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1、长海医院心血管内科长海医院心血管内科 吴吴 弘弘 动脉导管未闭的介入治疗 Patent ductus arteriosus(PDA) 简 介 l最常见的先天性心脏病之一 l仅次于室间隔缺损、房间隔缺损，居先心病的第三位 l占先心病的1021 每25005000例存活新生儿中即可发生1例 早产儿发病率明显增加，出生体重 1kg者, 高达80 l 男女比例 1：3 Benson LN, eet al. Paediatric Cardiololgy, 2nd edition, London: Chuichil Livingstone, 2002:1405-59 定义 l小儿出生后，动脉导管即在功能上
2、关闭 ，80 婴儿生后3个月闭合，若不闭合 即称动脉导管未闭 Benson LN, eet al. Paediatric Cardiololgy, 2nd edition, London: Chuichil Livingstone, 2002:1405-59 PDAPDA的诊断的诊断 l听诊双期杂音 静默型PDA(超声诊断，无典型连续性杂音) l心脏超声 lCTA l血管造影 2 Benson LN, eet al. Paediatric Cardiololgy, 2nd edition, London: Chuichil Livingstone, 2002:1405-59 影像学诊断影像学诊
3、断-心脏超声心脏超声 影像学诊断影像学诊断- CTA PDA 影像学诊断影像学诊断-主动脉造影 PDAPDA分型分型 解剖分型 Benson LN, eet al. Paediatric Cardiololgy, 2nd edition, London: Chuichil Livingstone, 2002:1405-59 Krichenko A, Am J Cardiol. 1989 Apr 1;63(12):877-80 PDAPDA分型分型- -造影分型造影分型 PDA的危害 l与大小有关 l大的动脉导管未闭-早发肺动脉高压、 越早治疗越好 l小的动脉导管未闭不引起血液动力学异 常，但有
4、发生感染性心内膜炎的可能 Benson LN, eet al. Paediatric Cardiololgy, 2nd edition, London: Chuichil Livingstone, 2002:1405-59 治疗的最佳时机治疗的最佳时机 l 生后8月内手术矫治心内畸形，无论其 肺血管病变程度如何，术后一年的肺动 脉压力和/或肺血管阻力均恢复正常 l在9月至2岁组，术后一年肺动脉压力及 肺血管阻力可正常或增高 l大于2岁手术者，术后一年的肺动脉压力 、肺血管阻力均有增高,表明其肺血管病 变仍于进展中。 Benson LN, eet al. Paediatric Cardiolol
5、gy, 2nd edition, London: Chuichil Livingstone, 2002:1405-59 治疗方法 l介入治疗 l外科手术 l药物治疗-消炎痛治疗新生儿动脉导管 未闭 ,有一定的疗效 介入治疗适应症介入治疗适应症 适应症： l体重8 kg l各种类型（包括外科再通）PDA，具有临床症状和心 脏超负荷表现，不合并需外科手术的其他心脏畸形 相对适应症： l体重48 kg，具有临床症状和心脏超负荷表现，不合 并需外科手术的其他心脏畸形 l沉默型PDA？ l导管直径14 mm l合并感染性心内膜炎，但已控制3个月 l合并轻度至中度二尖瓣关闭不全、轻度至中度主动脉 瓣狭窄和
6、关闭不全 常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识（2009 ） 介入治疗禁忌症介入治疗禁忌症 l 感染性心内膜， 心脏瓣膜或导管内有赘生物 l 严重肺动脉高压伴右向左分流，肺总阻力 14 Wood单位 l 合并需要外科手术矫治的心内畸形 l 依赖动脉导管未闭存活的患者 l 合并其他不宜手术和介入治疗疾病的患者 常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识（2009 ） 介入器材的选择介入器材的选择 蘑菇伞型封堵器（Amplatzer封堵器或国产类似形状封 堵器） Amplatzer PDA Amplatzer PDA 封堵器：腰长封堵器：腰长5 5、7 7、8 mm8 mm Thanopoulos BD
7、, et al. J Interv Cardiol 2001;14:247-54 输送鞘管大小与封堵器的匹配输送鞘管大小与封堵器的匹配 介入器材的选择介入器材的选择 ADO II（新型） Device sizes(waist diameters): 3 to 6 mm The ADO II is available in 2 lengths 4 and 6 mm Disks: 6 mm larger than the diameter of the connecting waist Mordasini P, et al. J Vasc Interv Radiol 2010; 21:187318
8、77 弹簧圈 l不可控弹簧圈：Gianturco coil l可控弹簧圈：Cook Detachable 多用于最窄直径 25 mmHg 25 mmHg 中度中度 35 mmHg 35 mmHg 重度重度 50 mmHg 50 mmHg 按肺血管阻力水平按肺血管阻力水平 轻度轻度 10 wood 10 wood 肺血管阻力是估测肺血管病变的客观指标之一 以下临床情况应封堵治疗 l 肺动脉压 2/3动脉收缩压或肺血管阻力 2/3体循环阻 力，左向右分流为主、Qp/Qs 1.5 （1）行试封堵试验观察肺血管反应性 ESC Guidelines for the management of grown
9、-up congenital heart disease. Eur Heart J, 2010; 31:29152957 特殊动脉导管未闭的处理 合并肺动脉高压合并肺动脉高压 特殊动脉导管未闭的处理 （1）封堵器试封堵试验 目的：判断肺动脉高压为阻力性还是动力性 方法：采用封堵器堵闭PDA 观察指标：肺动脉压力、主动脉压力 动脉血氧饱和度变化 封堵指标：肺动脉压或平均压下降20%或或30mmHg 主动脉压或血氧饱和度上升或不变 无全身反应 （2）急性血管反应试验或药物治疗证明肺血管反 应性 l急性血管反应试验方法： 在导管室手术台上 腺苷：50 g/(kg.min),每23 min递增剂量，每
10、次 递增25g/(kg.min), 直至病人出现不适或达到最大量 200g300 g /(kg.min), 或吸入NO （1020）ppm，5 min 或吸入万他维（依洛前列素）1020g，10分钟 WHOWHO肺动脉高压治疗指南肺动脉高压治疗指南(Venice, 2003)(Venice, 2003) 特殊动脉导管未闭的处理 急性血管反应试验阳性定义为： 应用吸氧、吸入NO或者静脉注射前列环素或腺苷等 扩张血管药物后，mPAP至少降低10mmHg，并且绝对值 小于40mmHg. 急性血管反应试验阳性者可行介入封堵 急性血管反应试验阳性者药物治疗后再评价 特殊动脉导管未闭的处理 WHOWHO肺
11、动脉高压治疗指南肺动脉高压治疗指南(Venice, 2003)(Venice, 2003) 特殊动脉导管未闭的处理 患者女性，40y, 房颤、肺动脉高压 PDA 直径：18mm, 封堵器直径：28mm 特殊动脉导管未闭的处理 PASPPADPMPASPADPMAP Pre post 121 55 52 14 80 27 130 176 64 49 86 105 封堵前后肺动脉压变化 特殊动脉导管未闭的处理 巨大动脉导管未闭 定义： 体重 8 kg, PDA6 mm, 成人10 mm l封堵器选择 大号蘑菇伞或肌部室间隔缺损封堵器 l操作注意事项 避免因更换封堵器而反复多次释放和回收，以免引起肺
12、 动脉夹层 特殊动脉导管未闭的处理 巨大动脉导管未闭PDAPDA封堵器直径封堵器直径32mm32mm 特殊动脉导管未闭的处理 特殊动脉导管未闭的处理 PDA外科手术后再通 特点：管壁弹性差，结扎后漏斗部变小变浅 l封堵器选择 封堵器直径与PDA最窄直径不能相差太大，大于 12mm即可 对于形状怪异的小PDA，多选用弹簧圈 特殊动脉导管未闭的处理 合并下腔静脉肝下段缺如 根据PDA形状和大小，选择静脉入路，如锁骨 下静脉、右颈静脉 最好经右颈静脉或经主动脉侧送入封堵器封堵 术后处理与随访术后处理与随访 l术后处理 术后局部压迫沙袋46h 静脉给予抗生素2d l随访 术后24小时，1、3、6及12
13、个月复查超声心动图、心电 图、必要时复查X线胸片 常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识（2009 ） l溶血 发生率：0.8 原因 术后残余分流过大或封堵器过多突入主动脉腔内 临床表现 尿颜色呈洗肉水样，严重者为酱油色，可伴发热、黄疸、血色 素下降等 防治措施：尽量避免高速血流的残余分流 处理 激素、止血药、碳酸氢钠等药物治疗，保护肾功能 残余量较大，内科药物控制无效者，可再植入一个或多个封 堵器（常用弹簧圈）封堵残余缺口 若经治疗后病情不缓解，出现持续发热、溶血性贫血及黄疸加 重等，应及时请外科处理。 并发症及处理并发症及处理 并发症及处理并发症及处理 l 残余分流 发生率：弹簧圈0.9，蘑
14、菇伞封堵器0.1 处理：采用一个或多个弹簧圈将残余分流封堵，必要时接 受外科手术 l 封堵器移位或脱落 发生率0.4，多由封堵器选择不当，操作不规范造成 处理 如移位后发现残余分流明显或影响到正常心脏内结构，须 行外科手术取出封堵器。 脱落的封堵器可用圈套器捕获后取出或外科手术取出 l 降主动脉狭窄及左肺动脉狭窄 发生率 降主动脉狭窄：PDA壶腹部较短, 蘑菇伞封堵器 0.2，多发于 婴幼儿 左肺动脉狭窄：应用弹簧圈3.9，蘑菇伞封堵器约0.2 原因 封堵器过多突入降主动脉或左肺动脉 处理 轻度狭窄（跨狭窄处压差小于10 mmHg）可严密观察 狭窄较重需考虑接受外科手术 并发症及处理并发症及处理 封堵器选择不当致降主动脉狭窄封堵器选择不当致降主动脉狭窄 应用成角封堵器避免降主动脉狭窄应用成角封堵器避免降主动脉狭窄 应用成角封堵器封堵后 避免降主动脉狭窄避免降主动脉狭窄 应用零边偏心型室缺封堵器应用零边偏心型室缺封堵器 小小 结结 几乎所有PDA可行介入封堵治疗 根据PDA血管造影形态特点的合理选择 封堵器及输送鞘管 重视特殊人群PDA的封堵 严格规范操作、预防并发症 问题与讨论问题与讨论 婴幼儿大PDA封堵应注意哪些问题？ 如何选择最佳造影体位？ 伴有肺动脉高压的大PDA如何封堵？ 谢谢