗疗。 乳腺乳腺结结结结核核 1 1 好好发发中、青年女性。中、青年女性。 2 2 病程病程长长，发发

14、展慢。展慢。 3 3 可表可表现为肿现为肿 快，快，质质地地韧韧，边边界不清，界不清， 活活 动动一般。可疼痛。一般。可疼痛。 4 4 可有可有结结核中毒症状，抗核中毒症状，抗结结核有效。核有效。 TNM分期(1988年修订订） T T 指原指原发发灶灶 T0T0：原原发发灶灶为查为查 出出 TisTis: :原位癌原位癌 T1:T1:癌瘤癌瘤长长径径2 2cm cm T2: T2:癌瘤癌瘤长长径径2, 2, 5 5cm cm T3: T3:癌瘤癌瘤长长径径55cm cm T4: T4:癌瘤大小不癌瘤大小不计计, ,但浸及皮肤或胸壁但浸及皮肤或胸壁, ,炎炎 性乳癌也在列性乳癌也在列 N N

15、区域淋巴区域淋巴结结 N0:N0:同同侧侧腋腋窝窝淋巴淋巴结结无无肿肿大大 N1:N1:同同侧侧腋腋窝窝有有肿肿大淋巴大淋巴结结, ,但可推但可推动动 N2:N2:同同侧侧腋腋窝肿窝肿 大淋巴大淋巴结结彼此融合彼此融合, ,或与或与 周周围组织围组织 粘粘连连 N3:N3:有同有同侧侧胸骨旁淋巴胸骨旁淋巴结转结转 移移 M M 远处转远处转 移移 M0:M0:无无远处转远处转 移移 M1:M1:有有锁锁骨上淋巴骨上淋巴结转结转 移或移或远处转远处转 移移 分期分期 0 0期期: : TisN0M0 TisN0M0 期期: : T1N0MO T1N0MO 期期: : T01N1M0, T2N01

16、MO, T3N0M0 T01N1M0, T2N01MO, T3N0M0 期期: : T02N2MO, T3N12MO T02N2MO, T3N12MO T4 T4任何任何NM0,NM0,任何任何TN3MO TN3MO 期期: : 包括包括M1M1下的任何下的任何TNTN 治疗疗原则则 尽早尽早实实施手施手术术，辅辅以化以化疗疗、放、放疗疗、激素、激素 、免疫等措施的、免疫等措施的综综合治合治疗疗。 1 1、手、手术术术术治治疗疗疗疗 经经经经典根治典根治术术术术（Radical mastectomy)Radical mastectomy) ：整整块块切除患切除患侧侧乳腺乳腺组织连组织连 同癌同

17、癌肿肿周周围围 5 5cmcm宽宽的皮肤、乳腺周的皮肤、乳腺周围组织围组织 、胸大小、胸大小 肌以及腋肌以及腋窝窝、锁锁骨下所有脂肪及淋巴骨下所有脂肪及淋巴结结 等等软组织软组织 扩扩扩扩大根治大根治术术术术 ( (Extensive radical mastectomy)Extensive radical mastectomy) 在在经经典根治典根治术术的基的基础础上同上同时时切除切除2 2、3 3、 4 4肋肋软软骨和相骨和相应应的肋的肋间间肌，包括胸廓内肌，包括胸廓内 动动静脉以及周静脉以及周围围的淋巴的淋巴结结。适用于。适用于、 期乳腺癌，尤其是乳腺内期乳腺癌，尤其是乳腺内侧侧癌癌肿肿

18、 改良根治改良根治术术术术 ( (modified radical mastectomy)modified radical mastectomy) 单纯单纯 乳腺切除，同乳腺切除，同时时作淋巴作淋巴结结清除，清除，术术 中保留胸肌。适用于腋中保留胸肌。适用于腋窝窝无或少有可推无或少有可推 动动淋巴淋巴结结者。适用于者。适用于、期乳腺癌，期乳腺癌， 目前常用目前常用 乳腺癌改良根治术后5月 乳腺癌改良根治术后3月 、全乳腺切除、全乳腺切除术术术术 ( (total mastectomy)total mastectomy) 仅仅作全乳切除。适用于高作全乳切除。适用于高龄龄、姑息性治、姑息性治 疗疗

19、的病人。容易复的病人。容易复发发。 保留乳房的乳腺癌切除保留乳房的乳腺癌切除术术术术（ Lumpectomy andLumpectomy and axillary axillary dissection) dissection) 做象限切除或局部做象限切除或局部扩扩大切除加腋大切除加腋窝窝清清扫扫 术术。术术后必后必须辅须辅 助放、化助放、化疗疗。 手手术术术术原原则则则则： 1 1 无一种手无一种手术术适合各种乳腺癌适合各种乳腺癌 2 2 生存率第一，其次是外生存率第一，其次是外观观和功能和功能 3 3 手手术术方式方式应应根据病理分型、疾病分根据病理分型、疾病分 期、期、辅辅助治助治疗疗条

20、件而定条件而定 2 化疗疗(chemotherapy) 是重要的全身性治是重要的全身性治疗疗。 可根据病情可根据病情实实施施术术前、前、术术中、中、术术后化后化疗疗 。可降低。可降低术术后复后复发发率率40%40%。 浸浸润润性乳腺癌性乳腺癌应应用化用化疗疗，可提高生存率，可提高生存率 。 多采用多采用联联合化合化疗疗6 6周期。（周期。（CMF CMF 或或CAFCAF等等 3 放疗疗（Radiotherapy) 常用深部常用深部X X线线和和6060Co Co 为为局部治局部治疗疗。 术术前放前放疗疗：部分病人使用可提高手：部分病人使用可提高手术术切切 除率。除率。 术术后放后放疗疗：提高

21、生存率，：提高生存率，疗疗效肯定。效肯定。 姑息性治姑息性治疗疗：适用于晚期病人。：适用于晚期病人。 根治手根治手术术术术后放后放疗疗疗疗指征指征 1 1、腋中或腋上淋巴、腋中或腋上淋巴结转结转 移移 2 2、阳性淋巴、阳性淋巴结结占淋巴占淋巴结总结总 数的数的 1/2 1/2以以 上或上或4 4个以上淋巴个以上淋巴结结阳性阳性 3 3、病理、病理证实证实 胸骨旁淋巴胸骨旁淋巴结结阳性阳性 4 4、原、原发发灶位于乳房中央或内灶位于乳房中央或内侧侧而作根而作根 治治 手手术术后，尤其淋巴后，尤其淋巴结结阳性者。阳性者。 4 内分泌治疗疗 (Endocrinotherapy) 绝经绝经 前的病人可用卵巢去前的病人可用卵巢去势势（手（手术术切切 除除 或或X X线线照射卵巢）的方法抑制病灶。照射卵巢）的方法抑制病灶。 绝经绝经 后的病人如果后的病人如果ER+ER+可用可用TAMTAM治治疗疗。