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1、社 保 医 疗疗 【社保知识】 南宁城镇职工、个体劳动者(灵活就业人员)基本医疗保险执行规定 用人单位参保职工及个体劳动者(灵活就业人员)医疗保险缴费须知 城镇在职职工基本医疗保险缴费标准； 单位缴费部分：在职职工缴费基数8% 职工医疗互助金：缴费基数0.5% 个人缴费部分： 在职职工缴费基数2% 职工医疗互助金：缴费基数0.25% 职工缴费基数：按职工上半年度平均工资收入，申报工资低于统筹地区上年 度平均工资（简称社平工资）60%的，按60%核定；超过社平工资300%的，按300% 核。 单位参保人员个人账户划入标准： 划入比例 年龄段 计缴基数划入比例 缴费基数 2%+1.0% 45岁以上
2、至享受 退休待遇前 2%+1.4% 享受退休待遇后个人平均退休金3.8% 个体劳动者(灵活就业人员) 基本医疗保险缴费标准； 参保人员个人缴费: 以上年度统筹地区职工月平均工资作为缴费基数 ，按8%的比例（随统筹地区用人单位的缴费比例同时调整）缴纳每月 的基本医疗保险费。 个人参保年度内一次性缴费按半年或一年执行。 （每年的7月1日至次年的6月30日为一个缴费、结算年度） (灵活就业人员)参保人员个人账户划入标准： 划入比例 年龄段 计缴基数划入比例 缴费基数 1.0% 45岁以上至享受 退休待遇前 1.4% 享受退休待遇后个人平均退休金 3.8% 住院医疗费相关政策 （2010年8月医保新政
3、后） 住院医疗费 在岗职工 统筹支付自付 1 起付额（三甲）700元 2 起付额10000元1000085%1000015%=1500元 3 10000元最高限额1万以上90%15981210%=15981.2元 4 床位费25元/天超过部分自付=未知数 5 超过最高限额以上部分补补助90%(已参保有互助基金)10% 6 因交通事故、他人故意伤害 所发生的医疗费用 自付=未知数 7 治疗重大疾病支出的自费药自付=未知数 注：最高限额=上年度在岗职工年平均工资的6倍=25660元6=153960元 住院医疗费相关政策 （2010年8月医保新政后） 住院医疗费 自由职业者 统筹支付自付 1 起付额
4、（三甲）700元 2 起付额10000元1000085%1000015%=1500元 3 10000元最高限额1万以上90%14396010%=14396元 4 床位费25元/天超过部分自付=未知数 5 超过最高限额以上部分自付=未知数 6 因交通事故、他人故意伤害 所发生的医疗费用 自付=未知数 7 治疗重大疾病支出的自费药自付=未知数 注：最高限额=上年度在岗职工年平均工资的6倍=25660元6=153960元 职工医保政策调整前后对比情况 人员 类 别 原政策新政策 个人支付 比例新政 策比原政 策降低 （南府发200126 号） （南劳社医疗险 字20084号） （南府办2010 12
5、2号） 住院共付段个人自付比例起付额以上至 5000元部分 在职20 155 退休15 105 5000元至 10000元部分 在职15 150 退休10 100 10000元以上 （不含10000 元）至最高限 额部分 在职10 100 退休5 50 异地住院治疗个人支付比例 在职 比在统筹地区就医 提高10个百分点 比在统筹地区就 医提高5个百分点 5 退休 乙类药 个人先自付比例普通乙类药 在职 50%30%15%15% 退休 增大自付比例 的乙类药 在职 50%40%20%20% 退休 9 职工医疗互助调整前后对比情况 原政策新政策 医疗互助补助 标准新政策比 原政策增加情 况 南府发
6、200127 号 南府发20102号 发文时间 2001年3月19日2010年1月12日 住院起付额以上至统 筹基金最高支付限额 以内的个人自付部分 ，医疗互助补助的比 例 共付段 起付额以上至5000元的自付部分无补助40%40% 5000元以上（不含5000元）至 10000元的自付部分 无补助50%50% 10000元以上（不含10000元）至 最高支付限额（含最高支付限额 ） 无补助70%70% 超统筹基金最高支付 限额以上的符合医保 范围的医疗费用，互 助金的补助比例 超限额段 统筹地区上年度职工平均工资 4倍以上9倍以下 70% 超限额部分不分段，即 参加医疗互助的职工在一个 医保
7、年度内，发生超过基本 医疗保险社会统筹基金最高 支付限额以上，统筹地区上 年度职工平均工资15倍以下 （含15倍）符合医保范围的 医疗费 用，从医疗互助金中 补助90% 20% 统筹地区上年度职工平均工资 9倍以上13倍以下 80%10% 统筹地区上年度职工平均工资 13倍以上15倍以下 90%0% 25 举 例：A(无医疗互助金) 某个体劳动者（灵活就业人员）因疾病住院治疗16天共花57603.86万元，种费用含： 特检特治6486元;输血费2636.50元；乙类药31892.77元；自费药100.18元；超范围 252.50元；监护病床42元16天=672元；按在职人员年内第一次住院结算。
8、 进入共付段金额为： 57603.8631892.7715%（乙类药）100.18（自费药） 6486（特检特治） 2636.50(输血费)252.50（超范围）（672元16天30元）（超床位费）700（起付 额）=42452.76元 医保统筹基金支付费用为： 1、特检特治：648670%=4540.20元 2、输血费：2636.5070=1845.55元 3、进入统筹基金共付段部分（起付额以上至10000元部分）1000085%=8500元 4、进入统筹基金共付段部分（10000元以上至最高限额部分）32452.7690=29207.48元 本次住院统筹基金应付小计： 4540.20+18
9、45.55+8500+29207.48=44093.23（元） 自 付费用为：57603.8644093.23=13510.63元 举 例：B(无医疗互助金) 某个体劳动者（灵活就业人员）因一般重大疾病疾病住院治疗20天共花10.06万元， 其中：自费药3.5万元，甲类药3万元，乙类药3.5万元（床位费30元/天）。 社会统筹和个人自付费用计算如下： 计算可报销额度如下： u 1.床位费 25 20天=500元（自付100元） u 2.甲类药 3万元 u 3.乙类药 （3.5万元85%=）29750元 u 则:小计可报销额度(59750700=) 59050元进入统筹共付阶段，计算如下： 住院
10、医疗费在岗职工 统筹自付 1起付额700元 2起付额10000元1000085%1000015%=1500元 31000059050元4905090%4905010%=4905元 4床位费费25天数（2520 =500）600500 =100元 合计7205元 结论： 1、统筹支付额度：60962.50元 2、个人自付额度：39637.50元，其中 床位费：（30-20=）1020=200 自费药 3.5万元 乙类药：（3.5万15%=）5250元 统筹共付自付部分7205元。 合计自付费用：42205元。自付比例为：42205元10.06万元=41.95% 以上案例说明：南宁市社会医疗保险支
11、付的医疗费用只达到58%，而在目前， 据资料显示：一个普通的重大疾病，平均需要的治疗费为10万元，如果社会 医疗只支付58%，剩下的费用就由自己支付了。支付小病的费用应该没有问 题，但如果患的是比较严重的重大疾病，用自费药的比例会更高，这就是一 笔不小的费用了。可见，如果不幸罹患重大疾病，单靠社会医疗保险是不够 的，还需要商业保险来补充。 谢 谢！ 42 职工医保政策调整前后对比情况（二） 原政策新政策 统筹基金支付 比例新政策比 原政策提高（南府发200126号） （南府办2010122 号） 体内置入材料统筹支付标准 国产 在职和 退休 50%70%20% 进口30%50%20% 统筹基金最高支付限额在职和 退休 统筹地区上年度职工 年平均工资的4倍 全区上年度城镇单 位在岗职 工平均工 资的6倍 2倍 2008年为256604 102640元 2008年为256606 153960元 床位费支付标准（元/床.日）单人 间 三级医院 在职和 退休 152510 二级医院152510 一级医院72518 双人 间 三级医院122513 二级医院122513 一级医院62519 三人 间 三级医院82517 二级医院82517 一级医院52520 四人 以上 间 三级医院52520 二级医院52520 一级医院42521 10