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1、阵发性室上性心动过速的诊治 辽宁医学院附属一院心内科 王高频 我的心在狂舞但这并没有 给我带来快乐！ 分类 房室结参与的室上性心动过速 （90） 房室结折返性心动过速 AVNRT 房室折返性心动过速 AVRT 房性心动过速 （10） 房内折返性心动过速 IART 自律性房性心动过速 AAT 窦房折返性心动过速 SART 房室结折返性心动过速 发病率 国外：50 国内：2030 女性：65 多于男性 多在40岁以前发病 分型 慢快型 S-F 90% 快慢型 F-S 6% 慢慢型 S-S 4% 慢快型AVNRT 双径路的电生理特点 双径路的解剖生理基础为功能性纵向分 离而非解剖上的双径路 快径路：
2、传导速度快 不应期长 慢径路：传导速度慢 不应期短 慢快型AVNRT 房室结双径路的房室传导曲线 图1 正常房室结前向传导曲线 房室结双径路的房室前向传导曲线 慢快型AVNRT 形成机制 折返：心脏的一次激动经过传导再次激动心脏某一部位 的现象。 三要素 激动传导的双径路：解剖上、功能上、人工 一条径路单向阻滞：解剖上、功能上 另一条径路存在缓慢传导 触发 适时的早搏 少数情况窦律下即可触发 慢快型AVJRT 图2 慢快型AVNRT折返机制 慢快型AVNRT体表心电图特点 窦律时可出现下列情况提示双径路存在 突然或持续的PR延长，似度AVB(见图3) PR交替现象 单一的房早可经快慢径同时下传
3、致心室双重反应 心动过速时P与QRS几乎重叠RP/50ms (图8) 心房心室刺激均可诱发或终止心动过速 心动过速发作前表现为PR或AH间期延长,且有临界值 。 逆行心房激动顺序呈向心分布即希氏束A波最早各导 联VA均融合 （图8） 图8 AVNRT心内电图 图8 跳跃现象 快慢型AVNRT 双径路的电生理特点 快径路：传导快，前传不应期短逆传不应期长 慢径路：传导慢，前传不应期长逆传不应期短 快慢型AVNRT 图9 快慢型AVNRT折返机制 快慢型AVNRT心电图特点 窦律时不能显现双径现象 心动过速时RP/P/R，P/多在下一个QRS波前形 成假波 常无休止发作 可合并房室传导阻滞 刺激迷
4、走神经可减慢或终止心动过速 快慢型AVNRT电生理特点 心房刺激不表现房室传导的跳跃现象，多数心室刺激 可表现逆向室房传导的跳跃现象。 心房心室刺激均可诱发或终止心动过速，但心室刺激 更易诱发。 心动过速发作时表现为逆向传导HA间期延长，且有临 界值。 逆行心房激动向心性，冠状窦口A波最早（见图11） 。 图10 快慢型AVNRT体表心电图 图11 快慢型AVNRT心内电图 慢慢型AVNRT 以多径路为解剖生理基础，一条慢径路为前传支，另 一条慢径路为逆传支构成折返，而快径路为“旁观者”。 图12 多径路房室结前向传导曲线 慢慢型AVNRT心电图特点图13 频率相对较慢 心动过速发作时RP/P
5、/R，RP/ 70ms 可合并房室传导阻滞 刺激迷走神经可减慢或终止心动过速 慢慢型AVNRT电生理特点 心房刺激房室前向传导曲线出现两次或 多次跳跃，提示多径路 心房心室刺激均可诱发或终止心动过速 心内电图心房激动顺序为向心性，冠状 窦口A波最早（图14） 图13 慢慢型AVNRT体表心电图 图14 慢慢型心内电图 预激综合征与房室折返性心动过速 预激综合征的分类及心电图特点 典型预激综合征 PR0.10s 初始有波 PJ间期正常 可有继发性ST-T改变 短P-R综合征 PR1,则QRS移行 在这两个导联间。 WPW综合征旁道位置的定义 图16 WPW综合征 机制： 波是预激心室肌的部分，探
6、查 电极与旁路在同一侧形成负向预激波， 远离旁路一侧形成正向预激波。 方法：V1导联QRS波和波定左右，右侧 及左侧间隔、avF 波定前后，左侧 游离壁、avL 波定前后（图1721 ） 图17 图17 图18 左游离壁710点 左中间隔 图19 左后间隔、左前间隔 图19 图20 右游离壁7、9点 右前间隔 右后间隔 图21 右中间隔 房室折返性心动过速（AVRT） 分类 顺向型房室折返性心动过速（OAVRT）95 逆向型房室折返性心动过速（AAVRT）5 OAVRT 房室结前传，旁路逆传形成的窄QRS心动过速 。 房室旁路的电生理特点 旁路的传导速度快于房室结 旁路的有效不应期多长于房室结
7、 无递减性传导，表现为“全和无”的传导特性 O-AVRT 机制：折返 图22 O-AVRT心电图特点 1020RR间期长短有交替现象 呈窄QRS波，可伴功能性束支阻滞，若伴旁路同侧束支阻滞，心动过速 的RR间期延长30ms，若伴旁路对侧束支阻滞RR间期不变。(图23） 心动过速时QRS振幅出现交替现象，尤其频率快时，V2V4明显。 逆行P/形态：左侧 V1（）、（），右侧V1（）且下降支与QRS 波终末相连（图24、26） 心动过速时RP/70ms且较固定，食道导联RP/E与V1导联RP/V1 差值有助于旁路定位RP/ERP/V130ms左侧，RP/V1RP/E30ms右侧， RP/ERP/V
8、1200次/分。 QRS宽大畸形0.140.16s 常伴继发性ST-T改变，逆行P/波不易辨认 RP/P/R 房室是心动过速维持的必须部分，心动过 速不能与房室阻滞并存。 多数病人刺激迷走神经效果不显。 A-AVRT电生理特点 心房心室刺激可诱发或终止心动过速。 逆行心房激动顺序呈偏心分布（另一条 旁路逆传）或向心分布（房室结逆传） 图33 窦房折返性心动过速（SART） 机制 ： 激动在窦房结和心房间的折返 临床和心电图特点 60见于器质性心脏病的老年人，尤其是病窦的患者 。 突发突止，持续数秒间隔23个正常搏动再次发作 P/波与窦P形态相同 P/R间期与心动过速频率相关，RP/P/R 可合
9、并房室阻滞 刺激迷走神经可减慢或终止心动过速 心房心室刺激可诱发或终止心动过速 房内折返性心动过速（IART） 机制：激动在心房内的折返 临床和心电图特点 多发生在器质性心脏病的患者 P/波与窦P形态不同 P/R间期与心动过速频率相关, 多数RP/P/R 可合并房室阻滞 刺激迷走神经可减慢但不能终止心动过速 心房心室刺激可诱发或终止心动过速 自律性房性心动过速（AAT） 机制：心房肌自律性增高 临床和心电图特点 几乎只见于器质性心脏病 P/波与窦P形态不同 P /R间期与心动过速频率相关， 多数RP/P/R 可合并房室阻滞 刺激迷走神经可减慢但不能终止心动过速 心房心室刺激不能诱发或终止心动过
10、速，可被超速 起搏抑制 心动过速发作时具有温醒现象 阵发性室上性心动过速体表心电图鉴别诊断 SART IART AAT AVJRT AVRT P/波形态与窦律相比 相同 不同 不同 逆行 逆行 P/R与SVT频率的关系 相关 相关 相关 无关 无关 RP/P/R RP/P/R RP/P/R RP/P/R RP/P/R(FS) 程序刺激诱发/终止 能 能 不能 能 能 刺激迷走神经对SVT的影响 终止 不能 不能 终止 终止 房室阻滞对对SVT的影响 无 无 无 无 终止 温醒现象 无 无 有 无 无 治疗 折返的维持：折返周期（RR间期）折返环路 中每一部分的有效不应期 折返的终止： 破坏不等
11、式：延长折返环路中某一部位的不 应期或抑制传导 破坏折返环路：射频消融阻断慢径路、旁路 药物治疗 作用环节 抑制房室结传导，延长不应期：（ 阻滞剂）、（异搏定）、洋地黄、ATP 抑制房室结和旁路的传导：a（普鲁卡 因酰胺）、c（心律平）、（胺碘酮 ） 药物治疗 药物选择 AVNRT、OAVRT：首选ATP、异搏定、其次心 律平，有心功能不全首选西地兰 AAVRT：有心功能不全、心肌缺血：首选胺 碘酮，无器质性心脏病：心律平、普鲁卡因 酰胺 IART、SART、AAT：主要以控制心室率为主： 阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄，转复：c、 类 成功率40-60% 非药物治疗 刺激迷走神经 机制：迷走神经抑
12、制房室结传导，延长其不应期 方法：颈动脉窦按压、瓦氏动作、呕吐反射、压迫眼球等 同步直流电复律 适应症：药物治疗无效，血流动力学不稳定者。首选100J 心脏快速起搏 适应症： 药物无效 合并窦房结功能异常者 部分血流动力学稳定的宽QRS心动过速（利于鉴别诊断） 合并器质性心脏病出现心功能不全者 手术治疗 非药物治疗导管射频消融 明确适应症： 预激综合征合并房颤并快速心室率引起流动力学障碍或已有CHF 。 AVNRT、AVRT、房速反复发作或合并有CHF或血流动力学障碍者 相对适应症： 预激综合征合并房颤室率不快者 显性预激无心动过速但有明显胸闷症状，除其他原因者 从事特殊职业，有特殊要求的显性
13、预激综合征者 AVJRT、AVRT、房速发作次数少，症状轻 非适应症： 显性预激无心动过速，无症状 非药物治疗导管射频消融 成功率、复发率、并发症 2000年全国导管射频消融治疗快速心律失常总汇。136家医院注册，10811例 类型 例数 成功率 复发率 并发症 AVJRT 3429 98.8% 2.3% 0.8% S-F 3284 98.8% 2.3% 0.8% F-S 106 98.0% 1.9% 2.8% S-S 39 94.9% 2.7% 2.6% AVRT 6091 97.8% 1.7% 1.0% 左 4533 98.9% 1.2% 1.1% 右 1558 95.0% 3.0% 0.
14、5% AT 224 83.9% 8.0% 0 左 23 65.2% 13.3% 0 右 201 86.1% 7.5% 0 非药物治疗导管射频消融治疗 常见并发症（100例） AVNRT最常见度房室传导阻滞占21%， AVRT血管并发症多占21% 血管并发症28%，气胸24%，完全性 AVB24%，心包填塞16%，肺栓塞3%，脑 栓塞1%，其他8%，无死亡。 非药物治疗导管射频消融 术前准备 完善术前检查：血常规、血型、肝肾功能、出凝血时 、心肺情况 分析心电图和电生理资料 术前药物：术前停用抗心律失常药5个半衰期，如有发 作用半衰期短的药物或食道调搏，预激伴房颤者可口 服胺碘酮0.2 bid1
15、-2W 术前谈话、签手术协议 术前4小时禁食 非药物治疗导管射频消融 术后处理 无并发症的在心内科病房，有并发症的在监护病房 穿刺动脉病人应卧床12-24h，沙袋压迫穿刺部位6h， 仅穿刺静脉卧床6h，沙袋压迫2h 注意观察血压、心律、心电图、及时发现并发症 有深静脉血栓高危者（高龄、静脉曲张、栓塞史、肥 胖、口服避孕药）可在穿刺部位包扎2h后应用肝素 术后阿司匹林50-150mg，1-3个月 出院前复查心电图、心脏超声、胸片、建立随访制度 非药物治疗导管射频消融 成功标准 AVRT 显性预激波消失，电生理检查旁路前传功能消失 旁路逆传功能消失，心室刺激室房分离或经房室结逆传 显性旁路应具备两条，隐匿性旁路具备第二条即可 AVNRT 房室结前传跳跃现象消失，并且不能诱发AVJRT 房室结前传跳跃现象未消失，但用异丙肾上腺素后不能诱发 无度或度以上的房室阻滞 AT 采用各种心房刺激（包括静点异丙肾上腺素）均不能诱发AT ，消融成功后观察30min，重复上述刺激仍不能诱发AT