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1、肺结核治疗 2014年1月10日 肺结核临床治愈标准 1.肺结核的预后分哪几种情况？ 2.肺结核有哪些病理改变？ 3.机体抗结核分支杆菌的免疫反应如何？ 4.你知道结核病如何预防吗？ 1.肺结核的预后分哪几种情况？ 2.肺结核有哪些病理改变？ 3.机体抗结核分支杆菌的免疫反应如何？ 4.你知道结核病如何预防吗？ 肺结核临床治愈标准: 1、用药方案合理的情况下完成疗程； 2、痰菌连续阴性（或连续阴转）； 3、病变全部吸收或无活动性；空洞的闭合达半年以上者；如残留 空洞，则需满疗程停药后痰菌连续阴转1年及以上； 4、咳嗽、咳痰等相关症状消失。 肺结核的愈合指征是：中毒症状完全消失，病灶稳定，停止排
2、菌， 局部病灶可为钙化、纤维化、小的纤维干酪灶、空洞闭合等。但有 的纤维干酪灶甚至硬结灶内还有结核菌存活，免疫力高时，病灶可 较长时间稳定，亦无排菌。一旦机体抵抗力减低时，灶内结核菌又 开始活跃，生长繁殖，可造成复发与播散，因而不是真正的痊愈。 所谓痊愈，指病灶完全吸收消散，或手术切除，肺内已无病灶；或 尚有病灶如纤维硬结、钙化、纤维化、空洞，并能肯定没有结核杆 菌存活，这是从病理上所说的真正的痊愈。治疗肺结核要早期治疗 ，足够剂量，规律用药，足够疗程联合用药，分段治疗，争取一次 治愈。 肺结核有三种治愈标准： 一是“解剖治愈”：肺结核发现早，病变范围局限，而且是新 鲜的“渗出性病变”，这是一
3、种“可逆性”病变，采取合理的抗结核 治疗，肺部病变完全吸收，肺部不留任何痕迹，称为“解剖治愈”； 二是“临床治愈”:绝大部分肺结核病人被发现时已错过了“ 解剖治愈”的机会，因病变已不那 么局限，肺内已形成了一些 病变后“修复性改变”，也就是疤痕形成；即X线的片上所见到的 “斑片状”、“索条状”、甚至“硬结钙化”阴影，且随疾病的 好转其“密度 ”越来越高，胸片显示曾经患病处的阴影与正常组 织的分界线愈益清晰，此时已述临床治愈，但肺内还残留一些疤 痕组织。 三.“生物性痊愈”：临床痊愈结束后，肺部会留下一些疤痕组 织，它属于“不可逆”的改变，永远不会消失，就好象皮肤上长胧疱 ，好了以后留下一个疤痕
4、一样；不同的是皮肤上的疤痕内不含细菌， 而肺结核临床治愈后的疤痕内可能存在着细菌，这种细菌它不活但也 没死，处于一种半休眠或休眠状态，可以称为今后结核复发的“祸根 ”，药物不能将其百分之百的消灭，但可以依靠人体自身免疫力将其 消灭，那时候就达到了所谓“生物性治愈”。达到了生物性治愈，从 现论上就只要不重新感染结核菌，经过一段时间患者的结核菌素（OT ）试验，或PPD皮试也将转为阴性。而此时肺内疤痕阴影依然存在。 肺结核共分3期： 1.进展期：新发现的活动性病变，病变较前增大增多，出现空洞或 空洞增大，痰内结核菌阳性； 2.好转期：病变较前缩小，空洞闭合或缩小，痰菌转阴连续3个月； 每月至少1次
5、涂片或集菌法检查均为阴性。 3.稳定期：病变无活动，空洞闭合，痰内结核菌连续阴性在6个月 以上。若空洞仍然存在，痰内结核菌连续阴性1年以上。稳定期为 非活动性肺结核，属临床治愈。再经过2年，如病变仍无活动性， 痰内结核菌仍持续为阴性，应视为临床治愈。有空洞者需观察3年 才能做为临床治愈。 肺结核预后 预后的概念：预后是指预测疾病的可能病程和结局。它既包括判 断疾病的特定后果(如康复，某种症状、体征和并发症等其它异常的 出现或消失及死亡)。包括提供时间线索，如预测某段时间内发生某 种结局的可能性。由于预后是一种可能性，主要指病人群体而不是 个人。 如何判断肺结核的预后 肺结核是一种慢性传染病，病
6、程长且病情变化大。判断肺结核的 预后，要全面观察和分析。 1.全身症状：主要观察了解结核的一般中毒症状，如发热、盗汗 、食欲不振、全身乏力等症，经及时用药治疗，渐有改善示好转 ，反之则为恶化。 2.X线检查：X线的检查不仅可确定病变位置、范围、性质，而且可 动态观察变化，在观察病灶变化中极为重要，尤其是一些无症状的 患者更为重要，胸透与胸片结合更好。经治疗若病变吸收消散，由 渗出性(云絮状密度低、边缘模糊)变为增殖性(密度增高边缘清楚) ，病变均示好转 ；若由增殖性变为渗出浸润范围扩大，或出现溶 解播散、空洞形成，则是恶化的表现，预后差。 3.痰菌：原痰菌阳性，经治疗后，多次查痰结核杆菌阴性表
7、示好转 ，以后又排菌为恶化表现。 4. 血沉：病变好转，稳定者，血沉正常；如血沉增速者表示病变活跃 ，但临床所见，活动性肺结核血沉并不一定增快。结核病的愈合方 式：一部分通过完全吸收或钙化，一部分通过纤维组织增生可能将 干酪样物质包绕起来，形成纤维干酪灶，处于相对稳定状态。 肺结核的预后分类： 1.原发型肺结核预后 2.血型播散型肺结核预后 3.继发性肺结核预后 4.结核性胸膜炎预后 5.其它肺外结核预后 分类界定 预后是对于某种疾病发展过程和后果的预测。按照疾病发展过程中 是否接受治疗， 预后可分为自然预后和治疗预后。 预后的其他分类一般分为4种：预后良好、预后不良、预后慎重和 预后可疑。
8、预后良好：是指病情轻，患病动物个体情况良好，有充分的根据可 以治愈，不仅能恢复健康，而且还不影响生产性能和经济价值。如 支气管炎、口炎等。预后可疑：由于资料不全，或病情正在发展变 化，一时不能做出肯定的预后。如牛的额窦炎，可以得到完全治愈 而预后良好，也可能侵及脑膜而预后不良。 预后不良： 是指由于病情危重，或尚无有效的治疗方法，患病动物可能死亡或不 能彻底治愈，影响生产性能和经济价值，如马的胃肠破裂、慢性肺泡 和乳牛化脓性乳房炎等。 亦指:对病人某一疾病的预后效果估计差。如恶性肿瘤、某些遗传代 谢性疾病等均属预后不良。 原发型肺结核预后。 原发型肺结核预后大多良好，绝大多数病人病灶可逐渐自行
9、吸收或 钙化。治疗的关键在于淋巴结结核。 如早期发现，及时采用合理化疗，中毒症状迅速改善，早期淋巴结核 病灶消失；但晚期淋巴结结核则主要为干酪性病变，化疗结果收效往 往很慢，甚至收效甚微，有的须经手术治疗。少数（2%左右）病人由 于抵抗力低下，变态反应增高，病变恶化可发生全身粟粒型肺结核、 结核性脑膜炎、结核性胸膜炎、干酪性肺炎、原发性空洞等。原发型 肺结核愈合后，可能遗留有少量休眠菌，当机体免疫功能低下时，“ 复燃”成为内源性感染，发生继发性肺结核病。 血型播散型肺结核预后 慢性血型播散性肺结核病人，如果机体抵抗力较强，及时合理化 疗，新病灶可以吸收，残有病灶可逐渐硬结钙化，预后较好。若 机
10、体抵抗力差或治疗过迟或不当，病灶也可相互融合，形成空洞 ，造成支气管播散而转成浸润性肺结核，或反复恶化逐渐演变成 纤维空洞型肺结核。 继发性肺结核预后 该型病人可因其反应性、病灶的范围、性质、治疗早晚与效果等不 同，其预后有较大差别。 当病变处于炎症渗出、细胞浸润的可逆阶段，甚至干酪性坏死阶段 ，只要给予正规合理化疗可使炎症吸收消散。留下细小的干酪样病 灶经过纤维包绕，逐渐失水干燥，甚至钙化，成为残留的结节病灶 ，称为纤维硬结病灶或临床痊愈。 有效的化学治疗能使痰菌转阴，通过机体的自身修复，空洞逐渐缩 小、闭合；或者空洞的组织缺损依旧存在，但其中的结核菌已经全 部消失，称为“空洞开放愈合”或“
11、净化空洞”。初治病人如治疗 过迟，方案不合理，不规律用药，可导致化疗失败转为复治。复治 病人，改变治疗方案，经过积极合理抗结核药物治疗，仍可使痰菌 转阴、病灶吸收、空洞闭合，但也有部分病人因病情得不到控制， 反复发展恶化，可发展成干酪性肺炎或慢性纤维空洞肺结核。 干酪性肺炎经抗结核药物积极治疗，虽可能控制住干酪病变的进展，大 部分支气管播散病灶能够消失，空洞缩小，大片干酪性肺炎区域有纤维 化修复，但疗效很不理想。急性严重病人多并发心肺功能衰竭，可短时 间内死亡。转入慢性经过的病人将逐渐成为慢性纤维空洞性肺结核，其 预后不良。结核球病人，X线球形病灶阴影可保持长期不变；少数病人 由于干酪病变液化
12、排出，结核球可消失或缩小；部分病人形成干酪空洞 或造成支气管播散，或发生干酪性肺炎。 病情反复进展最终可演变成慢性纤维空洞型肺结核。慢性纤维空洞 型肺结核预后差。由于空洞长期存在，结核菌多数耐药，化疗效果 不佳，持续排菌可发生反复性支气管扩散，病变反复恶化，肺组织 破毁严重，或并发肺不张，使肺功能收到严重损害，最后导致肺动 脉高压，发生慢性肺源性心脏病。有的病人可因自发性气胸或空洞 内动脉瘤破裂大咯血或合并肺部感染发生呼吸衰竭而危及生命。 少数病人经治疗后，空洞不清或消失，纤维组织广泛增生，病情稳 定成为肺硬化，可长期保持一定限度的工作能力。 总之，继发性肺结核应掌握初治时机，争取早期发现，积
13、极正 规合理化疗，使其彻底治愈，防止转成复治或慢性难治病例。 结核性胸膜炎预后 化疗时代以前，大约25%渗出性胸膜炎病人在2年内发生进行性肺结核 ，或有的发生肺外结核。进入化疗时代后，结核性胸膜炎预后一般良 好。只要早期合理治疗，可使渗液完全吸收，不发生以上继发症。但 若发现过晚或治疗不当，仍可形成广泛胸膜肥厚粘连，影响肺功能， 或转为结核性脓胸，或发生肺结核，肺外结核病等。 其它肺外结核预后 例如： 心包结核预后 结核性脑膜炎预后 心包结核预后 结核性心包炎属重症结核病范畴，其预后取决于： 1.开始抗结核药物治疗是否及时和彻底； 2.心包渗液的多少和是否及时彻底穿刺抽液； 3.是否并用肾上腺
14、皮质激素。 据统计，虽经合理治疗，仍有近半数的病人出现心包缩窄。对 缩窄性心包炎，凡及早施行手术治疗者，大多数能够获得满意 疗效；而晚期病人手术死亡率较高，预后甚差。 结核性脑膜炎预后 结核性脑膜炎发病急慢不定，早期时，及时治疗，可无任何后遗症； 如果被延误，伤及脑实质，引起意识障碍和精神症状。累及脑血管， 引起脑软化、偏瘫、癫痫发作、失语。药物方面可根据病情选用脑细 胞代谢活化剂、脱水药物、内分泌制剂以及镇静安定剂型。 肺结核病理改变 肺结核的基本病变分为渗出性病变和增殖性病变两种。当机体抵抗力 强,或抗结核治疗后,病灶可消散,硬结,纤维化,钙化;反之,病灶可扩 散,血行播散,出现干酪坏死和
15、空洞等。 一.渗出型病变,见于对结核抵抗力低下,或感染菌量大者。表现组织 充血水肿,肺泡崐腔内有单核细胞和粒细胞聚集,构成含纤维蛋白的疏 松渗出物。病灶含有许多微小松崐弛的融合性软结节,或微小的以至 大面积的结核性肺炎。干酪坏死很常见。渗出性病崐灶的发展和演变 取决于机体的变态反应与免疫力之间的相互平衡,以及是否抗结核崐 治疗。病灶可以完全吸收,亦可发展成各种类型的肺结核病。 二.增生性病变,又称硬结节,是结核病的特征性病变:结核结节。 见于结核菌量少,机崐体抵抗力强者。病变由巨噬细胞,淋巴细胞, 浆细胞,纤维细胞组成,在少量干酪物的崐外围呈放射状排列。结 缔组织分散于各种细胞之间,使之成为结
16、实结构。干酪物中心崐常 被肉芽组织包裹,以后转化为类上皮细胞巨细胞和纤维组织互相混 杂,亦有组织破崐坏与纤维化的合并存在。在发展中病灶可形成星 形结节,或玻璃化,钙化和由胶原纤崐维所包裹,而趋稳定。 三.粟粒结核,较少见在儿童,老年人机体免疫功能低下时,大量结核 菌进入肺动脉和崐肺静脉,充血粟粒结核,可局限于肺脏,亦可遍布于 各脏器,以肺,肾,骨骼为常见的生崐长部位,脑膜中较多见。其中以结 节近蛛网膜下或室腔旁的干酪溃入脑脊液所致的结崐核性脑膜炎最为 严重,粟粒结核亦可有软结节和硬结节,或渗出性与增生性两种病理崐 结构的区别,以混合型较为多见。 四,干酪液化与空洞形成,是病变恶化的表现。在不利
17、于宿主的条件 下,干酪物外围巨崐噬细胞内的潜伏菌和干酪物中心的顽固菌先后 活跃起来,分泌,释放大量的破坏性酶崐质,使干酪迅速向液化转变, 液化物侵蚀入支气管腔后,空洞形成。 五,包裹干酪钙化结节,为X线普查中最易发现的病型,是宿主具有免 疫力的表现。病崐灶干酪中心可由成纤维组织包裹,可钙化,偶尔骨 化 。 临床表现 一.症状 (一)全身症状 肺结核的全身症状主要是结核中毒症状,无特异性。发热为肺结核 最崐常见的全身症状,多数为长期低热,于午后或傍晚开始,次日凌晨 渐降至正常;少数人崐体温可不规则,或出现高热,畏寒。其他表现有 食欲下降,消瘦,疲乏,倦怠,女性月经崐失调或闭经及轻度的植物神经 功
18、能失调症状,如:心悸,易怒,面部潮红等。 (二)呼吸系统症状 1.咳嗽,咳痰,肺结核出现咳嗽多为长期慢性咳嗽,轻重与病变范围, 程度及有无继发崐感染有关。浸润性病灶咳嗽较轻微,可表现为干性 咳嗽或有少量粘液样痰,有空洞形崐成或伴发感染时痰量增多,可呈粘 液脓痰。 2.咳血,约1/3-1/2的病人有咳血。患者常因咳血而就医,咳血可发 生在不同的病期崐,咳血量一般不多,痰中含血丝或血块,是因结核病 灶的炎证使毛细血管的通透性增崐高所至。病变如损伤小血管咳血量 较多,当肺结核空洞腔内动脉瘤破裂时,则可引起崐大咳血,甚至因大 咳血而窒息死亡。 (三)呼吸困难 一般患者无明显的呼吸困难,少数因病变广泛或
19、合并胸膜增厚,肺 气崐肿时,或慢性重症结核患者,造成呼吸功能障碍,可出现渐进性呼 吸困难,紫绀。突然崐发作的严重呼吸困难要考虑自发性气胸的可能 。 (四)胸 痛 当肺内结核病变炎证波及壁层胸膜时可致相应部位的疼痛。常为 固定性局崐限的一侧的,沿肋间隙的疼痛,随呼吸和咳嗽加重,患侧卧 位可减轻,若波及膈胸膜,崐则疼痛可放射至肩部和上腹部。 二,体征 与病变性质,程度,部位,范围有关,早期病变小或部位深可无阳性体征 ,若范围较大崐,则望诊患侧呼吸运动减弱,叩诊患部浊音,听诊呼吸音 减弱或肺泡呼吸音变为支气崐管肺泡呼吸音或有细湿罗音;巨大空洞 则可出现空瓮音;慢性纤维空洞型肺结核或胸崐膜增厚粘连时。
20、则可 出现患侧胸廓塌陷,肋间隙变窄,气管纵膈移位,叩诊音浊,听诊崐呼吸 音降低,而健侧可表现有肺气肿体征。 机体抗结核分支杆菌的免疫反应。 肺结核病预防 1、病人居室开窗受阳光照射，保持室内空气流通。 2、病人的衣物、被褥要经常洗晒。 3、病人的餐具可煮沸消毒。 4、病人不要随地吐痰，要将痰吐在纸上烧掉。 5、有传染性的病人在隔离期不要到公共场所去活动，也不要近距离 对别人咳嗽、高声谈笑，咳嗽、打喷嚏时要用手帕或手巾掩口鼻， 以免传染给他人。 6、当家中出现传染性强的排菌肺结核病人时，要弄清楚家庭其他成 员是否也感染上结核菌。家庭中其他成员应及时到结核病防治机构检 查，以便早发现，早治疗。尤其
21、是老人、儿童机体抵抗力较低，容易 感染上结核病。 7、平衡饮食，加强体育锻炼，增强体质。 8、新生儿及时接种卡介苗。 9、对15岁以下儿童接触者，作结素试验，反应强阳性者20mm以上， 考虑预防性服用异烟肼3-6个月。 10、戒烟。 学校的结核病预防 预防结核病传播最主要的措施是及时发现和治好传染性的肺结核病 人。 如果发现有连续咳嗽、咳痰超过三个星期的人，应立即动员他 去结核病防治专业机构检查，并按医生要求正规治疗；对与肺结核 病人的密切接触人员进行相关检查；对已经感染结核菌的人群，在 医生的指导下服用药物预防结核病的发生；做好人口密集场所的通 风和环境卫生，锻炼身体增强体质，养成良好的卫生
22、习惯；为新生 儿及时接种卡介苗（BCG），卡介苗主要对儿童期的结核性脑膜炎 、粟粒型肺结核有较好的预防作用。 学校结核病的预防工作要做到以下几点： 1、学校领导要认识到学校结核病防治工作的重要性，根据学校的 特点，把各项防治措施落到实处，切实保障广大师生的健康。 2、建立学生健康体检制度，及时发现结核病等传染病患者。认真 做好新生入校体检和每年的教职员工健康检查工作，并将结核病检查 列入大、中、小学及幼儿园学生以及教职员工健康检查的主要内容。 3、要做好在校师生的结核病治疗和管理工作。 4、教育、卫生行政部门应密切配合，加强对学校校医或分管卫生保 健工作负责人的结核病防治知识培训；使其了解肺结核病的症状， 及时发现并向结核病防治机构报告可疑病人，督促可疑肺结核病人 到当地结核病防治机构接受检查，做到早发现，早治疗，严防结核 病在人群中的感染和暴发流行。 5、要积极开展爱国卫生运动，努力改善学生的学习和生活环境，加 强校园环境的清扫与消毒工作，对教室和集体宿舍要经常通风换气 ，保持空气新鲜，减少结核病的感染和传播机会。学校要通过健康 教育课、讲座等多种形式的宣传教育活动，对学校师生进行结核病 等传染病防治知识教育，增强自我保护意识和能力。 谢谢大家。