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1、山西医科大学第二医院妇产科 郝郝 敏敏 n感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战， 止血和疼痛目前已较好解决 n感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不 当，将产生严重后果 n外科手术部位感染占院内感染的14%16%， 仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感 染第 3 位 概述 外科手术部位感染 的2/3发生在切口 医疗费用的增加 病人满意度下降 导致 严重手术部位的感染 病人的灾难，医生的梦魇 围手术期使用抗菌药物的目的 预防手术部位感染（surgical site infection, SSI) 手术部位感染的40%60% 可以预防 围手术期应用抗生素是预防什么感染？ 哪些情况需要抗生素预防？
2、 怎样选择抗生素？ 什么时候开始用药？ 抗生素要用多长时间？ 外科医生的困惑 一、SSI定义和分类 n定义：指发生在切口或手术深部器官或 腔隙的感染 n分类： n切口浅部感染 n切口深部感染 n器官腔隙感染 指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的 感染，并至少具备下述情况之一者： 1切口浅层有脓性分泌物 2切口浅层分泌物培养出细菌 3具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛， 因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染） 4由外科医师诊断为切口浅部SSI 注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染 二、SSI诊断标准切口浅部感染 指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内 ）发生
3、、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少 具备下述情况之一者： 1. 切口深部流出脓液 2. 切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列 症状体征之一：体温38；局部疼痛或压痛 3. 临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切 口深部有脓肿 4. 外科医师诊断为切口深部感染 注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深 部感染 二、SSI诊断标准切口深部感染 指术后30天内（如有人工植入物则术后1年内 ）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染， 通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情 况之一者： 1. 放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物 2. 器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌 3
4、. 经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿 4. 外科医师诊断为器官/腔隙感染 人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等 二、SSI诊断标准器官腔隙感染 不同种类手术部位的器官/腔隙感染有： 腹 部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿） 生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿 血 管：静脉或动脉感染 二、SSI诊断标准器官腔隙感染 美国1986年1996年 593344例手术中，发 生SSI 15523次，占2.62% 英国1997年2001年 152所医院报告在 74734例手术中，发生SSI 3151例，占4.22% 中国？ SSI占院内感染的1416%，仅次于呼吸道感 染和泌尿道
5、感染 三、SSI的发生率 SSI与部位： 非腹部手术为 2%5% 腹部手术可高达 20% SSI与病人： 入住ICU 的机会增加 60% 再次入院的机会是未感染者的 5倍 SSI与切口类型： 清洁伤口 1%2% 清洁有植入物 5% 可染伤口 10% 三、SSI的发生率 手术类别术类别手术术数SSI数感染率(%) 小肠肠手术术6466610.2 大肠肠手术术7116919.7 子宫宫切除术术71271722.4 肝、胆管、胰手术术1201512.5 胆囊切除术术8222.4 不同种类手术的SSI发生率： 三、SSI的发生率 手术类别术类别SSI数 SSI类别类别 （%） 切口浅部切口深部器官/腔
6、隙 小肠肠手术术6652.335.412.3 大肠肠手术术69158.426.315.3 子宫宫切除术术17278.813.57.6 骨折开放复位12379.712.28.1 不同种类手术的SSI类别： 三、SSI的发生率 延迟愈合 疝 内脏膨出 脓肿，瘘形成。 需要进一步处理 这里感染将导致: 延迟愈合 疝 内脏膨出 脓肿、瘘形成 需进一步处理 四、SSI的后果 在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。 SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器 官/腔隙严重感染 Infect Control and Hosp Epidemiol, 1999,20(40:247-280 SSI的死
7、亡率是未感染者的 2倍 四、SSI的后果 病人因素： 高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、 其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫 低下、低氧血症 五、导致SSI的危险因素（1） 术前因素： 术前住院时间过长 用剃刀剃毛、剃毛过早 手术野卫生状况差（术前未很好沐浴） 对有指征者未用抗生素预防 五、导致SSI的危险因素（2） 手术因素： 手术时间长、术中发生明显污染 置入人工材料、组织创伤大 止血不彻底、局部积血积液 存在死腔和/或失活组织 留置引流 术中低血压、大量输血 刷手不彻底、消毒液使用不当 器械敷料灭菌不彻底等 五、导致SSI的危险因素（3） SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定
8、）： 病人术前已有3 种危险因素 污染或污秽的手术切口 手术持续时间超过该类手术的特定时间（T） （或一般手术2 h ) 手术特定时间是指在大量同种手术 中处于第75百分位的手术持续时间 其因手术种类不同而存在差异 超过T越多，SSI机会越大 五、导致SSI的危险因素（4） 根据指南使用预防性抗菌药物 正确脱毛方法 缩短术前住院时间 维持手术患者的正常体温 血糖控制 氧疗 六、预防SSI干预方法 抗菌素的预防/治疗 预防 在污染细菌接触宿主手术部位前给药 治疗 在污染细菌接触宿主手术部位后给药 防患于未然 六、预防SSI干预方法 抗菌药物的应用 22 预防和治疗性抗菌素使用目的： 清洁手术：防
9、止可能的外源污染 可染手术：减少粘膜定植细菌的数量 污染手术：清除已经污染宿主的细菌 六、预防SSI干预方法 抗菌药物的应用 23 预防性抗菌素使用指征： 可染伤口(Clean-contaminated wound) 污染伤口（Contaminated wound） 清洁伤口（Clean wound）但存在感染风险 需植入假体，心脏手术、神外 手术、血管外科手术等 六、预防SSI干预方法 抗菌药物的应用 外科预防性抗生素的应用： 预防性抗生素对哪些病人有用? 什么时候开始用药? 抗生素种类选择? 使用单次还是多次? 采用怎样的给药途径？ 六、预防SSI干预方法 抗菌药物的应用 预防性抗菌素显示
10、有效的手术有： 妇产科手术 胃肠道手术 (包括阑尾炎) 口咽部手术 腹部和肢体血管手术 心脏手术 骨科假体植入术 开颅手术 某些“清洁”手术 六、预防SSI干预方法 抗菌药物的应用 外科预防性抗生素的应用： 预防性抗生素对哪些病人有用? 什么时候开始用药? 抗生素种类选择? 使用单次还是多次? 采用怎样的给药途径？ 六、预防SSI干预方法 抗菌药物的应用 理想的给药时间？ 目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机 研究显示：切皮前4575min 给药，SSI发生 率最低，且不建议在切皮前30min 内给药 影响给药时间的因素: 所选药物的代谢动力学特性 手术中污染发生的可能时间 病人的循环动力学
11、状态 止血带的使用 剖宫产 六、预防SSI干预方法 抗菌药物的应用 细菌在手术伤口接种后的生长动力学 手术过程 0 1 2 3 4 5 6 7 1 hr2 hrs6 hrs1 day3-5 days 细菌数 log CFU/ml 六、预防SSI干预方法 抗菌药物的应用 29 术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变 手术过程 抗生素 血肿 血浆 六、预防SSI干预方法 抗菌药物的应用 Antibiotics in clot 手术过程 血浆中抗生素 予以抗生素 血块中抗生素 血浆 术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长 六、预防SSI干预方法 抗菌药物的应用 31 Classen DC
12、, et al N Engl J Med 1992;326:281 切开前时间切开后时间 予以抗生素 切开 六、预防SSI干预方法 抗菌药物的应用 不同给药时间，手术伤口的感染率不同 NEJM 1992;326:281-6 投药时间 感染数 （%） 相对危险 度( 95%CI) 早期（切皮前2-24h） 36914(3.8%) 6.7 (2.9-14.7) 4.3 手术前（切皮前45-75min) 170810(0.9%)1.0 围手术期（切皮后3h内） 2824(1.4%) 2.4 (0.9-7.9) 2.1 手术后（切皮3h以上） 48816(3.3%) 5.8 (2.6-12.3) 5.
13、8 全部 284744(1.5%) 似然比病人数 六、预防SSI干预方法 抗菌药物的应用 结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时 给药，预防SSI效果好 33 六、预防SSI干预方法 抗菌药物的应用 切口切开后，局部抗生素分布将受阻 必须在切口切开前给药！ 抗菌素 应在切皮前4575min 给药 外科预防性抗生素的应用： 预防性抗生素对哪些病人有用? 什么时候开始用药? 抗生素种类选择? 使用单次还是多次? 采用怎样的给药途径？ 六、预防SSI干预方法 抗菌药物的应用 抗生素的选择原则： 有效 安全 杀菌剂 半衰期长 相对窄谱 廉价 六、预防SSI干预方法 抗菌药物的应用 手术
14、最可能的病原菌 预防用药选择 胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢哌酮或 (如脆弱类杆菌） 头孢曲松 阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟； (如脆弱类杆菌） 甲硝唑 结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢曲松或 (如脆弱类杆菌） 头孢噻肟；甲硝唑 泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 头孢呋辛；环丙沙星 妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或 B族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；+甲硝唑 莫西沙星（可单药应用） 注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起 各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择 六、预防SSI干预方法 抗菌药物的应用 外科预防性抗生素的
15、应用： 预防性抗生素对哪些病人有用? 什么时候开始用药? 抗生素种类选择? 使用单次还是多次? 采用怎样的给药途径？ 六、预防SSI干预方法 抗菌药物的应用 单次给药还是多次给药？ 没有证据显示多次给药比单次给药好 伤口关闭后给药没有益处 多数指南建议24小时内停药 没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管 手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药 六、预防SSI干预方法 抗菌药物的应用 细菌污染定植 感染 一次性用药 用药24 h用药4872 h 数小时 从十数小时 到数十小时 六、预防SSI干预方法 抗菌药物的应用 用药时机不同，用药期限也应不同 减少毒副作用 不易产生耐药菌株 不易引起
16、微生态紊乱 减轻病人负担 可以选用单价较高但效果较好的抗生素 减少护理工作量 短时间预防性应用抗生素的优点： 六、预防SSI干预方法 抗菌药物的应用 延长抗菌素使用的缺点 ： 药品消耗增加 抗菌素相关并发症增加 耐药抗菌素种类增加 易引起脆弱芽孢杆菌肠炎 MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植 六、预防SSI干预方法 抗菌药物的应用 外科预防性抗生素的应用： 预防性抗生素对哪些病人有用? 什么时候开始用药? 抗生素种类选择? 使用单次还是多次? 采用怎样的给药途径？ 六、预防SSI干预方法 抗菌药物的应用 应静脉给药，2030min 滴完 肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证 血液和组织
17、的药物浓度，不宜采用 常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手 术超过h，应给第个剂量，必要时还可 用第次 可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备 肠道 正确的给药方法： 六、预防SSI干预方法 抗菌药物的应用 不提倡局部预防应用抗生素： 局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效 果，不予提倡 不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤 口局部（诱发高耐药） 必要时可用新霉素、杆菌肽等 抗生素缓释系统（PMMA青大霉素骨水泥 或胶原海绵)局部应用可能有一定益处 六、预防SSI干预方法 抗菌药物的应用 预防用药易犯的错误： 时机不当 时间太长 选药不当，缺乏针对性 六、预防SSI干预方法 抗菌药物的应用 小 结 在开刀前45-75min之内投药 按最新临床指南选药 术后24小时内停药 择期手术后一般无须继续使用抗生素 大量对比研究证明，手术后继续用药数次 或数天并不能降低手术后感染率 若病人有明显感染高危因素或使用人工植 入物，可再用1次或数次 手术部位脱毛方法与切口感染率的关系： 备皮方法剃毛备皮 5.6% 脱毛 0.6% 备皮时间术前24小时前 20% 术前24小时内 7.1% 术前即刻 3.1% 方法/时间术前即刻剪毛 1.8% 前1晚剪/剃毛 4.0% 预防SSI干预方法 正确的脱毛方法 用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生