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1、院感与临床、护理,人民医院感染科骆玉乔,案例观察,某男 22岁 颅脑手术后2周 高热 CSF引流液葡萄球菌感染 某男 70岁 肺癌术后1周 高热 呼吸衰竭 上呼吸机 重症肺炎 鲍曼不动杆菌感染 某男 90岁 COPD多年反复感染 神智不清 保留导尿 尿路感染 护理和感染有着直接的因果关系,护理质量的滑坡直接影响 到医院感染,加强院感知识培训， 做好专科常见医院感染的预防与控制！ 严格执行技术操作规范！ 做好消毒隔离！ 院内感染中30-50%与不恰当的护理管理有关,院感相关知识的培训,医院感染管理办法 医院隔离技术规范 医务人员手卫生规范 医务人员艾滋病职业暴露防护工作指导原则 医疗废物管理条例
2、 医院感染暴发报告及处置管理规范 医院感染预防与控制SOP 积累感染知识，减少感染困扰！,掌握本科常见医院感染的预防与控制,护理的每一项操作都是在预定的标准下执行的。只要我们每项操作按规范的标准进行，可以杜绝医院感染的发生。 如：ICU 掌握VAP的预防和控制、多重耐药菌的预防和控制、导管相关血流感染的预防和控制等。 脑外科气切病人多，掌握气切的护理常规,院感基础控制工作的落实，需要良好的自律,医学不是一门完美的学科，但必须要有人的温度。（裘祖法院士） 医院不能给病人带来伤害（护理鼻祖）,严格执行技术操作规范,无论是侵入性操作还是非侵入性操作，都必须严格执行操作规程，任何环节疏忽都会给医院感染
3、留下后患。,做好消毒隔离,掌握消毒、灭菌、隔离知识与进展 如 化学消毒剂是临床重要的消毒手段，有效浓度是杀菌的关键。 75%酒精，使用3天后浓度下降至64%，7天后47%。而革兰氏阴性杆菌在低浓度的酒精中仍能存活。 输液不及时盖严酒精、碘酒瓶的做法应严格杜绝！,做好消毒隔离,选液不当：应根据不同菌种选择有针对性消毒剂 如：洗必泰对结核杆菌和芽孢无杀灭作用，若用它来做结核科的消毒显然是不合适。 时间不准：很多消毒剂要在一定时间内才能杀灭细菌 。如 醋酸用于空气消毒，加热蒸发密闭60分钟才能杀灭细菌。,我们要关注物体表面的消毒,谁在做：三替公司？保洁员？培训了吗？ 怎么消毒？频次消毒液 我们应该关
4、注哪些地方的消毒？ 重点场所：ICU 新生儿室等 高危表面：频繁接触的部位,临床有关的细菌在干燥的物表存活能力,不动杆菌 3天-5个月 艰难梭菌 5个月 大肠埃希菌 1.5h-16个月 VRE 5天-4个月 MRSA 7天-7个月 结核分枝杆菌 1天-4个月 铜绿 6h-16个月,临床有关的病毒在干燥的物表存活能力,HBV 大于1周 HIV 大于7天 腺病毒 7天-3个月 柯萨奇病毒 大于2周 轮状病毒 6-60天,时刻牢记“水”容易滋生各种细菌,共用液体是危险的 无菌持物镊干罐保存 取消手卫生浸泡盆,供水系统是医院感染病原菌的储菌库 透析用水处理管道 口腔科水线 空调冷却塔 水龙头、浴盆等
5、以上易定植生物膜,为什么洗手后，手指皮肤细菌比以前反而多,手卫生很重要 常规监测做的很多，但对存在问题改进不足 洗手龙头太少 使用非接触式水龙头 使用固体肥皂很少配备洗手液 没有一次性擦手纸 注意手卫生,SARS让我们认识了呼吸道感染预防的重要性,空气传播 主要感染控制方法 -负压病房 -通风 -N95口罩,飞沐传播 主要感染控制方法 -呼吸卫生咳嗽礼仪 -外科口罩 -社交距离 -手卫生,超级细菌出现MDRO泛滥我们需要改变什么呢？,接触传播的隔离： -手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消液 -医院环境消毒：手接触的物表 -隔离衣、手套 -隔离 -多重耐药主动筛查与去污染,最常见的医院感染部位,肺
6、部感染 血液感染 泌尿道感染 手术部位感染 胃肠道感染,新近的研究显示,相当多的医院感染是可以预防的 至少50-75%的导管相关血流感染（CR-BSI） 50%的呼吸机相关肺炎（VAP) 50%的手术部位感染（SSI） 60-90%的MRSA引起的感染可以预防,推行有效的干预方法，预防感染,重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位 正确的口腔护理 尽量使用锁骨下静脉留置 对留置导尿病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染 设计评价表，对于建立人工气道/机械通气超过72h的患者，从第4天开始每天评估,推行有效的干预方法，预防感染,6. 设计评价，对于留置深静脉超过72h的患者，从第4天开
7、始，每天评估是否可以拔管 7. 设计评价，对于留置导尿管超过72h的患者，从第4天开始，每天评估是否可以拔管 8. 避免不必要的术前备皮，若必须备皮，则须在手术当天或手术室内备皮，并提倡使用不损失皮肤的脱毛方法 9. 对MRSA 应有隔离制度和措施，隔离标识清楚,医院内下呼吸道感染,呼吸机相关肺炎（VAP）定义,启动MV24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎 MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP，5天者为晚发性VAP,NNIS对VAP的定义进行了严格的限定，即病人必须是气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸,美国目前推行的预防VAP,床头抬高至少30度
8、每天一次停用镇静剂并评估是否可以撤机 尽早停用应激性溃疡预防药物 口腔护理：用洗必泰冲洗每2-6h 插管气囊上方分泌物的吸引,安徽省实施细则第4章43条,下呼吸道感染 1. 制度规程：建立控制下呼吸道感染的规则制度和技术操作规程并落实 2. 病人安置：感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，并根据病原体、传播途径采取相应的消毒隔离措施 3. 环境清洁：保持室内环境清洁，定时通风，定期对空调通风系统清洗，预防军团菌和曲霉菌污染,安徽省实施细则第4章43条,4. 插管指征：积极治疗基础病（如糖尿病、COPD等），严格掌握机械通气指征，尽量采用无创通气，限制插管的
9、留置时间。对建立人工气道患者应严格执行无菌技术操作规程 5. 呼吸机管路：复用的呼吸机回路管道、雾化器等应达到灭菌或高水平消毒，做到一人一用一消毒；呼吸机管路避免频繁更换（一般每周更换1-2次，如有明显污染则应及时更换）；集水器应处于低位，冷凝水要及时倾倒，避免倒流入肺,安徽省实施细则第4章43条,6. 呼吸道湿化：吸氧病人应加强呼吸道湿化，湿化瓶内应为无菌蒸馏水，24h更换 7. 注意口腔卫生：防止口咽部分泌物吸人，病情许可时采取半卧位，控制进食速度和量，尽量避免使用H2受体阻滞和制酸剂，及时清除声门下分泌物 8. 保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，定时翻身拍背促进排痰。手术病人术前戒烟，
10、术后鼓励病人有效咳嗽排痰，尽早起床活动，避免使用镇静剂,安徽省实施细则第4章43条,9.职业防护：医务人员接触病人和操作前后要洗手，必要时进行手消毒。诊疗护理操作时应戴口罩，接触病人血液、体液、分泌物时应戴手套，对可能发生血液、体液飞溅的操作时应戴眼罩或面罩，必要时穿具有防渗透的隔离衣或围裙 10.不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染,医院内血流感染,HIV改变了人类对血源性感染的防范理念和方法,中国血源性感染 AIDS/HIV：70多万 乙肝感染：1亿 丙型肝炎：3800万,护理人员是健康教育的使者,血流感染-预防导管相关感染,留置导管术时采用大手术铺巾 碘伏或洗必泰乙醇皮肤消毒 尽量使用锁骨下
11、静脉部位穿刺 严格执行手卫生规则 抗菌导管 插管后的护理 每天评估是否需要继续留置导管,CR-BSI的预防,选择适当的导管 聚四氟乙烯树脂，聚氨酯树脂导管；抗菌定值导管； 选择适当的插管部位 优先选择锁骨下静脉作为插管部位，并最好建立皮下隧道； 严格的无菌操作 洗手、隔离衣、无菌手套和无菌大单。 PICC 需长期留管者可用外周静脉至中心静脉置管PICC更安全、可靠； 护理 插管部位皮肤的护理、敷料定期更换、减少导管留置时间、培训专业静脉输液小组管理CVC等,插管种类和部位的选择,股静脉：细菌定植率高，容易感染，且深部静脉血栓形成的危险性也更高。但儿童的研究表明股静脉导管机械性并发症的发生率要低
12、一些，而与非股部导管的感染发生率则相同。 中心静脉：估计留置时间要超过30天（？）者，应选用中心静脉导管（IA）。小于4岁者宜用全植入式中心静脉导管（IA）。 建议CVC植入锁骨下而不是颈部或股静脉，可减少感染危险；导管置入颈内静脉比置入锁骨下或股静脉发生感染的危险性更高；,安徽省实施细则第4章，43条,导管相关性血流感染 建立控制导管相关性血流感染的规章制度和技术操作规程并落实； 严格掌握置留血管内导管的指征，必须时使用，并尽早拔除。一次性使用导管不得重复使用； 医务人员应掌握有关血管内导管尤其是中心静脉导管和周围动脉导管的使用、插入方法、维护以及相关感染的控制方法，接受相关知识培训，操作中
13、严格执行无菌操作规程和手卫生，接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒；,安徽省实施细则第4章，43条,4. 严格消毒穿刺部位的皮肤。选择合适的导管，尽量使用单腔导管和抗微生物药物包裹的导管；中心静脉插管应尽量选用锁骨下静脉，外周静脉插管应尽量选用上肢静脉； 5. 妥善固定导管，妥善处置穿刺部位皮肤，保持局部皮肤清洁，当覆盖纱布或覆膜变湿、污染时应及时更换； 6. 三通锁闭保持清洁，输液管更换频率不宜过勤，除非在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时才更换； 7. 开展导管相关性血流感染的监测（发病率、病原菌及其耐药性）、分析与反馈。密切观察病情，一旦出现感染征象，应立即拔除导管，严禁原位
14、更换导管； 8. 积极治疗和处理患者原发感染病灶。,血管内装置感染,医院内泌尿道感染,预防泌尿系感染的bundle,预防： 确定需要才插管，避免不必要的留置导尿； 无菌操作； 严格训练； 尽量少保留时间； 采用封闭尿袋等密闭式引流系统； 不用膀胱冲洗等措施； 每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。,导尿管相关尿路感染预防与控制方法（1）,感控教育：只有了解正确的无菌插管和维护技术的医护人员、病人家属，才能触摸导管或其他有关操作（）；定期对有关人员进行插管技术和并发症的宣教（） 插管选用：只有在必须时才使用插管，并尽早拔除。不能因为病人护理上的方便就采用（）；对某些病人可采用其他引流尿液的方法
15、，如阴茎套引流法、耻骨上插管或间断性插管（） 洗手：进行导尿管或附件的一切操作前后，均必须洗手（）,导尿管相关尿路感染预防与控制方法（2）,导管插入：插管时必须严格无菌操作技术（）；戴无菌手套、手术布单，仔细消毒尿道口，一次性使用的无菌润滑油（）；尽可能采用小口径而引流良好的导管，以减少尿道损伤（）；正确固定导管，避免滑动或牵拉（） 闭式引流：必须采用无菌、连续密闭的尿液引流系统（）；导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开，除非要进行膀胱冲洗（）；如闭式引流系统遭受破坏，应重新更换（）,导尿管相关尿路感染预防与控制方法（3）,冲洗：尽量避免膀胱冲洗，除非为防止或解除应血凝块或粘膜阻塞（前列腺或膀胱手
16、术后）。不要使用抗菌药物作连续膀胱冲洗，此举不能有效减少尿路感染发生率，反而促成耐药菌株产生（） 标本采集：采取小量新鲜尿标本作检查时，可在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，接口要用消毒剂清洗。大量尿液送检则以无菌方法从集尿袋获取（）,导尿管相关尿路感染预防与控制方法（4）,尿流：应保持尿流不受阻断的引流，除非为了采集标本（）；任何时候均应保持集尿袋低于膀胱水平（） 护理：每天用肥皂水清洗和碘伏每天两次消毒尿道口（ ） 换管：留置导尿管不要定期更换（ ） 细菌学监测：尚无研究证明定期对尿液作微生物监测可减少医院感染发生,安徽省实施细则第4章43条,泌尿道感染 1. 建立控制泌尿道感染的规章制
17、度和技术操作规程并落实； 2. 严格掌握留置导尿的指征，只有在必须时才使用，并尽早拔除。术前导尿宜在手术室进行； 3. 选择合适的导尿管，尽量选用管径适宜、带有壶腹的硅胶导尿管（尽可能避免用橡胶导尿管）。插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导管，避免滑动或牵拉,安徽省实施细则第4章43条,4. 维护连续密闭的尿液引流系统，导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开，集尿袋应低于膀胱水平，且不得触及地面；保持引流通畅； 5. 采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液； 6. 加强留置导尿管的护理，保持会阴部清洁和干燥，每日应采用无菌盐水或1:2000苯扎溴铵清洗尿道外口，鼓
18、励病人多饮水，每日尿量保持1500ml以上；每周更换导尿管，若阻塞应立即更换；,安徽省实施细则第4章43条,7. 不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染； 8. 严格手卫生管理，医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。,医院内手术部位感染,美国医院预防SSI的bundle,根据指南预防性使用抗菌药物 术前0.51小时使用抗生素 24小时内停用抗生素 正确选择抗生素品种 正确的脱毛方法 手术期间给患者保暖 围术期血糖控制正常水平 缩短术前住院时间 强制性向公众报告感染率,WHO关于SSI预防方法,已证实有效的方法 讲求手术技巧 保持清洁的手术环境 工作人员注意着装 限制术前住院日 术前
19、沐浴和局部皮肤准备 合理使用预防性抗生素 手术室的无菌操作 外科伤口的监测,已证实无效的方法 熏蒸消毒 术前剃毛,安徽省实施细则第4章43条,手术部位感染 建立控制手术部位感染的规章制度和技术操作规程并落实； 手术室环境清洁，符合卫生学标准及预防医院感染的要求，不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行；传染病人手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定；,安徽省实施细则第4章43条,3. 出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩，认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手术过程中手套意外破损，应立即更换； 4. 手术
20、使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。避免在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染；,安徽省实施细则第4章43条,5. 医务人员在手术操作过程中应严格遵守无菌技术操作规程，提高手术技巧。必须进行的伤口引流，应首选闭合式引流。手术过程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈； 6. 严格遵守手术切口护理和引流操作规程，换药操作时应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等严格执行隔离措施； 7. 对择期手术的病人术前住院日应少于3天，若
21、无禁忌症，术前应使用抗菌皂洗澡；,安徽省实施细则第4章43条,8. 避免不必要的术前备皮。必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法，在手术当天或手术室内进行；样消毒手术部位的皮肤； 9. 进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理； 10. 遵循抗菌药物临床使用指导原则和本省管理办法，严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理使用抗菌药物。,重点部位医院感染质量管理考核内容,手术部位感染 择期手术病人，术前住院日应少于3天。 如无反指征，应术前洗澡，并使用抗菌皂。 避免不必要的术前备皮。如属必须，应在手术当天备皮，或手术室内备皮。尽量使用不损伤皮肤的脱毛方
22、法替代传统的剃毛方法。 注意手术切口护理和引流，换药要严格无菌操作技术。 2006年卫生部医院感染控制 质量管理评价标准,医院内胃肠道感染,安徽省实施细则第4章43条,胃肠道感染 建立控制胃肠道感染的规章制度和技术操作规程并落实； 按卫生学标准制定食物采购、保管、烹调和往病房输送、分发的相关制度，严格管理并落实；乳汁污染是引起新生儿腹泻的重要因素，应注意无菌操作收集和储存乳汁；,安徽省实施细则第4章43条,3. 肠道疾病流行期间（每年5月1日10月1日）应开设肠道疾病专科门诊和肠道疾病专用的输液、观察、治疗室；对患有肠道感染病人、产妇及其婴儿进行隔离，直到感染性病因被排除，连续3次大便培养（至
23、少间隔24小时以上）阴性时，方能解除隔离；对易感者，特别是刚出生的新生儿进行保护性隔离； 4. 工作人员出现急性腹泻时，应立即做大便常规或培养，可疑为感染性腹泻时应暂时调离食物处理或与病人直接接触的岗位；当临床症状消失和2次大便培养（至少间隔24小时以上）阴性后，再回原岗位工作；,安徽省实施细则第4章43条,5. 实施胃肠减压、鼻饲等操作时应遵守无菌技术操作规程；胃肠减压管、鼻饲管等应一人一用一消毒； 6. 严格执行手卫生管理，医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒； 7. 合理使用抗菌药物，尤其对口服广谱抗菌药物，严禁滥用。加强用药过程中的监测，一旦出现腹泻即应警惕，及早诊断、治疗，防止二重感染和抗生素相关性腹泻； 8. 加强病人粪便等排泄物管理。病人出院后要进行空气、物品、床单位等的终末消毒。,谢谢！,