长城血栓会胡大一.ppt

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1、冠状动脉疾病的抗栓治疗 胡大一胡大一 同济大学医学院同济大学医学院 北京大学人民医院北京大学人民医院 首都医科大学同仁医院首都医科大学同仁医院 第七次第七次ACCPACCP有关抗栓和溶栓治疗的会议有关抗栓和溶栓治疗的会议 主要内容 NSTE ACS 急性期抗栓治疗 MI后 和 ACS后抗栓治疗 慢性稳定性冠状动脉疾病抗栓治疗 CAD充血性心力衰竭抗栓治疗 冠心病一级预防 PCI中的抗拴治疗 急性心肌梗死抗栓治疗 指南到临床实践的转化 NSTE ACS 急性期抗栓治疗 NSTE ACS 急性期治疗 对于所有 NSTE ACS患者，如果没有明确的阿司 匹林过敏史，我们建议即刻75325mg口服，随

2、后 每日75162mg口服（1A级） 阿司匹林阿司匹林 NSTE ACS 急性期治疗 对阿司匹林过敏的NSTE ACS患者，我们建议即刻应 用氯吡格雷治疗，口服300mg负荷量之后，继而以 75mg/天无限期服用（1A级） （该建议将预防MI置于重视程度相对更高的地位，而将避免 严重出血置于重视程度相对较低的位置） 氯吡格雷氯吡格雷 NSTE ACS 的急性期治疗 对于冠状动脉造影将迅速进行（24小时）的 NSTE ACS患者，我们建议在冠状动脉解剖情况明确之 后开始氯吡格雷治疗（2A级） （相对于氯吡格雷治疗的第一个24小时内较低的绝对获益， 该建议将避免严重出血置于相对更高重视的位置 ）

3、氯吡格雷氯吡格雷 NSTE ACS 急性期治疗 延迟进行诊断性导管检查术或 CABG 将在冠状动脉 造影后5天以上才进行时，我们推荐除阿司匹林外，应 即刻服用氯吡格雷，首次负荷量300mg口服，继而以 75mg/天服用912个月（1A级） （该建议将预防MI置于重视程度相对更高的地位，而将避免 严重出血置于重视程度相对较低的位置） 氯吡格雷氯吡格雷 NSTE ACS 的急性期治疗 对于接受氯吡格雷治疗并拟行择期冠状动脉旁路移 植手术的患者，我们建议择期手术前停用氯吡格雷5 天（2A级）。 氯吡格雷氯吡格雷 NSTE ACS 急性期治疗 目前没有证据支持在 NSTE ACS 患者的急性期治 疗中

4、，应用双嘧达莫替代阿司匹林或氯吡格雷，也不 支持与阿司匹林和氯吡格雷联合应用 双嘧达莫双嘧达莫 NSTE ACS 急性期治疗 三种药物获得FDA批准用于临床： abciximab， 一种单克隆抗体片段 eptifibatide， 一种肽类抑制剂 tirofiban， 一种peptidomimetic抑制剂 abciximab 和 eptifibatide适用于PCI患者的辅助 抗栓治疗 Eptifibatide 和 tirofiban则被批准应用于NSTE ACS患者 GPIIbGPIIb/ /IIIaIIIa抑制剂抑制剂 NSTE ACSs 的急性期治疗 NSTE ACS 中、高危患者的早期

5、治疗，我们建议在 应用阿司匹林及肝素的基础上，加用eptifibatide 或 tirofiban（1A级） 对于那些同时应用氯吡格雷的中、高危患者，我们 建议早期加用eptifibatide 或 tirofiban（2A级） GPIIbGPIIb/ /IIIaIIIa抑制剂抑制剂 NSTE ACSs 的急性期治疗 对于 NSTE ACS 患者，我们不建议早期应用 abciximab 治疗，除非已明确冠状动脉解剖情况，并 拟于24小时内实行PCI（1A级） GPIIbGPIIb/ /IIIaIIIa抑制剂抑制剂 NSTE ACSs 的急性期治疗 对于NSTE ACS 患者，建议在应用抗血小板治

6、疗 的基础上，同时短期应用UFH（1A级） 建议根据体重调整肝素剂量，维持aPTT值在50- 75s（1C+） UFH NSTE ACSs 的急性期治疗 对于NSTE ACS 患者的急性期治疗，我们建议首选 LMWH，而非UFH（1B级） 不建议对LMWHs的抗凝效果进行常规监测（1C级） 如果LMWHs为上游的抗凝药物，我们建议NSTE ACS 患者接受PCI治疗期间继续应用LMWHs（2C级） 对于应用GPIIb/IIIa抑制剂作为上游治疗的NSTE ACS患者，我们建议首选LMWH而非UFH作为抗凝治疗 LMWH NSTE ACSs 的急性期治疗 现有证据支持NSTE ACS患者早期接受

7、介入治疗。 如果拟行冠状动脉造影及介入治疗，但要延迟进行， 就应该考虑继续应用LMWH作为与血运重建治疗之间的 过渡治疗。 LMWH NSTE ACS 急性期治疗 Fondaparinux是一种合成戊糖，可以促进抗凝血 酶选择性抑制因子Xa。该药物的抗因子Xa活性随血浆 药物浓度的增高而增加，在SC应用后3小时内达高峰。 肾脏是该药物唯一的一种清除机制，其血浆半衰期为 17-21小时。 选择性Xa因子抑制剂：戊糖 NSTE ACSs 的急性期治疗 目前美国FDA批准 Fondaparinux 用于髋部骨折、髋关 节置换及膝关节置换术后患者深静脉血栓的预防 对于在NSTE ACS患者应用Fond

8、aparinux目前缺乏充分 的资料。评价Fondaparinux应用 ACS 患者的安全性及有 效性的大规模的随机临床试验正在进行中 选择性选择性XaXa因子抑制剂：合成戊糖因子抑制剂：合成戊糖 NSTE ACSs 的急性期治疗 DX-9065a是第一个直接、特异的可逆性小分子类抑 制剂。它是一种合成的、非肽类amidinoaryl衍生物（ 571d），可迅速直接与因子Xa结合 该药有关NSTE ACS的II期临床试验最近已完成，但 资料尚未发表。目前DX-9065a用于NSTE ACS患者的抗 凝治疗资料不足 直接、选择性直接、选择性XaXa因子抑制剂：因子抑制剂：DX-9065aDX-9

9、065a NSTE ACSs 的急性期治疗 对于NSTE ACS患者，不推荐 DTIs 作为早期常规 的抗凝治疗（1B级） 直接凝血酶抑制剂 MI后 和 ACS后抗栓治疗 MI后 和 ACS后 推荐首剂服用阿司匹林160 325 mg，然后继续服 用 75162 mg/d (1A级) 对于服用阿司匹林后出血或有出血危险因素的患 者, 推荐使用小剂量阿司匹林(100 mg) (1C+级) 对于阿司匹林禁忌或不能耐受的患者，推荐长期 应用氯吡格雷75 mg/d (1A级)。 抗血小板治疗 MI后 和 ACS后 在多数医疗中心中，低危和中危的心梗患者，推荐 单独使用阿司匹林，而不是联合使用口服 VK

10、As 和阿 司匹林 (2B级) （此建议将避免VKA监测的不便、费用和出血优先考虑，将防 止血栓栓塞置于次要位置） 抗血小板治疗联合抗凝治疗 MI后 和 ACS后 对于高危患者，如心梗、大面积前壁心梗、严重心 衰、超声心动图证实有心脏血栓和有血栓栓塞病史， 推荐心梗后联合应用中等强度口服VKAs (INR 2.0- 3.0)加小剂量阿司匹林(100 mg/d) 3个月 (2A级) 抗血小板治疗联合抗凝治疗 MI后 和 ACS后 可以按标准方法和常规严密检测INR的医疗机构 对于心梗后的无论高危和低危患者，推荐长期（4年 ）应用高强度的口服VKAs (目标INR3.5； 3.0 4 0) 而不合

11、用阿司匹林，或联合阿司匹林和中等强度的口服 VKAs (目标 INR 2.5； 2.0 - 3.0) (两者均属2B级) 抗血小板治疗联合抗凝治疗 MI后 和 ACS后 ESTEEM II期临床试验 评价心梗后未进行介入治疗的患者长期口服ximelagatran 和阿司匹林的临床疗效 对比单用阿司匹林6个月和四种不同剂量ximelagatran (24 mg, 36 mg, 48 mg和 60 mg bid)加阿司匹林的疗效 口服直接凝血酶抑制剂 ximelagatran MI后 和 ACS后 初步结果显示，与安慰剂比较，联合用药组死亡、心 梗和严重缺血发生率下降24%。 两组主要脏器出血并不

12、多见，并且ximelagatran组没 有显著增加。 口服抗凝剂如 ximelagatran具有高效、耐受性好、无 需监测等优点，这将有助于临床（包括ACS）广泛应用 口服抗凝剂。 口服直接凝血酶抑制剂 ximelagatran 慢性稳定性冠状动脉疾病的 抗栓治疗 慢性稳定性冠状动脉疾病 对于所有稳定型、慢性冠状动脉疾病的患者，推 荐口服 75 162 mg 阿司匹林 (1A级)，并长期服 用 (2C级) 对于有较高危险发生AMI的稳定型慢性CAD患者， 推荐在长期服用阿司匹林的基础上加用氯吡格雷 (2C级) 抗血小板治疗抗血小板治疗 慢性稳定性冠状动脉疾病 对于未曾患过心梗的慢性CAD患者，

13、不推荐 长期口服VKAs (2C级) 抗凝治疗抗凝治疗 充血性心力衰竭 有或无CAD的充血性心力衰竭 对于非缺血性慢性心衰的患者，不推荐常规应用阿 司匹林或口服VKAs (1B级) 对于使用或未使用ACEIs的患者，当有其他抗栓指征 时，推荐使用阿司匹林(1C+级) VKA, 阿司匹林 冠心病一级预防 冠心病一级预防 对于有中等冠脉事件风险的患者（根据年龄和心 脏危险因素计算的10年心脏事件风险 10%），推荐使 用阿司匹林162 mg/d,优于VKA或无抗栓治疗（2A级） 对于监测INR较为方便的高危患者，推荐使用小剂 量VKA 目标INR 接近1.5 (2A级) PCI中的抗拴治疗 PCI

14、中的抗拴治疗 对于即将行PCI手术的病人，建议术前服用阿司 匹林75325mg（1级） 对于PCI术后的长期治疗，建议每日服用阿司匹 林75-162mg（1A级） 对于接受氯吡格雷或华法令等抗栓药物治疗的患 者，作为PCI术后的长期治疗，推荐使用小剂量阿司 匹林 ，75-100mg/d（1C+级） 阿司匹林 PCI中的抗拴治疗 对于支架置入术患者，建议联合应用阿司匹林和一 种噻蒽并吡啶衍生物（噻氯匹定或氯吡格雷）（Grade 1A） 与噻氯匹定相比，建议使用氯吡格雷（Grade 1A） 氯吡格雷 PCI中的抗拴治疗 建议在拟施行PCI前至少6小时使用负荷量氯吡格雷 300mg（Grade 1B

15、）。如果在拟施行PCI前开始氯吡格雷 治疗的时间200S（证据1C） 对于没有接受GPIIb/IIIa抑制剂的病人，我们建议使用足 够的肝素剂量，使ACT值在250300S（证据1C）。我们建 议按体重调节静脉注射肝素60100IU/kg（证据2C） 对于PCI术后病人，我们反对术后常规静脉点滴肝素（证据 1A） PCI中的抗拴治疗 对于PCI前接受LMWH的病人，我们建议额外抗凝治疗应根据 最后一次使用LMWH的时间（证据1C） 如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间8h，我们建议 不再追加抗凝治疗（证据2C） 如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间在812h之间， 我们建议在PCI开始

16、时静脉注射肝素0.3mg/kg（证据2C） 如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间12h，我们建议 在PCI过程中按常规抗凝治疗（证据2C） 低分子肝素（LMWH） PCI中的抗拴治疗 直接凝血酶抑制剂 对于未能使用GPIIb/IIIa拮抗剂或肝素的病人，在 PCI期间我们建议使用Bivalirudin（0.75mg/kg静脉注 射继以1.75mg/kg/h静脉点滴）（证据1A） 对于血栓事件低危的PCI病人，我们建议 Bivalirudin可作为肝素的选择之一与GPIIb/IIIa拮抗 剂联合应用（证据1B） 对于出血风险高的PCI病人，我们推荐Bivalirudin 与GPIIb/III

17、a拮抗剂联用优于肝素与GPIIb/IIIa拮抗剂 联用（证据1B） PCI中的抗拴治疗 对于无其他抗凝治疗适应症的PCI病人，我们反对 PCI术后常规使用华法令（或其他维生素K拮抗剂）（ 证据1A） 维生素K拮抗剂 AMI病人的抗栓治疗 急性心肌梗死病人 ST段抬高的急性心肌梗死病人，不管是否接受溶 栓治疗，建议给予阿司匹林治疗，在初诊时予160 325mg口服，随后无限期治疗，每天75162mg口服（ 证据IA类） 阿司匹林 急性心肌梗死病人 对阿司匹林过敏的病人，作为阿司匹林替代用药， 建议应用氯吡格雷，负荷量300mg，每天75mg维持(证 据 2C类) 氯吡格雷 急性心肌梗死病人 对于

18、具有高度的全身或静脉血栓栓塞风险的病人（前 壁心肌梗死，泵衰竭，先前的栓子史，心房颤动，或左心 室血栓），建议应用链激酶溶栓时给予静脉普通肝素（证 据1C类） 对于急性心肌梗死接受rt-PA， TNK, 或rPA溶栓的病 人, 建议给予体重校正的肝素量(60 U/kg 冲击量，最大 量 4,000 U) 随后 12 U/kg/h (最大量1,000U/h )维持48 小时，调整剂量保持 aPTT 在 50至 75秒 (证据 1C类) 普通肝素 急性心肌梗死病人 年龄75岁，肾功能良好（在男性，肌酐2.5 mg/dL 和女性肌酐2.0mg/dL)，建议应用TNK和依诺 肝素(30-mg静脉冲击量

19、，随后以1 mg/kg皮下注射， q12h，用到7天) （证据2B类） 低分子肝素 急性心肌梗死病人 推荐标准剂量的瑞特普酶 或 TNK，不建议使用标 准剂量的阿昔单抗和半量的瑞特普酶 或 TNK与低剂量 的 UFH的联合应用 (证据1B类) 建议临床医生链激酶不和任何GP IIb/IIIa 抑制剂 联合应用(证据 2B类) GPII b/IIIa受体拮抗剂 急性心肌梗死病人 对于应用链激酶溶栓治疗的急性心肌梗死病人，不推 荐临床医生常规应用bivalirudin (证据 2A类) 对于已知或可疑的HIT病人，准备接受纤溶治疗，建 议给予水蛭素和tPA (证据 1A)或 bivalirudin 和链激 酶(证据2A类) 直接凝血酶抑制剂 指南到临床实践的转化 指南到临床实践的转化 分发印刷或电子版的指南 医务人员参加会议、演讲、工作组或接受训练 现场指导医务人员应用指南改变医疗行为 计算机编程，促使医生根据临床特定的问题实施以指 南为依据的医疗决策 从患者的角度给予医生一些信息，目的是改变医疗行 为 一段时间后对临床情况的总结 ：听证或反馈