卵巢肿瘤及滋养细胞疾病.ppt

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1、中国医考培训第一品牌 卵 巢 肿肿 瘤 中国医考培训第一品牌 卵巢肿瘤是妇科常见肿瘤之一，恶性卵巢肿瘤 是生殖器三大恶性肿瘤之一. 由于部位较深，早期 症状不明显,又缺乏有效的特异性的辅助诊断方法,故 早诊困难，5年生存率低,所以,卵巢癌已成为严重威 胁妇女健康的一种肿瘤. 由于卵巢癌发病率高,早诊困难，治疗效果仍不 理想,所以寻找早期诊断卵巢癌的有效方法和最佳的 治疗措施已成为今后的重要研究课题. 中国医考培训第一品牌 一、卵巢肿瘤的组织发 生与分类 良性 囊性 功能性 性质 质地 功能 恶性 实性 非功能 性 目前多采用WHO 1972年组织 学分类法. 中国医考培训第一品牌 组织学分类

2、体腔上皮 来源的肿瘤 1.浆液性肿瘤 2.黏液性肿瘤 3.子宫内膜样肿瘤 4.透明细胞瘤(中肾样瘤 ) 5.勃勒纳瘤 6.混合性上皮瘤 7.未分化癌 性索间质肿瘤 1.颗粒细胞-间质细胞肿瘤 2.支持细胞-间质细胞肿瘤( 睾丸母细胞瘤) 3.两性母细胞瘤 生殖细胞肿瘤 1.无性细胞瘤 2.内胚窦瘤 3.胚胎癌 4.多胚癌 5.绒毛膜癌 6.畸胎瘤 转移性肿瘤 体腔上皮 来源的肿瘤 性索间质肿瘤 生殖细胞肿瘤 转移性肿瘤 来自于胃、肠、乳腺、泌 尿生殖道等处的原发癌 中国医考培训第一品牌 遗传因素遗传因素 二二、 发病的高危因素发病的高危因素 环境因素 内分泌因素 中国医考培训第一品牌 四、恶恶

3、性卵巢肿肿瘤的转转移途径 转转移早而广泛 1.直接蔓延及腹腔种植：主要方式 2.淋巴转转移：晚期的主要转转移途径 3.血行转转移: 肉瘤的主要转转移途径 五、五、临临临临床分期及床分期及组织组织组织组织 学分学分级级级级 中国医考培训第一品牌 中国医考培训第一品牌 六、临临床表现现 （一）症状 1.腹部包块块 2.压压迫症状 3.月经经紊乱及内分泌症状 (1)具有分泌功能的肿肿瘤 (2)无分泌功能，若卵巢完全破坏闭经闭经 4.其它：恶恶病质质 中国医考培训第一品牌 （二）体征 1.盆块块:子宫宫以外的包块块. 2.腹水: 良性无; 恶恶性血性腹水. 3.内分泌改变变：睾丸母细细胞瘤多毛，阴蒂肥

4、 大 功能性肿肿瘤性早熟,子宫宫出血 . 4.其它：转转移灶体征，淋巴肿肿大，恶恶病质质 中国医考培训第一品牌 七、诊诊断 （一）临临床表现现 （二）辅辅助检查检查 1.B超 2.X线线：牙齿齿、骨影畸胎瘤 砂粒体浆浆液性囊腺瘤或癌 全消化道造影 CT、核磁共振 3.腹水细细胞学检查检查 ：（一）不能排除 4.腹腔镜镜 中国医考培训第一品牌 5.肿肿瘤标记标记 物检查检查 (tumor marker) （1）抗原标记标记 物：CA125上皮性癌 AFP内胚窦窦瘤、未成熟畸胎 瘤 （2）激素标记标记 物：E颗颗粒细细胞瘤、卵泡膜细细胞 瘤 HCG绒绒毛膜癌 17 kS睾丸母细细胞瘤 （3）酶标记

5、标记 物：LDH及同功酶：良性：正常或 恶恶性： 中国医考培训第一品牌 八、鉴别诊 断 （一）良、恶恶性卵巢肿肿瘤的鉴别鉴别 良性 恶恶性 病史 病程长长，生长长慢 病程短，生长长迅速 体征 单侧单侧 ，光滑.活动动,囊性 多为为双侧侧，结节结节 感，囊实实性 无腹水 有腹水血性, 活动动差 一般情况 好 恶恶病质质 B超 可见见 液性暗区及间间隔 液性暗区内有杂杂乱光点、光团团 、 光带带,边边界清楚. 边边界不清 边边清 中国医考培训第一品牌 （二）良性卵巢肿肿瘤的鉴别鉴别 1.卵巢非赘赘生性囊肿肿 2.子宫宫肌瘤 3.妊娠子宫宫 4.充盈膀胱 不属于卵巢肿瘤 特点：能自行消退 中国医考培

6、训第一品牌 5.腹水 巨大卵巢肿肿瘤 腹水 病史 多有扪扪及下腹肿块肿块 史 无肿块肿块 史,常有肝、脾病史 渐渐增大 腹 望诊诊 中央隆起如妊娠子宫宫 两侧侧膨隆，形同蛙腹 部 触诊诊 肿块边肿块边 界多清楚 无肿块肿块 触及 检检 叩诊诊 平卧两侧侧鼓音,中央实实音 中央鼓音,两侧实侧实 音 查查 可有移动动性浊浊音 X线钡线钡 餐 胃肠肠被上挤挤 肠肠管漂浮，活动动度大 B超 可见见液平面，不随体位 有液平面，且随体位改变变 改变变 中国医考培训第一品牌 （三）恶恶性卵巢肿肿瘤的鉴别鉴别 1.子宫宫内膜异位症 2.结结核性腹膜炎 3.其他肿肿瘤 中国医考培训第一品牌 八、并发发症 1.蒂

7、扭转转：常见见的妇妇科急症，多见见于瘤体中等大小， 重心偏向一侧侧，蒂长长, 活动动度大畸胎瘤 典型症状：急性腹痛（绞绞疼），伴恶恶心呕吐，妇查妇查 瘤体张张力大,压压痛明显显. T WBC 处处理：立即手术术：(1)钳夹钳夹 前不能将扭转转复位 (2)钳夹钳夹 部位应应在蒂扭转转下方 (3)避免损伤输损伤输 尿管 中国医考培训第一品牌 中国医考培训第一品牌 2.破裂：少见见，分为为：自发发性破裂、外伤伤性破裂 破裂后：急腹症, 肿肿物消失 内出血休克 处处理：立即手术术 3.感染：少见见，多继发继发 于蒂扭转转、破裂、合并盆腔炎 症状：高热热、 寒战战、 腹痛,肿块压肿块压 痛及急腹征. W

8、BC 处处理：先抗炎后再手术术，若短期内不能控制， 抗炎治疗疗的 同时时手术术 4.恶变恶变 ：初期无症状 晚期迅速增长长,出现现胃肠肠道症状,恶恶病质质 中国医考培训第一品牌 九、治疗疗 原则则：以手术术治疗为疗为 主，恶恶性肿肿瘤 术术 后辅辅以化疗疗、放疗疗等综综合治 疗疗 中国医考培训第一品牌 （一）良性卵巢肿瘤 原则：确诊后应手术切除 范围：单纯切除肿瘤 注意事项： 1.肉眼区分良、恶性，必要时冰冻切片 2.尽量完整的将肿瘤取出切口大 3.巨大卵巢肿瘤，可穿刺放液注意保 护周围组织，且放液速度要慢 中国医考培训第一品牌 （二）恶恶性卵巢肿肿瘤 原则则：手术术+化疗疗+放疗疗 1.手术

9、术：只要病人一般状况许许可，及早施术术 （1）范围围： 根治术术：全子宫宫+双附件+盆淋巴+大网膜+兰兰 尾切除术术 肿肿瘤减灭术灭术 ： 中国医考培训第一品牌 （2）年青患者保留卵巢者条件 a.临床Ia期 b.细胞分化良好交界性，低度恶性 c.术后有条件随访 d.对侧卵巢必须剖开活检 中国医考培训第一品牌 2.化疗疗： 为为主要的辅辅助治疗疗,较较敏感，术术后1年最少化 疗疗8次，第2年4 6次 原则则： (1)大剂剂量间间歇疗疗法 (2)联联合化疗疗 (3)尽量按组织组织 来源定方案 (4)有条件按药药敏 (5)腹腔化疗疗再次受到重视视 (6)介入化疗疗 方案方案: : 中国医考培训第一品

10、牌 3.放疗： 高度敏感无性细胞瘤， 中度敏感颗粒细胞瘤 低度敏感上皮性癌 方法: 外照射 内照射 中国医考培训第一品牌 十、预后十、预后 与组织类型、病理分级、临床分期 及处理方法有关. 十一十一、妊娠合并卵巢肿瘤、妊娠合并卵巢肿瘤 中国医考培训第一品牌 (12题题共用提干) 患者，女性，42岁岁，因消瘦乏力、下腹部发现发现 包块块2月， 腹胀胀2周就诊诊。消瘦，腹部移动动性浊浊音(+)。妇妇科检查检查 ：子宫宫正常大,右侧侧有12cm8cm6cm不规则肿块规则肿块 ,尚 活动动,后穹窿扪扪及少许结节质许结节质 硬。 1.首选辅选辅 助检查检查 方法是 A.X线线胸片检查检查 B.血雌激素水

11、平检查检查 C.血清CA125检测检测 D.胃镜检查镜检查 E.旧结结核菌素试验试验 2.最可能的诊诊断是 A.盆腹腔结结核 B.子宫宫内膜异位症 C.慢性盆腔炎 D.卵巢癌盆腹腔转转移 E.晚期胃癌 中国医考培训第一品牌 3.对对放射治疗疗最敏感的卵巢恶恶性肿肿瘤是 A.未成熟型畸胎瘤 B.浆浆液性囊腺癌 C.颗颗粒细细胞瘤 D.无性细细胞瘤 E.卵泡膜细细胞瘤 中国医考培训第一品牌 (46题题共用备选备选 答案) A.是最常见见的卵巢良性肿肿瘤 B.有恶恶性 程度的逆转倾转倾 向 C.HCG升高 D.CA125升高 E.具有男性化作用 4.卵巢未成熟畸胎瘤 B 5.卵巢浆浆液性囊腺瘤 D

12、6.卵巢皮样样囊肿肿 A 中国医考培训第一品牌 中国医考培训第一品牌 受精卵的发育过程 受精卵 卵裂 双细胞阶段 72h 桑葚胚 内细胞团 入宫腔 胚泡 囊胚腔 第 4天 滋养层 细胞滋养细胞 合体滋养细胞 妊娠滋养细细胞疾病 中国医考培训第一品牌 妊娠滋养细胞疾病 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 PSTT 足月妊娠 流 产 葡 萄 胎 异位妊娠 中国医考培训第一品牌 一、分类： l 完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole,CHM) 部分性葡萄胎(partial hydatidiform mole, PHM) 二、发生率：我国 0.8，东南亚国家1.82 三、病因：

13、不明。可能与年龄、营养、遗传学因素有关 。 完全性葡萄胎二倍体 空卵子受精（46XX） 双精子受精（46XY） 部分性葡萄胎三倍体 69，XXY 69，XXX 69，XYY 第第 一一 节节 葡葡 萄萄 胎胎 中国医考培训第一品牌 四、葡萄胎的病理大体观 增大的子宫腔内被成串的 水泡状组织充填，水泡透亮， 其间有血液及凝血块。 中国医考培训第一品牌 四、葡萄胎的病理组织学特点 1、滋养细胞呈不同程度的增生最重要的病理特 征 2、绒毛间质水肿 3、间质内血管消失或仅有极稀少的无功能血管 中国医考培训第一品牌 四、葡萄胎的病理卵巢黄素化囊肿 滋养细胞显著增生 大量HCG 卵泡内膜细胞 黄素化 囊肿

14、 卵巢黄素化囊肿 完全性葡萄胎时发生率为3050%。 双侧性，大小不等，最大直径可达20cm或 以上。 中国医考培训第一品牌 五、葡萄胎的临床表现 1、停经后阴道出血，内可混有水泡状组织 2、下腹胀痛或阵发性隐痛 3、子宫异常增大、变软 2/3 病人的子宫 相应月份的正常妊娠子 宫 1/3 病人的子宫 相应月份的妊娠子宫 中国医考培训第一品牌 五、葡萄胎的临床表现 4、卵巢黄素囊肿扭转时才出现急性 腹 痛症状 5、早孕反应重，妊高征征象发生早 6、甲状腺功能亢进现象 7、滋养细胞肺栓塞 中国医考培训第一品牌 六、葡萄胎的诊断 1、病史及临床表现： 1）子宫异常增大，孕5个月时听不到胎心、 胎

15、动，摸不到胎体应疑诊葡萄胎 2）见到阴道出血中混有水泡状组织确诊 的依据 中国医考培训第一品牌 六、葡萄胎的诊断 2、HCG测定尿酶联免疫吸附试验和血放免法测定 正常妊娠HCG的变化 多数患者血HCG水平大大高于相应妊娠月份 血-HCG100 KU/L ，常高达15002000 KU/L 少数患者因葡萄胎退化血HCG水平也可能低下 3、B型超声检查重要的确诊方法 超声多普勒探测胎心停经12周以上仍无胎心 中国医考培训第一品牌 七、 葡萄胎的鉴别诊断 1、流产 2、双胎妊娠 3、羊水过多 中国医考培训第一品牌 影响葡萄胎预后的因素 年龄 40岁 葡萄胎排出前血HCG值异常升高（100KU/L ）

16、 黄素化囊肿直径6cm 子宫明显大于相应妊娠月份 葡萄胎清宫后HCG不呈进行性下降，而是下 降至一定水平后即持续不降或始终处于高 值 二次刮宫仍有滋养细胞高度增生 持续性葡萄胎 中国医考培训第一品牌 八、葡萄胎的处理 1 及时清除宫腔内容物 常采用吸宫法，用大号吸管，操作轻柔 在输液、备血下进行 催产素宜在宫口扩张后静脉点滴 刮出组织要送病理 尽量一次基本吸净，必要时1周后再次刮宫 中国医考培训第一品牌 八、葡萄胎的处理 2 子宫切除术 适用于年龄在40岁以上的妇女 直接切除子宫，保留附件 子宫大于14孕周：先吸宫，再手术切除 3 黄素囊肿的处理 一般无须处理。出现并发症时，根据具体情 况采用

17、不同的处理措施。 中国医考培训第一品牌 八、葡萄胎的处理 4 预防性化疗针对高危病例 年龄 40岁者 葡萄胎排出前血HCG值异常升高者 滋养细胞高度增生或伴有不典型增生者 葡萄胎清宫后HCG不呈进行性下降，而是下 降至一定水平后即持续不降或始终处于高 值 黄素化囊肿直径6cm 二次刮宫仍有滋养细胞高度增生 无条件随访者 中国医考培训第一品牌 八、葡萄胎的处理 5 随访及避孕 目的：早期发现持续性或转移性滋养细胞肿瘤 时间安排：每周1次，共3个月；2周1次，3个月 每月1次，共6个月；6月1次，共1年 内容：HCG、转移灶症状、盆腔检查、B超、胸片 避孕：应采用避孕套，避孕12年 中国医考培训第

18、一品牌 第二节第二节 侵 蚀 性 葡 萄 胎 (Invasive mole ) 是指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至 子宫以外，因具恶性肿瘤行为而命名 全部继发于葡萄胎 中国医考培训第一品牌 一、侵蚀性葡萄胎的病理 1、大体在病变部位可见水泡状物或血块 2、显微镜下可见绒毛结构 滋养细胞 呈不同程度的过度增生或不 典型增生，具有过度的侵蚀 能力。组织学分为3型。 中国医考培训第一品牌 二、侵蚀性葡萄胎的临床表现 1、原发灶的表现 阴道不规则出血最主要的症状 子宫复旧延迟，黄素囊肿持续存在 急腹症、休克肿瘤穿破子宫、腹腔内出血 2、转移灶的表现 转移的部位不同将产生不同的症状和体征 常见的转移部位

19、依次是： 肺、阴道、宫旁、脑，等 中国医考培训第一品牌 三、侵蚀性葡萄胎的诊断 病史+症状+体征+辅助检查确立诊断 1、葡萄胎流产后半年内出现典型的症状、体征 2、HCG连续测定葡萄胎清除后8周，-HCG仍： 持续高于正常 下降后又迅速升高 定性试验转阴后又转阳 排除葡萄胎残留、黄素囊肿、早孕可诊断本病 3、声像学检查 B超（彩色B超） 4、组织学诊断 找到绒毛或退变绒毛可确诊 中国医考培训第一品牌 四、侵蚀性葡萄胎的 治疗及随访 与绒癌相同 中国医考培训第一品牌 choriocarcinoma 1、绒毛膜癌继发于葡萄胎、流产、足月分娩后, 其发生比率为 2 : 1 : 1 2、偶发生于异位妊

20、娠后 3、绝大多数发生于生育期妇女，极少数发生于绝 经后 中国医考培训第一品牌 一、绒毛膜癌的病理 1、大体观： 1）绒癌主要发生在子宫，在子宫肌层形成单 发 或多发紫色结节，可向宫腔或腹腔溃破 2）可有卵巢黄素囊肿 2、镜下观： 可见大片滋养细胞侵犯子宫肌 层 但无正常的绒毛结构 3、转移途径：血行转移（肺、阴道、脑、肝， 等） 中国医考培训第一品牌 二、绒毛膜癌的临床表现 1 阴道出血 多数表现为不规则出血 2 腹痛 3 盆腔肿块 4 转移灶表现 肺转移 阴道转移 脑转移 肝转移 其他：骨、肠、肾、 舌 中国医考培训第一品牌 三、绒毛膜癌的诊断 病史 + 临床表现 + 辅助检查 确诊 1、

21、临床特点 1）继发于流产、分娩、宫外孕后绒癌 2）继发于葡萄胎后： 6个月者 侵蚀性葡萄胎 1 年 者 绒癌 6个月 1年内者 两者皆有可能 中国医考培训第一品牌 三、绒毛膜癌的诊断 2、HCG测定 常态下 -HCG降至正常所需时 间 葡萄胎清除后 84 100天 人工流产 30 天 自然流产 19 天 足月妊娠分娩后 12 天 异位妊娠 8 9天 超出此范围，结合临床 可诊断绒癌 中国医考培训第一品牌 三、绒毛膜癌的诊断 3、影像学诊断 B超 、彩色多普勒超声 X线胸片、CT、MRI 4、组织学检查 最后诊断依据 标本中见到大量滋养细胞，但 无绒毛结构绒癌 有绒毛结构可排除绒癌 中国医考培训

22、第一品牌 四、绒毛膜癌的鉴别诊断 中国医考培训第一品牌 五、绒毛膜癌的分期 高危因素：治疗疗前HCG100KIU/L； 病程（从先行妊娠算起） 6 个月 中国医考培训第一品牌 六、绒毛膜癌的预后 中国医考培训第一品牌 七、滋养细胞肿瘤的治疗 治疗原则以化疗为主，手术为辅 1、化疗 用药原则：期单药 期联合用药 期或耐药EMA-CO方案 停药原则：HCG连续3周测定正常后巩固2个疗程 副 反 应：骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害 中国医考培训第一品牌 七、滋养细胞肿瘤的治疗 2、手术很少采用，适用于： 病变在子宫，化疗无效：次广泛子宫切 除 子宫穿孔腹内大出血：剖腹探查 有生育要求病灶切除术，保

23、留子宫 无生育要求次广泛子宫切除，保留 卵巢 控制子宫出血：可选用动脉介入治疗 中国医考培训第一品牌 滋养细胞肿瘤常用化疗药物及方案 5-FU（5-氟脲嘧啶脲嘧啶 ） KSM（更生霉素） MTX（氨甲喋呤） VP-16 （足叶乙甙甙 ） CDDP（顺铂顺铂 ） VCR（长长春新碱） CTX（环环磷酰酰胺） 单单药药： 二联联： 5-FU + KSM 三联联： KSM+CTX+MTX EMA-CO： VP-16+MTX + KSM VCR+CTX EMA-EP： EMA+VP- 16+CDDP 中国医考培训第一品牌 滋养细胞肿瘤的常用化疗方案 中国医考培训第一品牌 绒毛膜癌和侵蚀性葡萄胎的随访侵

24、蚀性葡萄胎的随访 1、随访的目的及早发现复发 2、随访的时间化疗结束后5年 3、随访的内容 HCG 症状 妇科检查 胸片，等 中国医考培训第一品牌 真题训练 1.女，35岁，停经3个月，阴道不规则 流血3天，妇科检查 子宫如4个月妊娠 大小，B超显示宫腔内落雪征。首先考 虑 A.自然流产 B.双胎妊娠 C.妊娠合并子宫肌瘤 D.葡萄胎 E.羊水过多 中国医考培训第一品牌 2.28岁，人工流产术 后不规则 阴道出血3个 月，经2次刮宫术 均未见明显妊娠残留组织 ，亦未送病检，B超子宫增大如妊娠2个月， 宫底部3cm4cm结节 ，内部回声杂乱伴部 分强回声，首先应考虑的诊断是 A.宫外孕 B.侵蚀

25、性葡萄胎 C.绒毛膜癌 D.人工流产不全 E.人工流产后官腔感染 中国医考培训第一品牌 3.绒绒毛膜癌最主要的转转移途径是 A.直接侵犯 B.淋巴转转移 C.血行转转移 D.种植 E.弥漫性播散 中国医考培训第一品牌 4.葡萄胎清官后避孕的最理想方法是 A.皮下埋植Noplant B.放置宫内节育器 C.口服避孕药 D.阴茎套 E.避孕针 中国医考培训第一品牌 (56题共用题干) 5.38岁已婚妇女，孕O产O，停经2个月，阴道不规则出血 2周，检查阴道出血似月经量，阴道黏膜正常，宫颈着色 蓝，软，子宫增大如孕12周，软，双附件(-)，尿妊免试验 (+)，B超提示宫内弥漫光点样回声。可能的诊断为

26、 A.葡萄胎 B.先兆流产 C.双胎妊娠 D.恶性葡萄胎 E.妊娠合并子宫肌瘤 6.对该病例的处理，以下哪项错误 A.一经确诊，应尽快清宫 B.应取刮出物送病理学检查 C.术后严密追访至HCG转阴为止 D.必要时作第二次刮宫 E.嘱患者术后应避孕12年 中国医考培训第一品牌 病例分析 患者32岁, 孕2产1, 1年前因“葡萄胎” 行清宫术，术后按时随访，血-HCG于术后 10周转为阴性。近2个月阴道间断少量出血 ，持续咳嗽，痰中带血丝,在当地按“炎症 ”治疗无效。检查：尿HCG酶免试验(+),子 宫质软，大于正常,宫旁未触及肿块。 1 初步诊断意见 2 需要做哪些必要的检查 3 提出治疗方案 中国医考培训第一品牌 处理意见 1 诊断：1) 绒癌? 2) 先兆流产? 2 检查：1) 测定血-HCG; 2) 胸部X光平片, 必要时行CT检 查; 3) 彩色超声检查; 4) 组织学检查 3 处理：1) 化疗 2) 必要时手术治疗